初期研修医向け救急対応講義「めまい２（末梢前庭神経障害）」

1. 救急対応 2020-12
「めまい２」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山 学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 1

2. 救急隊から受け入れ要請
60歳女性
10時30分 仕事中にめまいを自覚。休んでいたが改善しないために救急搬送
11時30分救急隊現着
JCS10、閉眼したまま質問には適切に答える。四肢麻痺無し、BP 154/77
HR110 洞性頻脈
SpO2 99%(air)、呼吸数24回
BT 36.1℃
既往：高血圧

3. 鑑別診断
可能性の高いもの
1. BPPV
2. メニエール
3. 前庭神経炎
4. 心因性めまい
見逃すと命にかかわる危険な病態
1. 脳血管疾患
2. 心疾患

4. まずは
Pre-syncopeかどうか？
問診からpresyncopeが疑われたら
↓
失神（syncope）の鑑別

5. 原因と病態生理
共通する病態生理は「脳全体の一過性低灌流」
1．起立性低血圧による失神
①原発性自律神経障害 ②続発性自律神経障害 ③薬剤性
④循環血液量減少
2．反射性（神経調節性）失神
①血管迷走神経性失神 ②状況失神
③頸動脈洞症候群 ④非定型（明瞭な誘因がない/発症が非定型）
3．心原性（心血管性）失神
①不整脈（一次的要因として）
（1）徐脈性（2）頻脈性（3）薬剤誘発性の徐脈，頻脈
②器質的疾患
（1）心疾患：弁膜症，急性心筋梗塞/虚血，肥大型心筋症，心臓腫瘤（心房粘液腫，腫瘍等），心膜疾患（タンポナーデ），先
天的冠動脈異常，人工弁機能不全
（2）その他：肺塞栓症，急性大動脈解離，肺高血圧

6. 病院到着
まず何をしますか？
ABCDEアプローチ
A：気道開通
B：呼吸数20回、SpO2 98%
胸部聴診 肺雑音無し、左右差なし
C：血圧150/70 、心拍数80
顔面蒼白なし、冷汗なし、
輸液、採血（血算、生化学、血糖、凝固）
D：目をつぶっているが呼びかけで開眼する。名前、生年月日、月日、場所入れる。手を握って開
いての指示に従う。JCS? GCS?
頭位変換で、めまいと眼振が誘発される
四肢麻痺無し
E：体温 36.0℃

7. SAMPLE
主訴 体動でめまいと嘔気・嘔吐が誘発される
アレルギー なし
内服 お薬手帳参照
既往歴 高血圧のみ
以前にも同様のめまいで救急搬送歴あり
（妊娠）
最終食事
状況 仕事中に段々気持ちが悪くなり、むかむかしたため休んでいた。改善しない為救急要請。
工場部品の組み立て。机に座って下を向いて仕事をしている。時々顔を上げる

8. 鑑別診断
ABCDEアプローチ＋SAMPLEで
心疾患、呼吸器疾患、代謝性疾患、薬剤性を考えつつ、
Presyncopeでなければ
頻度の高い末梢性（特にBPPV）か中枢性かを考える。
1. 末梢性（特にBPPV）に矛盾しないか？
2. 中枢性を疑う所見はないか？
NIHSS、Romberg試験、継ぎ足歩行、

9. 良性発作性頭位性めまい
benign paroxysmal positional vertigo

10. BPPVの診断
 BPPVに合致する病歴がありDix-Hallpike試験で、回旋性のめまいと加速性の眼振が見られ、
反対側で陰性
→後半規管型 BPPV
 BPPVに合致する病歴があり、Dix-HallPikeで眼振がない、または水平性眼振が見られた場合
→head-roll試験→方向交代性水平性眼振
→水平規管型 BPPV
 BPPVと診断できない場合→他の耳性めまい、脳疾患
→頭部CT

11. BPPVの特徴
 起床・ 就寝時，棚の上の物を取る上向き，または洗髪の ような下向き頭位，寝返りなどで誘発
されることが多い
 めまい発現まで若干の潜時があり，次第に 増強した後に減弱，消失する。めまいの持続時間
は概ね数秒～数１０秒である
 引き続き同じ頭位を繰り返すと，めまいは 軽減または起きなくなることが多い。
 めまいには難聴や耳鳴などの聴覚症状を随 伴しない。また，嘔気・嘔吐をきたすことがある が，
めまい以外の神経症状を随伴することはな い。

12. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 12
Equilibrium Res Vol. ６８(4) ２１８～２２５，２００９
良性発作性頭位めまい症診療ガイドライン（医師用） 日本めまい平衡医学会診断基準化委員会編
American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery Foundation Clinical Practice
Guideline benign paroxysmal positional vertigo
分類
1. Posterior canal BPPV 85%~95%
2. Lateral (horizontal) canal BPPV 5%~15%
その他
anterior canal BPPV
multicanal BPPV
bilateral multicanal BPPV
Practice Guideline Otolaryngol Head Neck Surg. 2017
Mar;156(3_suppl):S1-S47. doi: 10.1177/0194599816689667.
Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(Update)
BPPVの病理と分類

13. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 13
posterior canal BPPV
A 検査者は患者の右側に立ち、患者の頭部を右に45°
回転させて、右後半円管を身体の矢状面と一致させる。
B 検者は目を開いている患者を座位から右耳下臥位に
移動させ、顎をわずかに上に向けるように患者の首を
20°伸ばします。
眼振がある場合は眼振の潜伏時間、持続時間、方向を、
めまいがある場合はめまいの潜伏時間と持続時間をメ
モしておく。挿入図の矢印は、典型的なBPPV患者にお
ける眼振の方向を示している。
後方三半規管BPPVの診断
(1)重力に対する頭部の位置変化によるめまい
(2)Dix-Hallpike法により特徴的な眼振が認めらる

14. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 14
Epley maneuver
右側が患側 1. 患者の頭を抱えて患側に向かって45°横向きにする
2. 急速に仰臥位で２０°頭を垂れるように横にして20～30秒
間維持
3. 次に、頭部を反対方向に90°回転させます。約20秒間保
持します。頭部をさらに地面にたいして90°回転させます
（通常はから患者の体も移動） 20～30秒間保持
4. 座位に戻す
後方半規管BPPVの患者に姿勢制限を日常的に適用しては
ならない
Practice Guideline Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-
S47. doi: 10.1177/0194599816689667.
Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update)

15. Geotropic (canalolithiasis) 耳石は半規管長腕にある
Supine roll test
重力方向の眼振 眼振が強いほうが患側
仰臥位から30°前屈姿勢に起き上がると患側向きの眼振
座位から仰臥位になると健側向きの眼振
Apogeotropic （Cupulolithiasis） 耳石は膨大部の近くにある
Supine roll test
反重力方向の眼振上向き 眼振が弱いほうが患側
仰臥位から30°前屈姿勢に空きあがると健側向きの眼振
座位から仰臥位になると患側向きの眼振
Practice Guideline Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. doi:
10.1177/0194599816689667.
Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update)
Horizontal canal BPPV
Supine roll test

16. Gufoni法
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 16
Geotropic 健側に倒れる➡眼振の向きに顔を動かす
Apogeotropic 患側に倒れる➡眼振の向きに顔を動かす
（眼振の弱いほうに倒れる・眼振が弱いほうが患側）
（眼振の弱いほうに倒れる・眼振が弱いほうが健側）

17. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 17
右側が患側（眼振の弱いほうに倒れる）
30秒
1-2分
30秒
1-2分
Practice Guideline Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. doi: 10.1177/0194599816689667.
Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update)
Apogeotrpicには2種類のＧｕｆｏｎｉ法がある
右側が患側（眼振の弱いほうに倒れる）

18. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 18
Lempert roll maneuver （barbeque roll maneuver）
右側が患側
眼振が消失したら次の動きにうつる
健側90°横向き
うつ伏せ
患側90°横向き
座位
Practice Guideline Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. doi: 10.1177/0194599816689667.
Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update)

19. © 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 19
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcp1309481?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed

20. BPPVに対する薬物療法
 Medications — Medications are not useful for the brief episodes of
vertigo associated with BPPV, except when the frequency of spells is
very high [52]. However, vestibular suppressants can be used as
premedication with liberatory maneuvers, and may help patients who
would not otherwise tolerate these maneuvers because of discomfort
and nausea. In a randomized trial, patients given betahistine (24 mg
twice daily for one week) along with the Epley maneuver had reduced
dizziness symptoms compared with those treated with the maneuver
alone
Up to date

21. メニエール病
 めまいは一般に特別の誘因なく発生し、嘔気・嘔吐を伴うことが多く、
持続時間は10分程度から数時間程度である.
 めまい発作時には水平回旋混合性眼振が観察されることが多い。
 中枢神経症状を伴うことはない。
 聴覚症状は難聴、耳鳴、耳閉感
 突発性難聴との鑑別が必要

22. 前庭神経炎
 めまいを主訴とする．大きいめまい発作は通常一度である。めまい
の持続時間が長い、日単位。
 水平回旋混合性眼振がみられる。
 先行感染を認めることがある。
 めまいと直接関連をもつ蝸牛症状，および中枢神経症状を全く認め
ない。

23. まとめ
1. Pre-syncopeかどうか→失神の鑑別
2. BPPVに矛盾せず→エプリー法、グフォーニ法 帰宅、翌日専門医
3. 蝸牛症状あり→メニエール、突発性難聴→専門医
4. 中枢神経症状あり→頭部CT→所見あり→専門医
→所見無し→MRI
→専門医
（NIHSS、片足立ち、継ぎ足歩行、Romberg試験）