研修医向け講義　めまいー１

1. 救急対応 2020-11
「めまい１」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山 学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 1

2. 救急隊から受け入れ要請
70歳女性
6時30分 起床 朝食の準備などをしていた
朝7時45分頃 トイレに行った後からめまいを生じ立てなくなったため救急要請した
8時00分救急隊現着
JCS1、質問には適切に答える。四肢麻痺無し、
BP 104/77 HR110 洞性頻脈 冷汗あり
SpO2 99%(air)、呼吸数26回
BT 36.1℃
既往：高血圧

3. 病院到着
まず何をしますか？
ABCDEアプローチ
A：気道開通
B：呼吸数26回 SpO299% 胸部聴診 肺雑音無し、左右差なし
C：血圧110/70 心拍数104 顔面蒼白で発汗多量
輸液、採血（血算、生化学、血糖、凝固）
十二誘導心電図、異常があれば心筋逸脱酵素やBNP追加
D：目をつぶっているが呼びかけで開眼する。その後ずっと開眼したまま質問に答える。名前、生年月日、
月日、場所入れる。手を握って開いての指示に従う。JCS? GCS?
四肢麻痺なし、眼振なし
E：体温 36.0℃

4. FAMPLES
家族歴 特記事項なし
アレルギー なし
内服 お薬手帳参照 Ca拮抗薬 NSAID
既往歴 高血圧、腰痛症
（妊娠） なし
最終食事 昨日19時 夕食
状況 主訴 めまい。 ふらふらする感じ、血の気が引く感じ
朝食の準備をしていたら、むかむかして、便意をもよおしトイレに行って
排便した。トイレから出た瞬間からめまいがして、廊下に座り込んだ。以
後、立ち上がれなくなった。便は見ていない
酒 機会飲酒、タバコ なし、職業 専業主婦

5. 患者さんの訴え
回転性めまい＝前庭神経系めまい
ではない
回転性めまい or 非回転性めまい
の判断は鑑別診断に役立たない

6. めまいの原因

7. まずは
Pre-syncopeかどうか？
病歴聴取が最も重要
問診からpresyncopeが疑われたら
↓
失神（syncope）の鑑別

8. 原因と病態生理
共通する病態生理は「脳全体の一過性低灌流」
1．起立性低血圧による失神
①原発性自律神経障害 ②続発性自律神経障害 ③薬剤性
④循環血液量減少
2．反射性（神経調節性）失神
①血管迷走神経性失神 ②状況失神
③頸動脈洞症候群 ④非定型（明瞭な誘因がない/発症が非定型）
3．心原性（心血管性）失神
①不整脈（一次的要因として）
（1）徐脈性（2）頻脈性（3）薬剤誘発性の徐脈，頻脈
②器質的疾患
（1）心疾患：弁膜症，急性心筋梗塞/虚血，肥大型心筋症，心臓腫瘤（心房粘液腫，腫瘍等），心膜疾患（タンポナーデ），先
天的冠動脈異常，人工弁機能不全
（2）その他：肺塞栓症，急性大動脈解離，肺高血圧

9. 救急隊から受け入れ要請
70歳女性
6時30分 起床 朝食の準備などをしていた
朝7時45分頃 めまいを発症、嘔気、嘔吐もあり改善しないため救急要請
8時30分救急隊現着
JCS10、閉眼したまま質問には適切に答える。四肢麻痺無し、BP 154/77
HR110 洞性頻脈
SpO2 99%(air)、呼吸数24回
BT 36.1℃
既往：高血圧

10. 病院到着
まず何をしますか？
ABCDEアプローチ
A：気道開通
B：呼吸数20回、SpO2 98% 胸部聴診 肺雑音無し、左右差なし
C：血圧150/70 、心拍数80 顔面蒼白なし、冷汗なし、
輸液、採血（血算、生化学、血糖、凝固）
D：目をつぶっているが呼びかけで開眼する。名前、生年月日、月日、場所入れる。手を握って開
いての指示に従う。JCS? GCS?
四肢麻痺無し 頭位変換で、めまいと眼振が誘発される
E：体温 36.0℃

11. FAMPLES
家族歴 特記事項なし
アレルギー なし
内服 お薬手帳参照 Ca拮抗薬
既往歴 高血圧
（妊娠） なし
最終食事 昨日19時 夕食
状況 主訴 めまい。 めまい、嘔気、嘔吐
朝起床時より、何となく調子が悪かった。朝食の準備をしている最中から
症状が強くなり、気持ち悪くて嘔吐した。苦しくて目をあけていられない
酒 機会飲酒、タバコ なし、職業 専業主婦

12. 鑑別診断
ABCDEアプローチ＋SAMPLEで
心疾患、呼吸器疾患、代謝性疾患、薬剤性を考えつつ、
Presyncopeでなければ
頻度の高い末梢性（特にBPPV）か中枢性かを考える
1. 末梢性（特にBPPV）に矛盾しないか？
2. 中枢性を疑う所見はないか？
NIHSS、Romberg試験、継ぎ足歩行、

13. めまいの診断
1. 前失神
2. 中枢性めまい
3. BPPV
4. BPPV以外の末梢前庭障害
5. 原因不明（心因性含む）

14. 中枢性めまいの特徴
めまい以外の神経症状が必ず存在する
脳幹の障害によるめまい
 麻痺、しびれなどの感覚障害、構音障害
小脳上部の障害によるめまい
 小脳失調 四肢測定障害
小脳下部の障害によるめまい
 体幹失調 歩行障害、起立障害

15. Wallenberg症候群（延髄外側症候群）
主に椎骨動脈ないし椎骨動脈の枝である後下小脳動脈の閉塞によると考えられている。
障害側に
 嘔吐、悪心、幻暈（めまい）、眼振
 球麻痺（嚥下障害、構音障害、嗄声）
 カーテン徴候
 上下肢の小脳症状
 ホルネル症候群
 顔面の温痛覚障害
障害側と対側に
 頸部以下、体幹・上下肢の温痛覚障害
 四肢麻痺なし

16. Head impulse test
 患側（左図では右）を素早く向いたと
きに注視できずない
→右側前庭神経障害
 前庭機能障害と非前庭性めまいの
区別、感度（34〜39％）、特異性（82
〜100％）（up to date）
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 16

17. Head impulse test
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 17
A Mahringer, Caloric test and video-head-impulse: a study
of vertigo/dizziness patients in a community hospital
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014
急性前庭症候群
HIT陽性 (n = 8/8, 100%)
脳卒中
HIT陰性 (n = 31/34, 91%)
HIT陽性 (n = 3 9%)
1例 前庭小脳、
1例 橋小脳、
1例 橋小脳迷路脳卒中
David E Newman-Toker Normal head impulse test
differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis
Neurology. 2008

18. 山田晋一郎（名古屋第二赤十字病院）ら、急性のめまいで発症する脳梗塞の初診時診断精度
向上の試み－「めまいテンプレート」の有用性－
脳梗塞の検出頻度の高い項目
1. 単脚立位（52.5％）
2. 他覚的な温痛覚障害（35.0％）
3. 指鼻指試験 / 膝踵脛試験（35.0％）
1項目も異常がない症例
315例のうち
3例が希望により入院
帰宅者にはのちに脳梗塞と
診断されたものなし

19. 神経学的検査
 眼の診察、眼振
 NIHSS
 バレー徴候
 Wallenberg症候群の症状 球麻痺（嚥下障害、構音障害、嗄声） カーテン徴候 ホルネル症候
群、顔面の温痛覚障害、障害側と対側の頸部以下、体幹・上下肢の温痛覚障害
 継ぎ足歩行（tandem gait test） 小脳失調では両足の幅を開いて歩く
 片足立ち 片足立ちできない
 Romberg試験
閉眼するとやがて体が主に横方向に，時に前後方向にゆっくりと動揺してくる．一般に，末梢性障
害では眼振の緩徐相（病変側）に向かう傾向があり，中枢性障害では方向に特異性 はない。小脳
病変では開眼していても体が動揺する

20. まとめ
1. Pre-syncopeかどうか→失神の鑑別
2. 中枢神経症状あり（NIHSS）→脳卒中プロトコル 頭部CT
3. BPPVに矛盾せず→エプリー法、帰宅
4. 蝸牛症状あり→メニエール、突発性難聴→専門医
5. 起立・歩行障害 →頭部CT→所見あり→専門医
→所見無し→MRI→専門医
（片足立ち、継ぎ足歩行、Romberg試験）