初期研修医向け救急対応講習2020-1　

救急対応 2020-1
「基本的考え方」
秋田大学大学院医学系研究科救急集中治療医学講座
奥山学
© 2020 M.Okuyama Akita University Graduate School of Medicine 1

救急外来
 本当に具合の悪い人がやってくる
 ちょっと具合の悪い人がやってくる
 具合の悪い原因がわかっていないことが多い
 診断と治療の両方を考える必要がある
 心肺停止患者を看取ることもある
 他職種とのかかわりがある

救急外来の心得１
 患者との関係
 指導医との関係
 他職種との関係
 地域での役割を理解する

救急外来の心得２
 最終診断は不要
 専門医に相談すべきか否かを判断すればよい
相談の基準を明確にする
 重症患者だけは見逃さない
 救急対応も定型化、標準化
 すべての患者に同じように対応し、見逃しをなくす
 振り返り
 記録

例救急隊から受け入れ要請
 80歳代男性
 自宅でぐったりして動けない
 JCS1
 呼吸数24回 SpO2 95%(room air)
 BP 110/74 HR120
 BT 38.3℃
 冷汗、顔色不良
 既往歴脳梗塞高血圧糖尿病

可能性の高い病態
1. 肺炎
2. 尿路感染
3. 腹腔内感染
見逃すと命にかかわる危険な病態
1. 心筋梗塞
2. 大動脈解離
3. 肺梗塞
4. 脳卒中
鑑別診断

救急車到着前の準備
 酸素
 心電図モニター、血圧、SpO2モニター
 輸液
 採血
 US
 X線写真
 十二誘導心電図

救急車病院到着
まず何をしますか？
ABCDアプローチ
輸液、採血、心電図、X線写真
SAMPLE（FAMPLES）病歴聴取
詳細な身体所見
追加検査

ABCD Survey と蘇生処置
Ａ気道は開通しているか？
→気道確保
Ｂ呼吸数、SpO2、頸部から胸部の視診、聴診、触診
→酸素投与
Ｃ橈骨動脈の触知、脈拍、皮膚所見、血圧測定
→輸液、同時に採血
Ｄ意識レベルの確認 JCS GCS 不穏、不安の有無
→ＡＢＣの安定化
Ｅ衣服をとって全身の観察、体温測定

ABCDE survey for Trauma
Airway
Breathing
Circulation
Disability Make a rapid neurological assessment.
Exposure Undress the patient and look for injury.

救急外来の診療手順
見逃しをなくすために
どんな患者にも同じ診療手順
ABCDEアプローチ＆SAMPLE（FAMPLES）聴取
鑑別診断は2系統（最低３つずつ上げよう）
見逃してはいけない
危険な病態
可能性の高い病態

Vital signs とは
1. 血圧
2. 脈拍
3. 呼吸数
4. 体温
5. SpO2
1. C
2. C
3. B
4. E
5. B
6. D
7. C?
6. 意識レベル
7. 尿量

一般外来
 ほとんどが定期通院
 すでに診断がついている
 バイタルサインの異常をきたし
ている人は少ない
救急外来
 症状を持った人が受診
 多くが急性発症
 ほとんどは診断はついていない
 バイタルサインに異常がある
 バイタルサインの異常が多い、
大きいと重症、緊急性が高い
バイタルサインの異常

症例１
 80歳代男性
 肺疾患の既往無し
 肺炎で入院中
 SpO2 99%(酸素マスクO2 6L)
 BP 110/74 HR120
 BT 38.3℃
 JCS1
 尿量50mL/2時間
どういう印象を持ちますか？
1. 呼吸数16回/分だったら？

症例２
 80歳代男性
 慢性肺気腫で在宅酸素療法施行して
いる
 肺炎で入院
 SpO2 99%(酸素マスクO2 ３L)
 BP 110/74 HR120
 BT 38.3℃
 眠っている
 尿量50mL/2時間
どういう印象を持ちますか？
呼吸数は必ず評価！

AMPLE（SAMPLE）
S sign, symptom 症状
A allergy アレルギーの有無
M medication 内服薬（お薬手帳を確認）
P past medical history 既往歴
pregnancy 女性の場合妊娠
L last oral intake 最後にいつ何を飲食(内服)したか
E event 出来事何が起きたのか

FAMPLES
F family history 家族歴
A allergy アレルギーの有無
M medication 内服薬（お薬手帳を確認）
P past medical history 既往歴
pregnancy 女性の場合妊娠
L last oral intake 最後にいつ何を飲食（内服）したか
E event 出来事何が起きたのか
S smoke sake syoku タバコ、酒、職業（生活歴）

痛みの問診
Onset of the symptom 発症様式
Palliating and provoking factors 増悪・寛解因子
Quality of the symptom 症状の性質
Related factors/symptoms 関連因子・関連症状
Region and radiation 部位・放散
Severity of the symptom 強さ
Temporality of the symptom 時間経過

痛みの問診
Onset 発症様式
Progression＆Position 痛みの経過と場所
Quality 性質
Radiation 放散痛
Severity 痛みの程度
Tolerance 寛解因子
Unable to tolerate 増悪因子
Various symptoms 随伴症状

鑑別診断
 When you hear hoofbeats, think of horses not zebras
 When you hear hoofbeats look for horses not zebras.
 If you hear hoof beats in the distance don’t expect a zebra.
 When you hear hooves think of horses before zebras.
「ひづめの音が聞こえたら、シマウマではなく馬を捜せ」
まずは頻度の高い疾患から考えろ

救急研修のやり方
1. インプット
2. 実践
3. 内省
4. アウトプット
理解する
説明できる
説明する
記憶に
残る
これを繰り返すことで知識と経験が蓄積していく

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