Clinical cases of type 2 diabetics
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In this conference we want to hand the internist or endocrinologist to establish personalized therapies and appropriate to each particular patient diabetic
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- 1. DISCUSION DE CASOS CLINICOS DBM TIPO II Dr. Luis More Saldaña Hospital Santa Rosa /Clínica San Felipe Endocrinólogo
- 2. Conflicto de Interés Advisory: Eli Lilly Speaker: MSD,Eli Lily,Novartis. Investigador Principal : Novartis , Covance. Takeda , Sanofi Aventis PPD, Roche , Johson&Johnson Astrazeneca, GSK.
- 3. María Pérez, primera consulta… • Paciente de 60 años de edad, sexo femenino • Diagnóstico de diabetes hace ≤ 3 años • IMC = 28.4 Kg/m2 / Talla = 1.66 m / Peso = 78.1 Kg • No fumadora • Acude a Ud con el siguiente laboratorio: – A1c = 7.8 % – Glucemia de ayunas = 136 mg/dL – LDL-Col = 132 mg/dL / HDL-Col = 38 mg/dL Trigliceridemia = 212 mg/dL – Uricemia = 4.5 mg/dL / Creatinina = 1.1 mg/dL; Microalbuminuria 180 mg/g Cr – Dep Cr (calculada x MDRD Eq) ~ 51 ml/min • Presión arterial: 135 /90 mmHg * MDRD Eq = Modifictaon of Diet in Renal Disease Equation
- 4. María Pérez, primera consulta… • Sin antecedentes clínicamente manifiestos de enfermedad coronaria. ECG de reposo normal • Tratamiento = Metformina 850 mg BID hace 6 meses. Simvastatina 20 mg o.d. / Enalapril 10 mg o.d. • Dieta = “su médico generalista le dio una hoja de alimentos permitidos y un recetario de cocina para diabéticos”... • Otros datos relevantes = “Hace seis semanas tuvo mucha fiebre, con orina sanguinolenta. Le diagnosticaron una infección urinaria severa… • Se asustó mucho… por eso consulta con Ud.…”
- 5. Pregunta 1 Cuál sería el Objetivo de Control Glucémico ? 1. A1C < 8 % 2. A1C < 7 % 3. A1C < 6.5 % 4. A1C Lo más cercano a 6 % sin Hipoglucemia significativa
- 6. Meta de A1c = 6 ó 7 % ?? Meta de A1c ADA ≤7% AACE ≤ 6.5 % EASD ≤ 6.5 % ALAD ≤7%
- 7. Published OnLine Dec 17th, 2008 http://circ.ahajournals.com
- 10. Efecto “Lastre” de la Hiperglucemia Crónica… Mayor Carga Aterosclerótica Riesgo de “Efecto Complicaciones Lastre” DelPrato S.: Diabetologia. 2009;52: 1219-26.
- 11. Meta-Análisis de la Univ de Cambridge Tx Intensivo de la DM2 33.040 ptes – 163.000 personas / Año – Seguimiento + 5 años (UKPDS – PROACTIVE - ACCORD – ADVANCE – VADT) 1497 IMs – 2318 Eventos Coronarios – 2892 Muertes A1C 7.8 6.9 % – Peso +2.5 Kgs – RR Hipoglucemia Severa: x 2 Evento Final O.R. (95% CI) IM - No Fatal 0.83 (0.75–0.93) p<0.012 Eventos Coronarios 0.85 (0.77–0.93) P< 0.007 ACV 0.93 (0.81–1.06) Mortalidad (Todas causas) 1.02 (0.87–1.19) Ray KK et al. Cambridge University / Lancet (May 21st) 2009; 373: 1765
- 12. RRR = - 9 % p = 0.72 Turnbull FM / / Diabetologia 2009; 55: 2288
- 13. RRR = - 16 % p < 0.05 RRR = - 16 % p = 0.04 Turnbull FM / / Diabetologia 2009; 55: 2288
- 14. Metas de Control Glucémico (A1C) Prevención A1C Recomendación Microvascular y Neuropatía En general1 <7% A Macrovascular En general2 <7% B Subgrupo Control Estricto3,4: poca duración de DM, baja A1C al 6 - 6.5 % B comienzo, No ECV Subgrupo Control Laxo4: Niños o Edad avanzada, Expectativa de vida corta, >7% C Ha de hipoglucemias severas, Enf. Microvascular Avanzada, DM de larga duración, Carga Aterosclerótica 1 = DCCT, Stockholm Diabetes Study, UKPDS, Kumamoto Diabetes Care 2009; 32: S 13 Diabetes Care 2009; 32: S 13 Diabetes Care 2009; 32: S 13 2 = DCCT /EDIC, UKPDS Follow-up 3 = Subgrupos de DCCT y UKPDS, ADVANCE 4 = ACCORD, ADVANCE, VADT
- 15. Pregunta 1 Cuál sería el Objetivo de Control Glucémico ? 1. A1C < 8 % 2. A1C < 7 % 3. A1C < 6.5 % 4. A1C Lo más cercano a 6 % sin Hipoglucemia significativa
- 16. Pregunta 2 ¿ Modificaría Ud en algo el tratamiento antidiabético ? ¿ Por qué ? 1. Sí 2. No
- 17. María Pérez, primera consulta… • Paciente de 60 años de edad, sexo femenino • Diagnóstico de diabetes hace ≤ 3 años • IMC = 28.4 Kg/m2 / Talla = 1.66 m / Peso = 78.1 Kg • No fumadora • Acude a Ud con el siguiente laboratorio: – A1c = 7.8 % – Glucemia de ayunas = 136 mg/dL – LDL-Col = 132 mg/dL / HDL-Col = 38 mg/dL Trigliceridemia = 212 mg/dL – Uricemia = 4.5 mg/dL / Creatinina = 1.1 mg/dL; Microalbuminuria 180 mg/g Cr – Dep Cr (calculada x MDRD Eq) ~ 51 ml/min • Presión arterial: 135 /90 mmHg * MDRD Eq = Modifictaon of Diet in Renal Disease Equation
- 18. Pregunta 3 En qué hubiera consistido el cambio?
- 19. Pregunta 3 Cuál sería el Siguiente paso para Optimizar el Control Glucémico? (Recuerden… 60 años - A1C 7.8 % - IMC 28.4- 3 años del Dx) 1. Añadir una Sulfonilureas 2. Añadir una TZD 3. Añadir un Inhibidor de DPP-4 4. Iniciar un análogo de GLP-1 (Exenatide) 5. Añadir una Glinida (Nateglinida o Repaglinida) 6. Las opciones 1 ó 2 son las mejores 6. Las opciones dirigidas a la Glucemia pp (3 - 4 - 5) son las mejores
- 21. Reducción de A1c Según Intervención Intervención ↓ Esperada en la HbA1c (%) CTEV 1 - 2% Metformina 1 - 2% Sulfonilureas 1 - 2% Insulina 1.5 - 3.5% Glinidas 1 - 1.5% Tiazolidinedionas 0.5 - 1.4% i α-Glucosidasa 0.5 - 0.8% Agonistas GLP-1 0.5 - 1.0% Pramlitide 0.5 - 1.0% Inhibidores DPP-IV 0.5 - 0.8% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193
- 22. Contribución relativa de la glucemia basal y la p.p. al control glucémico en 24-hrs Glucemia post-prandial 300 Hiperglucemia basal o de ayuno Normal g/dl) Glucemia (m 200 100 0 0600 1200 1800 2400 0600 Hora del día Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–86
- 23. en Relación a Control (HbA1C) Desayuno Ayunas (Post-Abs) Postprandial 270 250 ≥ 9 230 210 8-8.9 11.5 190 7- 7.9 7-7.9 170 10.0 150 6.5-6.9 130 8.4 4.4 110 Periodo < 6.5 matutino 0.7 90 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Diabetes L Monnier. et al . Diabetes Care. 2007;30:263-269 Duració n (añ os)
- 25. i-DPP-IV Parámetro SU Glinidas Met TZD a-GLP1 Secreción de Insulina Resistencia a la Insulina Gluconeogénesis hepática Riesgo de hipoglicemia Riesgo de Edema e ICC Cambios en el peso Efectos gastrointestinales Uso en Insuf. Renal
- 26. Pregunta 3 Cuál sería el Siguiente paso para Optimizar el Control Glucémico? (Recuerden… 60 años - A1C 7.8 % - IMC 28.4- 3 años del Dx) 1. Añadir una Sulfonilureas 2. Añadir una TZD 3. Añadir un Inhibidor de DPP-4 4. Iniciar un análogo de GLP-1 (Exenatide) 5. Añadir una Glinida (Nateglinida o Repaglinida) 6. Las opciones 1 ó 2 son las mejores 6. Las opciones dirigidas a la Glucemia pp (3 - 4 - 5) son las mejores
- 27. Pregunta 4 Y la Dep de Creatinina de 51 ml/min ? Qué drogas? Cuál dosis ?
- 28. Uso de hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo? Insuficiencia Renal Crónica (IRC) 1.- Creatinina plasmática > igual 1.5 mg/dl en hombres. 2.- Creatinina plasmática >igual 1.4 mg/dl en mujeres 3.- Aclaración de Creatinina < 60 ml/min AACE October 2009.www.aace.com/pub ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2010.Diabetes Care,volume 33,Supplement 1,January 2010. ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2011.Diabetes Care volume 34 Supplement 1, January 2011 ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2012.Diabetes Care volume 35 Supplement 1, January 2012
- 29. Uso de hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo? Definición de Enfermedad Renal Crónica (K/DOQI) 1.- Daño renal y/o tasa de Filtrado Glomerular (FG) < 60 ml/min/1.73 m2 por tres meses. 2.- Anomalías en los exámenes sanguíneos o de orina o en estudio por imágenes. * Microalbuminuria o macroproteinuria. * Hematuria persistente (con exclusión de causa urológica) * Anomalías en anatomia patológica por biopsia renal. * Anomalías imagenológicas (en tamaño renal,poliquistosis ,etc) National Kidney Foundation K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification and stratification Am J Kidney Dis 39:S1-S66 2002
- 30. Uso de hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal ¿Cuáles? ¿Hasta cuándo? ¿Cuáles antidiabéticos orales se pueden utilizar en la insuficiencia renal? •* El riesgo de hipoglucemia es alta en la enfermedad renal crónica. * Las que tengan menor vida media y menor cantidad de metabolitos activos * Los que menos produzcan hipoglucemia severa y prolongada Orellana C.Tratado de Diabetología básica y clínica Quito.2012. ADA/EASD. Managment of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient- Centered Aprroach; Diabetes Care Publish Ahead of Print, publiseh online April 19,2012
- 31. 32 Sitagliptin: Dose reduction is based on PK data 28 <2-fold AUC increase with mild renal insufficiency 24 vs normal renal function Dose-Adjusted (to 50 mg) AUC, μM/h 20 Dose adjustments CrCl <30 mL/min: ¼ dose 16 CrCl 30–50 mL/min: ½ dose CrCl >50 mL/min: full dose 12 2× GM of 8 healthy subjects 4 GM of healthy subjects 0 10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 Creatinine Clearance, mL/min AUC=area under the curve; CrCl=creatinine clearance; GM=geometric mean. 1. Data on file, MSD.
- 36. GRACIAS
Notas del editor
- El ensayo ACCORD reclutaron 10 251 pacientes con el tipo 2 diabetes mal controlada (hemoglobina A1c (HbA1c)> 7,5%) en los EE.UU. y Canadá. Los participantes tenían entre 40 a 79, ya sea con enfermedad cardiovascular previa (ECV) o con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, la diabetes tenía una duración media de 10 años, y fueron aleatorizados a tomar el control glucémico intensivo (objetivo de HbA1c <6%) o de control estándar (HbA1c orientar 7.0-7.9%), para ser entregado usando una amplia gama de medicamentos. Después de una media de 3,5 años de seguimiento, la intervención intensivo de la glucosa se detuvo, a causa de un exceso de 21% en el total de muertes. Sin embargo, desde el juicio también participa la presión sanguínea al azar y las intervenciones de los lípidos, los participantes permanecieron en observación hasta que los previstos de 5 años de la finalización del estudio. Durante esta fase de extensión, el objetivo de HbA1c fue de 7,0 a 7,9% para todos los participantes. El resultado primario fue una combinación de infarto no fatal de miocardio (IM) o ictus no mortal o muerte por enfermedad cardiovascular. No se cegó la adjudicación de puntos finales, pero sin cegamiento de los participantes o los médicos que prestan los su cuidado. Deshacer cambios
- Reducción de la glucosa intensivo (HbA1c objetivo <6,0%) para las personas con diabetes tipo 2 aumenta la mortalidad resumen Comentario sobre: Grupo de Estudio ACCORD, Gerstein HC, Miller ME, et al. Efectos a largo plazo de la reducción intensiva de la glucosa sobre los resultados cardiovasculares. N Engl J Med 2011; 364:818-28. La Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo intentó hacer frente a la incertidumbre que existe sobre si la intensa reducción de la glucemia puede reducir el exceso significativo de riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2. El estudio se detuvo después de 3,5 años, a causa de un exceso de muertes en el grupo de la glucemia intensiva. [1] Los investigadores de ACCORD han informado de los resultados de un seguimiento prolongado. El ensayo ACCORD reclutaron 10 251 pacientes con el tipo 2 diabetes mal controlada (hemoglobina A1c (HbA1c)> 7,5%) en los EE.UU. y Canadá. Los participantes tenían entre 40 a 79, ya sea con enfermedad cardiovascular previa (ECV) o con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, la diabetes tenía una duración media de 10 años, y fueron aleatorizados a tomar el control glucémico intensivo (objetivo de HbA1c <6%) o de control estándar (HbA1c orientar 7.0-7.9%), para ser entregado usando una amplia gama de medicamentos. Después de una media de 3,5 años de seguimiento, la intervención intensivo de la glucosa se detuvo, a causa de un exceso de 21% en el total de muertes. Sin embargo, desde el juicio también participa la presión sanguínea al azar y las intervenciones de los lípidos, los participantes permanecieron en observación hasta que los previstos de 5 años de la finalización del estudio. Durante esta fase de extensión, el objetivo de HbA1c fue de 7,0 a 7,9% para todos los participantes. El resultado primario fue una combinación de infarto no fatal de miocardio (IM) o ictus no mortal o muerte por enfermedad cardiovascular. No se cegó la adjudicación de puntos finales, pero sin cegamiento de los participantes o los médicos que prestan los su cuidado. Deshacer cambios Los resultados Cuando la terapia intensiva se dio por terminado, la HbA1c fue de 6,4% y 7,5% en los grupos intensivos y estándar, respectivamente. Sobre la extensión de 1,2 años, las diferencias en el uso de agentes hipoglucemiantes reducido (aunque el porcentaje de la insulina sigue siendo mayor en el grupo intensivo - 68% vs 58%), las tasas de hipoglucemia fue similar, y al final del estudio de la HbA1c fue del 7,2% y 7,6% en el grupo intensivo y estándar, respectivamente. No hubo diferencias entre los grupos en el resultado primario o bien al final de la fase aleatoria o después de la extensión 1,2 años. El número de muertes fue de nuevo una mayor (aunque no significativa) en el grupo intensivo durante la prórroga, de tal manera que en los enteros 5 años, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo intensivo (HR 1,19, IC: 1,03 a 1,38). El grupo intensivo tuvieron una reducción del 21% en IM no mortal, al final de la fase de azar, y aunque no mortales tasas de MI fueron más similares durante la extensión de 1,2 años, una diferencia significativa se mantuvo por encima de los 5 años enteros. La extensión de 1,2 años para el estudio ACCORD tenían esencialmente los mismos resultados que al final de la fase aleatoria. Glucosa en la reducción intensiva condujo a ningún beneficio significativo en el resultado primario (no fatal y fatal enfermedad cardiovascular combinado), un exceso significativo de muertes y una reducción significativa en el IM no mortal. En contraste, la extensión de seguimiento después de las fases al azar, en otros dos estudios de descenso intensivo de la glucosa, ha puesto de manifiesto los beneficios para las enfermedades cardiovasculares que no se demostró al final de la asignación al azar, [2 3] dando lugar a hipótesis sobre los efectos de la memoria o el legado de disminución de la glucosa. Sin embargo, en ambos de estos estudios, la extensión era mucho más largo que en ACCORD, y de hecho beneficio se observó ya al final de la fase aleatoria, pero no fue estadísticamente significativa. Otros estudios recientes han demostrado ningún beneficio de la reducción de la glucosa ECV, aunque ninguno de ellos mostró efectos adversos sobre los resultados y un meta-análisis encontró una reducción en el IM, pero no en la mortalidad. [4] La extensión de ACCORD, a pesar de encajar perfectamente con el diseño general del estudio, no era tiempo suficiente para tener una probabilidad realista de revelar nada nuevo acerca de los efectos de la reducción intensiva de la glucosa sobre las enfermedades cardiovasculares. Si los beneficios de la reducción de la glucosa tardar muchos años en manifestarse, esta extensión fue muy corto. Del mismo modo, si la interpretación correcta de la fase aleatorizada de acuerdo es que la glucosa en la reducción intensiva aumenta el riesgo de ECV, la duración de la extensión y la persistencia de la diferencia en el control de la glucemia una vez más se hacen poco probable que los resultados serían similares en los dos brazos en de extensión. Los resultados negativos del estudio ACCORD parece ser debido a la corta duración de la intervención o de los efectos adversos de los medicamentos utilizados. La hipoglucemia se asocia con muchos efectos cardiovasculares adversos, aunque los análisis de ACCORD han demostrado que las evaluaciones de los estudios de una hipoglucemia, no explican el exceso de mortalidad. [5] El aumento de peso y otros efectos adversos de los medicamentos hipoglucemiantes quedan como posibles explicaciones. En términos prácticos, la glucosa muy intenso descenso usadas de acuerdo, apuntando a una HbA1c <6%, no se debe utilizar, y la cautela en la selección <7% debe ejercer en el paciente típico de ACCORD - duración de la diabetes más larga y significativa el riesgo de ECV.
- La supervivencia en función de la HbA1c en las personas con diabetes tipo 2: Estudio de cohortes retrospectivo El seguimiento medio fue de 4,5 años en la cohorte de Sumet y 5.2 años en la cohorte del INS. Los valores de A1c en el decil más bajo (mediana, 6,4%) se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad para todos los pacientes (hazard ratio [HR], 1,52; 95% intervalo de confianza [IC], 1,40-1,64). Este hallazgo fue más fuerte en la cohorte de INS (HR, 1,79, IC 95%, 1.45-1.22) que en la cohorte de Sumet (HR, 1,30, IC 95%, 1,07-1,58). Sólo el 10 º decil (mediana, 10,4%) también se asoció con mayor riesgo de mortalidad en la cohorte de Sumet (HR, 1,93, IC 95%, 1,55-2,42), pero en la cohorte de Inmigración y Naturalización, los deciles 2 (mediana, 6,95%; HR , 1,45, IC 95%, 1,17-1,80), 3 (mediana, 7,3%; HR, 1,35, IC 95%, 1.09-1.67), 9 (mediana, 9,4%; HR, 1,46, IC 95%, 1.21-1.77 ), y 10 (mediana, 10,6%; HR, 1,80, IC 95%, 1,49-2,17) se asociaron con mayor riesgo. El modelo combinado obtuvo resultados similares a la cohorte del INS, y la inclusión de una variable para ser miembro de la cohorte del INS se asoció significativamente con una mayor mortalidad (HR: 1,49, IC 95%, 1,39 a 1,59). El riesgo ajustado para la progresión a la enfermedad de grandes vasos tenían el mismo general, en forma de U para la asociación como mortalidad por cualquier causa, y el tratamiento con insulina se asoció con un mayor riesgo para un evento de primera enfermedad de grandes vasos. Punto de vista Durante muchos años, la Asociación Americana de Diabetes ha recomendado que los pacientes con intento de la diabetes a mantener sus niveles de A1c inferior al 7%. Sin embargo, en 2008, el estudio ACCORD se suspendió prematuramente debido a un mayor riesgo de mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo en relación con el grupo estándar (A1C <6% frente al 7% -7,9%), [1] se refiere a recaudación que el objetivo de A1c <7% podría ser demasiado baja. Sin embargo, otros 2 ensayos clínicos a gran escala de control intensivo de no confirmar los resultados de ACCORD, [2,3] que conduce al consenso de que los cambios importantes en las metas de control glucémico no eran necesarios. [4] Los resultados de Currie y sus asociados más en duda la necesidad de un límite inferior para el control glucémico óptimo. Los resultados fueron más fuertes entre los usuarios de insulina, probablemente porque la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 requerirá en última instancia la terapia de insulina ya que su enfermedad progresa. A pesar de los esfuerzos de los investigadores para controlar los factores de confusión, los pacientes en la cohorte de la insulina eran probablemente un mayor riesgo de muerte. Por desgracia, el estudio no pudo determinar la causa de la muerte, o incluso si los pacientes con bajos niveles de A1c que murieron habían experimentado episodios más frecuentes o más graves de hipoglucemia. Esto, por supuesto, es la razón por la hipótesis de los hallazgos. Debido a que la hipótesis no ético puede ser probado en un ensayo clínico, replicar estos hallazgos en un conjunto de datos de observación que podría ser responsable de la hipoglucemia u otras causas de la muerte podría ser extremadamente importante. Los niveles de A1C: Es inferior siempre mejor? Este estudio evaluó la asociación entre la mortalidad por cualquier causa y de la hemoglobina A1c (A1c) en sangre. Utilizando los datos electrónicos de la General Practice Research Database del Reino Unido, 27.965 pacientes que habían cambiado recientemente de la monoterapia oral a la sulfonilurea más metformina terapia de combinación se incluyeron en la cohorte 1 (Sumet), y 20.005 pacientes que iniciaron la insulina después del tratamiento previo con fármacos orales cohorte constaba de 2 (INS). La fecha índice fue la fecha de inicio de la terapia que se clasificó a la persona para la cohorte. Los pacientes fueron seguidos hasta su muerte o hasta que la terapia de calificación fue cambiado. Dado que los datos se obtuvieron a partir de 1986 hasta el 2008, algunos pacientes (n = 5588) fueron incluidos en ambas cohortes. Las cohortes fueron divididos en deciles sobre la base de la media de todos los valores postindex A1c. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. Entre los pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular previa, la ocurrencia de un evento cardiovascular mayor fue evaluado como un resultado secundario. Regresiones de Cox se utilizaron para determinar los índices de riesgo de la mortalidad por deciles de A1C (con el cuarto decil de alrededor del 7,5% en el grupo de referencia) y para ajustar otros factores de riesgo, incluyendo la edad, el sexo, el tabaquismo, la enfermedad de colesterol, previa grandes vasos , y el índice de comorbilidad de Charlson. Modelos de Cox se construyeron para cada cohorte de forma individual y para todos los pacientes combinados. Diabetes: estudios Accord, Advance, y más Publicado por pcacace en 9 junio , 2008 por Martín Cañás, en MedFam Argentina. ¡¡Gracias!! en la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial que una vez mas pone en tela de jucio el uso de variables subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe simvastatina) En el ACCORD, participaron 10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de 62,2 años y fueron asignados a recibir tratamiento intensivo para alcanzar un nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal. El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar niveles normales de HbA1c, durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce significativamente los eventos cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo . Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio. En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado El AVDANCE concluye que la estrategia de control intensivo de los niveles de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca 6,5%, logró una reducción relativa del 10 % de la variable combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%. Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa. Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular
- Resumen. Un buen control glucémico sigue siendo la maniobra terapéutica más eficaz para reducir el riesgo de desarrollo y / o progresión de la enfermedad microvascular, y por lo tanto sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la diabetes a pesar del escepticismo reciente acerca de las estrategias de control de glucosa ajustados. El impacto sobre las complicaciones macrovasculares es aún materia de debate, y las estrategias de control glucémico debe ser colocado en el contexto de una intervención multifactorial para abordar todos los factores de riesgo cardiovascular. Enfoques para alcanzar los objetivos glucémicos siempre se debe garantizar la seguridad del paciente, y los resultados de recientes estudios de referencia los resultados apoyan la necesidad de individualización adecuada de los objetivos glucémicos y de los medios para alcanzar estos objetivos, con el objetivo final de optimizar los resultados y reducir al mínimo los efectos adversos, tales como hipoglucemia y aumento de peso marcada. El objetivo principal de la Alianza Mundial para la Gestión eficaz de la diabetes es la provisión de una guía práctica para mejorar los resultados del paciente y, en este artículo, nuestro objetivo es apoyar a los profesionales de la salud en forma adecuada adaptación de tipo 2, tratamiento de la diabetes para el individuo. Los grupos de pacientes que requieren una consideración especial se identifican, incluyendo las personas recién diagnosticadas con diabetes tipo 2, pero sin complicaciones, los individuos con una historia de un control glucémico inadecuado, las personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular, niños y personas con riesgo de hipoglucemia. La orientación práctica específica de cada grupo se proporciona. Lo que se sabe • Mientras que un buen control glucémico sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la diabetes, las estrategias para alcanzar los objetivos glucémicos siempre se debe garantizar la seguridad del paciente. • Los resultados de recientes estudios de referencia los resultados apoyan la necesidad de la intervención temprana, apropiada e individualizada. ¿Qué hay de nuevo • Este artículo identifica los grupos de pacientes que requieren una consideración especial y ofrece una guía práctica específica de cada grupo. Deshacer cambios Introducción. Un buen control glucémico sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la diabetes a pesar del escepticismo reciente acerca de las estrategias de control de glucosa ajustados y las preocupaciones relativas a la seguridad del tratamiento muy intensivo en el estudio ACCORD (1). Publicaciones recientes, entre ellos nuestro 'Recomendaciones actualizadas de la Asociación Mundial para la Gestión eficaz de la diabetes »(2), haciendo hincapié en el papel esencial de un buen control glucémico en la reducción del riesgo de complicaciones de la diabetes, a pesar de los intentos de lograr los objetivos glucémicos siempre se debe garantizar la seguridad del paciente . Algunos individuos pueden ser inadecuados para un especialmente agresivo hipoglucemiante régimen, por ejemplo, como se ilustra en ACCORD, donde todas las causas de mortalidad se incrementó, el riesgo de hipoglucemia y la ganancia de peso en pacientes expuestos a este enfoque. En efecto, la estrategia de tratamiento adoptado en este ensayo no se puede utilizar como un punto de referencia para conseguir un control glucémico óptimo. Asegurar un buen control glucémico sigue siendo la maniobra terapéutica más eficaz para reducir el riesgo de desarrollo y / o progresión de la enfermedad microvascular. Por el contrario, el impacto sobre las complicaciones macrovasculares es aún materia de debate. En los estudios de los resultados más recientes, ACCORD, ADVANCE y VADT (1,3,4), reducir la HbA1c por debajo del 7% no se asoció con una reducción significativa en el cardiovascular (CV) de mortalidad. Sin embargo, estos resultados requieren más evaluación crítica. Por ejemplo, la mortalidad CV global era mucho menor que la inicialmente utilizada para calcular la potencia de la muestra de estos estudios. Esta tasa de mortalidad inesperadamente baja más probable es que refleja los cambios sustanciales en el manejo de la diabetes tipo 2 en los últimos 10 años que han incorporado las estrategias multifactoriales de tratamiento. Estos incluyen un amplio uso de las estatinas, fármacos más nuevos y más eficaces para la hipertensión, aumento del uso de la aspirina y los programas para dejar de fumar. Con un enfoque integral para la atención al paciente, es más difícil demostrar una reducción significativa del riesgo que se puede asignar a la disminución de la glucosa sola. Otra posible razón de estas observaciones puede ser que la duración del estudio de ACCORD, ADVANCE y VADT era demasiado corto para mostrar un efecto significativo de control intensivo de la glucosa sobre las complicaciones macrovasculares. En cambio, en el estudio UKPDS 10-años de seguimiento, la reducción del riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) y la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor en los pacientes que inicialmente recibieron un tratamiento intensivo en comparación con aquellos en el grupo de tratamiento convencional. Por otra parte, el beneficio inicial en términos de complicaciones microvasculares observadas al final del ensayo de intervención se mantuvo inalterada en el seguimiento. No fue, sin embargo, una gran diferencia entre los pacientes que participaron en el estudio UKPDS en comparación con aquellos en los ensayos ACCORD, ADVANCE y VADT: los pacientes recién diagnosticados sin eventos CV previos en los temas anteriores, con una larga enfermedad y una alta prevalencia de microvasculares y macrovasculares en el segundo. Cuando todos los grandes, a largo plazo, los futuros ensayos clínicos controlados aleatorios (UKPDS, proactivos, ADVANCE, VADT y ACCORD) se incluyen en un meta-análisis, la disminución de glucosa en sangre parece estar asociado con la reducción de la incidencia de eventos CV (5). En general, una reducción del 0,9% en la HbA1c con el tratamiento intensivo se asoció con una reducción significativa del 17% en IM no mortal [odds ratio (OR): 0,83, 95% intervalo de confianza (IC): 0.75-0.93] y el 15% en coronaria enfermedad cardíaca (OR: 0,85, IC 95%: 0.77-0.93) vs terapia convencional (5). En un meta-análisis de regresión, mayor índice de masa corporal (IMC), la duración de la diabetes y la incidencia de hipoglucemia grave se asoció con mayor riesgo de muerte cardiovascular en los grupos de tratamiento intensivo (6). En conjunto, estos resultados apoyan la necesidad de individualización adecuada de los objetivos glucémicos y de los medios para lograr estos objetivos. Hay varios factores que pueden tenerse en cuenta la hora de adaptar el tratamiento, incluida la duración de la diabetes, la etapa de la enfermedad, la esperanza de vida, factores de riesgo de hipoglucemia y de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV). También debe tenerse en cuenta que incluso niveles aparentemente aceptables de HbA1c puede ocultar amplias variaciones diarias de la glucosa en plasma que requieren un control. A pesar de estas consideraciones puede parecer relativamente sencillo, la confusión que existe en la comunidad médica en cuanto a cómo esta información se puede traducir en la práctica clínica. El objetivo principal de la Alianza Mundial para la Gestión eficaz de la diabetes es la provisión de una guía práctica para mejorar los resultados del paciente en la diabetes. Nuestras recomendaciones (2) se han actualizado después de la publicación de resultados de los ensayos más recientes para incorporar una serie de objetivo de HbA1c (6.5-7%) para proporcionar flexibilidad para adaptarse a diferentes poblaciones de pacientes (2). En este artículo, nuestro objetivo es construir sobre esta proporcionando asesoramiento más explícita a apoyar a los profesionales de la salud en forma adecuada adaptación de tipo 2, tratamiento de la diabetes. Esto incluye: (i) la identificación de grupos de pacientes que requieren una consideración especial, incluyendo las personas recién diagnosticadas con diabetes tipo 2, pero sin complicaciones (adultos con sobrepeso u obesos, adultos delgados y niños), los individuos con una historia de un control glucémico inadecuado (sin complicaciones o de la historia de las enfermedades cardiovasculares) y las personas en riesgo de hipoglucemia, y (ii) la provisión de una orientación práctica específica de cada grupo. Tenga en cuenta que, dada la existencia de considerables diferencias nacionales y regionales en la disponibilidad de opciones terapéuticas, las recomendaciones relativas a la utilización de determinados agentes antidiabéticos haberse evitado. Otras diferencias regionales, POR EJEMPLO, variaciones en el fenotipo y el genotipo, también debe ser reconocido. Además, no hemos incluido los individuos con un buen control glucémico, como una población separada. Para estos pacientes, la guía es mantener el mismo régimen para mantener al paciente en el objetivo y para reaccionar rápidamente en caso de HbA1c comienza a subir, por ejemplo, por introducción oportuna de la terapia de combinación o insulina según sea apropiado. Deshacer cambios Las personas recién diagnosticadas con diabetes tipo 2, pero sin complicaciones. Los adultos con sobrepeso u obesidad Definición del tipo de paciente: HbA1c> 6.5%, el IMC> 25 kg/m2, por lo general mayores de 30 años de edad, el diagnóstico antes de la emergencia de las complicaciones, síntomas leves o asintomáticos, sin comorbilidades asociadas, por ejemplo, la hipertensión, la dislipidemia. Como se ha revisado en las anteriores publicaciones de la Asociación Mundial (2,7-9), la intervención temprana y eficaz para mejorar el control glucémico es probable que otorga los mayores beneficios. El logro de ese objetivo, sin embargo, requiere un enfoque proactivo, incluida la definición del objetivo de HbA1c y de rápida reacción ante el primer signo de cualquier desviación de la meta. Esto está en contraste con el enfoque tradicional por etapas para la gestión de la diabetes tipo 2, que a menudo conduce a retrasos significativos, tanto en la consecución y el mantenimiento de los objetivos glucémicos y puede dar lugar a largos periodos de hiperglucemia. Este enfoque es inaceptable, dada la evidencia de que incluso durante cortos períodos de hiperglucemia aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares (7). Los beneficios de la intervención temprana se ilustra con los resultados del seguimiento de los estudios de resultados a gran escala, tanto en diabetes tipo 1 y tipo 2, que han conducido a la propuesta de una memoria metabólica o efecto el legado metabólico (10-14). La evidencia disponible sugiere que el control temprano, estricto de la glucemia puede conferir protección contra, o el retraso, las graves complicaciones a largo plazo de la enfermedad. Por ejemplo, durante 8 años de seguimiento del DCCT / EDIC en diabetes tipo 1, las mejoras anteriores en el control glucémico dio lugar a continuos beneficios microvasculares, así como la aparición de la reducción del riesgo macrovascular en el tiempo (11-14). Del mismo modo, durante 10 años de seguimiento de los pacientes con diabetes tipo 2 en el UKPDS, una continua reducción en el riesgo microvascular, así como reducciones emergentes en el riesgo de infarto de miocardio y muerte por cualquier causa se observó con el tratamiento intensivo vs convencional (10) . Esto fue visto a pesar de una convergencia de principios de los niveles de HbA1c entre los grupos. Los posibles mecanismos para explicar la base molecular de la memoria metabólica incluyen una mayor formación de especies reactivas de celulares y productos avanzados de glicación en respuesta a la hiperglucemia crónica, lo que resulta en la activación de las vías involucradas en la patogénesis de las complicaciones relacionadas con la diabetes (15,16) La intervención más adelante en el curso de la enfermedad ofrece menos oportunidades de influir en el desarrollo y / o progresión de las complicaciones en pacientes con diabetes de larga data. Esto se demuestra por los datos del estudio ACCORD, en el que los análisis de subgrupos del grupo de control intensivo indicaron una reducción significativa en las primarias de CV punto final en los individuos con HbA1c ≤ 8% al inicio del estudio o los que no había tenido un evento cardiovascular antes de la aleatorización (1 ). La evidencia adicional viene del meta-análisis de regresión de los ensayos de resultados que indican claramente que cuanto antes el tratamiento intensivo, el más grande de la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular (6). El mismo análisis indica que la magnitud de la reducción del riesgo disminuye en las personas con duración de la enfermedad con un aumento en el riesgo de ECV en pacientes con diabetes de larga evolución (17). Todo esto se puede apreciar fácilmente considerando la figura 1, que ilustra los inconvenientes de una intervención tardía de hipotéticamente la reconstrucción de la historia natural de los pacientes reclutados en el VADT. Los pacientes con mal control glucémico (HbA1c 9,4%) y diabetes de larga evolución (11,4 años) fueron reclutados en el estudio. La línea continua representa los cambios en la HbA1c con el tiempo en el estudio VADT (18). Tras la entrada en el grupo de tratamiento intensivo VADT, la HbA1c disminuyó rápidamente y se mantuvo posteriormente, cerca de los niveles objetivo. Sin embargo, a pesar de la progresión de la diabetes hasta el momento sigue siendo desconocida, puede ser reconstruido provisionalmente sobre la base de datos del UKPDS como un estudio de caso. Así, la línea superior de trazos en la Figura 1 representa el transcurso del tiempo de HbA1c estimado sobre la base del perfil de glucosa promedio observado en el UKPDS (19), mientras que la línea discontinua representa inferior del curso del tiempo ideal de control de la glucemia. La diferencia entre el ideal y la evolución en el tiempo real de control de la glucemia representa un período de tiempo que debe haber tenido un efecto negativo en la posterior control glucémico estricto. Es evidente que la reducción de la hiperglucemia tan pronto como sea posible, es probable que reduzca el riesgo de complicaciones. adultos delgados Definición del tipo de paciente: HbA1c> 6.5%, IMC <25 kg/m2, por lo general mayores de 30 años de edad, el diagnóstico antes de la emergencia de las complicaciones, síntomas leves o asintomáticos, sin comorbilidades asociadas, por ejemplo, la hipertensión, la dislipidemia. Aunque la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos, un número considerable se considera pobre para los estándares tradicionales, en particular en los países asiáticos (20). Cabe destacar que la proporción de casos de diabetes tipo 2 atribuibles a la obesidad varía enormemente en todo el mundo, de casi el 90% en América del Norte <40% en el sudeste asiático (20). Existe alguna evidencia de que el porcentaje de grasa corporal para un determinado índice de masa corporal es mayor entre ciertas poblaciones de Asia, que ha llevado a la introducción de la circunferencia de la cintura baja y los umbrales del IMC para definir los pacientes con sobrepeso / obesidad en algunos países, por ejemplo, Japón y China (20). Una consideración importante en pacientes delgados es el grado de β-disfunción de las células, y esto puede afectar a la elección del agente. β-disfunción de las células puede ser más marcada en los pacientes delgados en comparación con las personas con sobrepeso / obesos, y esto es particularmente cierto en algunas poblaciones no occidentales. Por ejemplo, en un estudio de pacientes coreanos con diabetes tipo 2 con un IMC <25 kg/m2, sólo el 24% resultó ser resistente a la insulina (20). Sin embargo, la heterogeneidad fisiopatológica también es a menudo mayor en los pacientes delgados, que presenta un desafío terapéutico en particular. Teniendo en cuenta esta heterogeneidad y las dificultades prácticas de determinar el grado exacto de resistencia a la insulina y la deficiencia de la insulina, un enfoque racional puede ser la de garantizar que tanto los defectos se tratan en el régimen terapéutico (20). Además, como las variaciones étnicas y fenotípicas entre las regiones del mundo parecen ofrecer diferentes contribuciones a la fisiopatología de la enfermedad, es importante que esta diversidad se refleja en el Pacientes delgados puede tener un perfil diferente en términos de susceptibilidad a la enfermedad macrovascular en comparación con los individuos con sobrepeso u obesidad, con menos factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y un menor riesgo de complicaciones macrovasculares vs complicaciones microvasculares (20,21). Por lo tanto, el foco principal para los pacientes delgados es probable que sea el control glucémico, mientras que en los pacientes con sobrepeso u obesidad intervención multifactorial para abordar los factores de riesgo CV como la dislipidemia y la hipertensión, así como la hiperglucemia puede ser más urgente (20). Consejos prácticos para la recién diagnosticados adultos delgados Deshacer cambios enfoque del tratamiento.
- La pérdida del coOBJETIVO: el objetivo del estudio fue determinar si la pérdida de ayuno y postprandiales control de la glucemia se produce en paralelo o de forma secuencial en la evolución de la diabetes tipo 2. DESIGNANDMETHODS-en la investigación 130 pacientes con diabetes tipo 2, 24-h de glucosa perfiles se obtuvieron utilizando un sistema de monitorización de la glucosa continua. Las personas con diabetes tipo Diabetes tipo 2 fueron divididos en cinco grupos de acuerdo a los niveles de A1C: 1 (6,5%, n = 30?), 2 (6.5 a 6.9%, n? 17), 3 (7-7,9%, n? 32), 4 (8-8,9%, n? 25), y 5 (? 9%, n? 26). La glucosa perfiles entre los grupos fueron comparados. Las concentraciones de glucosa en general para el diurno, períodos nocturnos, y por la mañana, que representan el ayuno post-prandial, y el fenómeno del amanecer estados, respectivamente, también se compararon. RESULTADOS-glucosa aumentado de manera constante las concentraciones del grupo 1 a 5 en una forma gradual. Las diferencias iniciales en las concentraciones de glucosa medias que alcanzan significación estadística se produjo 1) entre los grupos 1 y 2 (6,4 frente a 7,7 mmol / l, P? 0,0004) para el día postprandial períodos, seguido por las diferencias, 2) entre los grupos 2 y 3 (7,5 frente a 9,3 mmol / l, P 0,0003) para? los períodos de la mañana (fenómeno del alba), y finalmente, 3) entre los grupos 3 y 4 (6,3 vs 8,4 mmol / l, P? 0,0001) para los períodos de ayuno nocturno. CONCLUSIONES-El deterioro de la homeostasis de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 pasado de la diabetes post-prandial a la hiperglucemia en ayunas después de un proceso de tres pasos. El primer paso en relación con los tres períodos postprandial diurnas considerados en su conjunto, el segundo paso ocurrido durante el período de la mañana, y la tercera y última etapa correspondió a sostenido hiperglucemia durante los períodos de ayuno nocturno. Tal descripción de las etapas clave en el evolución de la diabetes tipo 2 pueden ser de interés para la aplicación de un tratamiento contra la diabetes. Diabetes Care 30:263-269, 2007ntrol glucémico postprandial Precede al deterioro gradual del ayuno Con empeoramiento de la diabetes
- Sitagliptin Provides the Right Dose for the Right Patient With Renal Insufficiency This slide summarizes the rationale for dosage recommendations for patients with moderate to severe renal insufficiency. A single-dose, open-label study evaluated the pharmacokinetics of sitagliptin 50 mg in patients with varying degrees of chronic renal insufficiency compared with that of healthy (control) subjects. In addition, the effects of renal insufficiency on sitagliptin pharmacokinetics in patients with type 2 diabetes and mild or moderate renal insufficiency were assessed using population pharmacokinetic analyses. 1 Patients with mild renal insufficiency (creatinine clearance [CrCl]: 50 to <80 mL/min) had a nonclinically relevant <2-fold increase in plasma area under the curve (AUC) of sitagliptin compared with control subjects. Compared with control subjects, an approximately 2-fold increase in the plasma AUC of sitagliptin was observed in patients with moderate renal insufficiency (CrCl: 30 to <50 mL/min), and an approximately 4-fold increase was observed in patients with severe renal insufficiency (CrCl: <30 mL/min) and in patients with end-stage renal disease (ESRD) on hemodialysis. 1 To achieve plasma concentrations of sitagliptin similar to those in patients with normal renal function, lower dosages are recommended in patients with moderate and severe renal insufficiency as well as in patients with ESRD requiring hemodialysis or peritoneal dialysis. 1 Sitagliptin has been well tolerated in studies of 200 mg. 1 Because there is a recommendation for different dosage based on renal function, assessment of renal function is recommended prior to initiation of JANUVIA and periodically thereafter, per label guidance. 1 Purpose To show that sitagliptin p rovides the right dose for the right patient with renal insufficiency. Takeaway Patients with mild renal insufficiency receive the full 100-mg dose of sitagliptin. The dose of sitagliptin in patients with moderate or severe renal insufficiency is recommended to be reduced to 50 mg and 25 mg, respectively, to achieve plasma concentrations of sitagliptin similar to those in patients with normal renal function. Sitagliptin has been well tolerated in studies of 200 mg. 1. Data on file, MSD.