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ER/ICUの薬剤師
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- 11. ERに薬剤師？
- 12. なにをするの？ なにができるの？
- 13. そもそもERって何？
- 15. 現実のER
- 23. 救急医療 = 時間外診療
- 24. 救急医療 時間外診療
- 27. 全てのスタッフも 資源
- 29. 緊急の処置と治療
- 30. 診療の補助とケア
- 31. 医療機器の操作
- 32. クスリの全て
- 34. AND
- 35. できることはなんでも！
- 39. 搬入前の 準備
- 40. 点滴の準備
- 41. タイムキーパー 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路／骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ 治療可能な原因を治療 心停止後のケア CPR を開始 酸素を投与 モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であれば ショックを実施 自己心拍再開（ROSC） 大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行
- 43. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路／骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ VF／VT であれば ショックを実施
- 44. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路／骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ VF／VT であれば ショックを実施
- 45. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路／骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 心停 モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であれば ショックを実施 自己心拍再開 CP を続行
- 48. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路／骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ 治療可能な原因を治療 心停止後のケア CPR を開始 酸素を投与 モニター／除細動器を装着 2 分間 VF／VT であれば ショックを実施 自己心拍再開（ROSC） 大声で助けを呼ぶ／救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行 薬の提案と調製 タイムキーパー 経過記録 ベッドの移動 CPR 点滴の準備
- 49. 全てのスタッフが Teamの1人
- 50. Teamの1人 だから
- 51. なんでもやるんです
- 52. 助かって欲しいから
- 53. なんでもやるんです
- 55. 救急隊 救命医師 患者 状態
- 56. 救命医師 Teamの招集
- 57. 救命医師 事前情報の共有
- 58. 心肺停止 意識障害 外傷
- 59. 心肺停止 意識障害 原因の推定
- 60. 原因の特定 迅速な対応と治療
- 61. 心肺停止の原因 6H5T
- 62. 6H5T ‣ Hypovolemia ‣ Hypoxia ‣ Hydrogen ion ‣ Hypo/hyperkalemia ‣ Hypoglycemia ‣ Hypothermia 循環血液量減少 低酸素症 アシドーシス 低/高カリウム血症 低血糖 低体温
- 63. 6H5T ‣ Toxin ‣ Tamponade, cardiac ‣ Tension pneumothorax ‣ Thrombosis ‣ Trauma 毒物 心タンポナーデ 緊張性気胸 血栓症(心筋 塞、肺塞栓) 外傷
- 65. 6H5T あし た 血 ガス（低酸素） 心 配 今日 薬 かり ていたい ドーシス ンポナーデ 出 筋 塞 （肺） 塞 気 （胸） 物中毒 ウム異常 温 +低血糖、外傷 で、 です。
- 66. カーペンターの分類 A I UOE TIPS 意識障害の原因
- 68. カーペンターの分類 A I U O E T I P S lcohol nsulin remia lectrolyte,Encephalopathy,Endocrinopathy verdose,Oxygen rauma, Temperature nfection sychogenic troke, Seizure, Shock
- 69. カーペンターの分類 A I U O E T I P S アルコール 血糖異常 尿毒症 電解質異常,E脳症,E内分泌異常 薬物中毒,O低酸素血症/CO中毒 外傷, T低体温/高体温 感染症 精神疾患 脳卒中, Sてんかん, Sショック
- 70. 初療では迅速に
- 71. 迅速に状態把握 重症感の把握
- 72. 迅速に状態把握 重症感の把握
- 73. 重症感の把握 観る 聴く 触れる
- 76. 蒼白 Pallor
- 81. 観る 聴く 触れる
- 83. 観る 聴く 触れる 話す
- 84. 話す お名前は？
- 92. 意識障害
- 94. A：気道開通 舌根沈下傾向 発語なし B：SpO2:100% マスク10L 呼吸音減弱 C：HR:119 BP:108/70 末梢冷感なし D：GCS:E1V1M1 E：体温:35.3℃ 右頸部に切創痕あり 当院搬入時 意識障害
- 96. O薬物中毒 A I U E T I P S アルコール 血糖異常 尿毒症 電解質異常,E脳症,E内分泌異常 ,O低酸素血症/CO中毒 外傷, T低体温/高体温 感染症 精神疾患 脳卒中, Sてんかん, Sショック 意識障害
- 97. O薬物中毒 A I U E T I P S アルコール 血糖異常 尿毒症 電解質異常,E脳症,E内分泌異常 ,O低酸素血症/CO中毒 外傷, T低体温/高体温 感染症 精神疾患 脳卒中, Sてんかん, Sショック 意識障害
- 98. 意識障害 O薬物中毒
- 102. 発作的に服用 こころの診療科へ通院中
- 103. カロナールによる アナフィラキシー
- 105. カロナールによる アナフィラキシー A：気道開通 発語あり B：RR:36 SpO2:97%（マスク5L） 吸気時狭窄音、努力様呼吸 C：HR:115 BP:208/114 D：GCS:E4V5M6 E：BT:38℃ 眼球結膜充血、 四肢･体幹に発赤著明 当院搬入時
- 106. ER入室 ER退室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！ 鎮静剤は？ 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎
- 110. 注 し ✗ 挿管準備！ 鎮静剤は？ 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 皮膚所見の変化なし 挿管時に咽頭浮腫なし ｶﾞｽﾀｰ/ｸﾛﾙﾄﾘﾒﾄﾝ 効果？ カロナールが原因なのか？
- 111. ER入室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！ 鎮静剤は？ 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静 胃チューブ挿 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ カロナール服用歴あり 体調不良の訴えあり 副作用歴：なし 薬剤アレルギー：なし 食物アレルギー：卵、サバ 調剤薬局へ確認
- 112. ER ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎 咽頭、喉頭浮腫：なし CTにて浸潤影：あり Na:119 K:3.4 BUN:9 Scr:0.6 AST:57 ALT:63 LDH:333 WBC:11.5 CRP:7.69
- 113. ER ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎 市中肺炎：セフトリアキソン Na↓LDH↑：レジオネラ？ アジスロマイシンの併用 尿中抗原の依頼 Na:119 K:3.4 BUN:9 Scr:0.6 AST:57 ALT:63 LDH:333 WBC:11.5 CRP:7.69
- 114. ER入室 ER退室 ✗ ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝ筋注 →効果なし ✗ 挿管準備！ 鎮静剤は？ 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎 ✔喀痰肺炎球菌抗原、尿中レジオネラ抗原：陰性 ✔喀痰培養：優位所見なし（不良検体） ✔ICU入室後 3日目：酸素化改善 4日目：人工呼吸器離脱 5日目：食事開始 6日目：転院 重症市中肺炎
- 115. 自宅での急変 家族 or 救急隊が持参
- 117. できるだけ早く かかりつけ医療機関
- 118. 貴重な情報源
- 120. ワタシの一日
- 121. カンファレンス
- 122. カンファレンス 研修医 指導医
- 123. 回診
- 124. 検査値 & 細菌培養
- 125. バイタル
- 126. バイタル 検温板
- 127. 夕回診
- 130. 患者状態は 項目別に収集
- 131. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
- 132. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
- 135. 医師とのコミュニケーション
- 137. 血ガスと併せて
- 138. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
- 139. 循環 バイタルモニター 尿 循環作動薬
- 141. 血圧、心拍数 脈圧 呼吸数、SpO2
- 144. 薬品名 調製⽅方法 濃度度 作⽤用* 投与範囲 DA作⽤用 2mL/h 2γ β>α作⽤用 5mL/h 5γ α>β作⽤用 10mL/h 10γ 0.3%ドブポン そのまま 3mg/mL β>>α作⽤用 5mL/h 5γ 2-‐‑‒20γ (2-20mL/h) ノルアドレナリン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α>>β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ボスミン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α、β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ピトレシン 1A:20単位/1mL 1A/20mL 1単位/mL V1、V2 1mL/h 0.02 U/kg/hr Warm shock の時のみ使⽤用 ミルリノン 1A:10mg/10mL 1A/50mL 2mg/mL PDEⅢ阻害 ⼼心拍出量量↑ 1.5mL/h 0.1γ 0.1-‐‑‒0.5γ (1.5-7.5mL/h) *ピトレシンはNAが不不応なWarm shock時のみ使⽤用する。 ⾎血管拡張薬等 カテコラミン類等 体重50kgでの 初期投与速度度 *DA作⽤用：腎動脈の拡張、α作⽤用：⾎血管収縮 β作⽤用：⼼心収縮・拍出量量↑、⾎血管拡張 *DOAの1-‐‑‒3γのいわゆるRenal Doseは腎機能改善、腎保護にはつながらない 0.3%イノバン ﾄﾞﾊﾟﾐﾝ注ｷｯﾄ600 そのまま 3mg/mL 1-‐‑‒20γ (1-20mL/h)
- 145. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
- 147. ✔ JCS わかりやすく簡便 ✔ GCS 世界標準 E/V/M評価
- 148. JCS 0 E4V5M6 = JCS Ⅲ-300 E1V1M1 = © Kumamoto Pref.
- 151. 鎮痛剤 モルヒネ フェンタニル
- 152. 鎮痛剤
- 153. 抗てんかん薬 TDM 相互作用 副作用
- 154. ﾊﾞﾙﾌﾟﾛ酸 ﾌｪﾉﾊﾞﾙﾋﾞﾀｰﾙ ｶﾙﾊﾞﾏｾﾞﾋﾟﾝ ﾌｪﾆﾄｲﾝ ｿﾞﾆｻﾐﾄﾞ ﾚﾍﾞﾁﾗｽﾀﾑ ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾁﾝ ﾄﾋﾟﾗﾏｰﾄ ﾗﾓﾄﾘｷﾞﾝ ｸﾛﾅｾﾞﾊﾟﾑ ｸﾛﾊﾞｻﾞﾑ 薬剤の併⽤用 ﾃﾞﾊﾟｹﾝ ｾﾚﾆｶ ﾌｪﾉﾊﾞｰﾙ ﾃｸﾞﾚﾄｰﾙ ﾌｪﾆﾄｲﾝ ｱﾚﾋﾞｱﾁﾝ ｴｸｾｸﾞﾗﾝ ｲｰｹﾌﾟﾗ ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝ ﾄﾋﾟﾅ ﾗﾐｸﾀｰﾙ ﾗﾝﾄﾞｾﾝ ﾏｲｽﾀﾝ VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB VPA *1 *2 LTG減量量 PB *3 CBZ PHT ZNS *1 LEV GBP TPM LTG CZP CLB ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 ﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞ･ｱﾄﾞｼﾙｶ ﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞ ｱﾄﾞｼﾙｶ ﾜｿﾗﾝ･ﾏｸﾛﾗｲﾄﾞ系 ｻﾞｲﾛﾘｯｸ･ﾊﾞｸﾀ ﾍﾙﾍﾞｯｻｰ･ｵﾒﾌﾟﾗｰﾙ ｱﾝｶﾛﾝ･ｱｿﾞｰﾙ系 ↑↑ 著増 ↑ 増加 → 不不変 ↓ 減少 ↓↓ 著減 酵素誘導で減少 増加 or 不不変 減少 or 不不変 VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB ﾃﾞﾊﾟｹﾝ ﾌｪﾉﾊﾞｰﾙ ﾃｸﾞﾚﾄｰﾙ ﾌｪﾆﾄｲﾝ ｴｸｾｸﾞﾗﾝ ｲｰｹﾌﾟﾗ ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝ ﾄﾋﾟﾅ ﾗﾐｸﾀｰﾙ ﾗﾝﾄﾞｾﾝ ﾏｲｽﾀﾝ 剤型 散･錠･液 散･錠･液･注 散･錠 散･錠･注 散･錠 錠 錠 錠 錠 散･錠 散･錠 全般てんかん 1st 強直間代 症候性 ﾐｵｸﾛﾆｰ(併⽤用) 強直間代(併⽤用) 強直間代(併⽤用) ﾐｵｸﾛﾆｰ・症候性 他剤と併⽤用 部分てんかん 症候性 1st 2nd 2nd 他剤と併⽤用 他剤と併⽤用 他剤と併⽤用 他剤と併⽤用 初期投与量量 800-1200mg 2x-3x ﾉｰﾍﾞﾙﾊﾞｰﾙで 負荷投与可能 200-400mg 2x ﾎｽﾄｲﾝで 負荷投与可能 200mg 2x 1000mg 2x Day1 600mg 3x 50mg x1-x2 添付⽂文書参照 1mg 2x 10mg 2x 30-200mg 1x-2x 2週間以上開けて 1週間毎に漸増 VPAの有無で 効果出るまで漸増 1-2mg/kg 1x-2x 漸増する 200-400mg 2x ⽤用量量変化あり 2-6mg 2x 増量量幅 200mg 30mg 100-200mg 25-50mg 100mg 500-1000mg 200-400mg 50mg 25-100mg 0.5-1mg 5-10mg 最⼤大投与量量 2000mg 2x-3x 1200mg 2x 600mg 2x-3x 3000mg 2x 2400mg 3x 600mg 2x 投与時注意 40mg 2x 代謝経路路 肝 肝 肝 肝 腎 腎 腎 肝/腎 肝/腎 肝 肝 CLcr:50-80 CLcr:30-59 *2：⼀一過性に減少するが不不変 *3：やや増減するが、実質は不不変 薬剤情報 維持投与量量 投与量量の投与量量の *1：CBZの活性代謝物は増加 ⾎血中濃度度の影響を受ける抗てんかん薬 200-300mg 3x Day2以降降 1200mg 3x 10-30mg 2x 200-400mg 2x 同上同上 ｱｽﾋﾟﾘﾝ Al含制酸剤 ←抗てんかん薬の⾎血中濃度度を顕著に低下させるため併⽤用禁忌 投与量量の 主な抗てんかん薬⼀一覧 他の薬剤 ⾎血中濃度度減少 ⾎血中濃度度増加 投与量量の 投与量量の
- 155. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
- 156. 感染 患者 抗生剤 細菌
- 159. 抗生剤の選択 感染臓器 重症度 起因菌
- 163. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
- 164. 栄養 種類 熱量 血糖値
- 165. 経管栄養 病態に応じた食品
- 167. 配合変化 三活、ルート内も 確認！
- 168. 皮膚の変化 清拭の時を狙って！
- 169. 排泄物
- 170. 全身を観察し提案
- 173. 日々の医薬情報
- 174. 日々の医薬情報 No Good
- 175. アンテナを！
- 178. Easy and convenient！
- 179. 整理整頓
- 180. 素早く的確に！
- 181. まとめ
- 183. 患者の変化 薬？
- 184. ご清聴 ありがとうございました