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心電図の話 基本の『き』
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ER/ICUの薬剤師

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2014/3/19 富士見市薬剤師会講演会スライド

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ER/ICUの薬剤師

  1. 1. ER/ICUの薬剤師 獨協医科大学越谷病院 薬剤部 佐野 邦明
  2. 2. 始める前に
  3. 3. 救命救急センター ‣ICU:10床 ‣後方支援病棟:24床 ‣医師(救急医療科):9名 ‣整形外科、外科、内科より出向医、研修医 ‣薬剤師:1名
  4. 4. 患者統計 ‣救急車直送:561件 ‣その他:146件 ‣内因性:354件 外因性:353件 ‣心肺停止:158件 ‣救急医療科入院:434件 2012年度
  5. 5. 東邦大学大学院修了 病院薬剤師 13年 ICU/ER担当 3年
  6. 6. ERの話 ERでの活動 ICUの話 おまけの話
  7. 7. ERの話 ERでの活動 ICUの話 おまけの話
  8. 8. ERの在庫管理
  9. 9. 佐野さん、ちょっと コレやってくれる?
  10. 10. ERで色々します!
  11. 11. ERに薬剤師?
  12. 12. なにをするの? なにができるの?
  13. 13. そもそもERって何?
  14. 14. ドラマ救命病棟24時 第1話 冒頭
  15. 15. 現実のER
  16. 16. 当院ERでの実際 VTR (CPA)
  17. 17. 救急医療 = 時間外診療
  18. 18. 救急医療 時間外診療
  19. 19. 救急医療 予定外で突然 少ない情報 急病、外傷の患者 最小限の医療資源
  20. 20. 救急医療 予定外で突然 少ない情報 急病、外傷の患者 最小限の医療資源 短時間に 最高の医療
  21. 21. 全てのスタッフも 資源
  22. 22. 資源全てのスタッフも 医師 薬剤師 看護師 放射線技師 臨床工学技士
  23. 23. 緊急の処置と治療
  24. 24. 診療の補助とケア
  25. 25. 医療機器の操作
  26. 26. クスリの全て
  27. 27. 事務処理 手帳確認 用法用量 配合変化 薬の相談 クスリの全て
  28. 28. AND
  29. 29. できることはなんでも!
  30. 30. 患者の移動 タイムキーパー 経過記録 点滴の準備 搬入前の準備 できることはなんでも!
  31. 31. そんなことするの? 看護師の仕事でしょ 患者の移動 タイムキーパー 経過記録 点滴の準備 搬入前の準備
  32. 32. NO! 患者の移動 タイムキーパー 経過記録 点滴の準備 搬入前の準備
  33. 33. 搬入前の 準備
  34. 34. 点滴の準備
  35. 35. タイムキーパー 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路/骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ 治療可能な原因を治療 心停止後のケア CPR を開始 酸素を投与 モニター/除細動器を装着 2 分間 VF/VT であれば ショックを実施 自己心拍再開(ROSC) 大声で助けを呼ぶ/救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行
  36. 36. タイムキーパー 心リズムを チェック CPR を開始 酸素を投与 モニター/除細動器を装着 2 分間 VF/VT であれば ショックを実施 自
  37. 37. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路/骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ VF/VT であれば ショックを実施
  38. 38. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路/骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ VF/VT であれば ショックを実施
  39. 39. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路/骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 心停 モニター/除細動器を装着 2 分間 VF/VT であれば ショックを実施 自己心拍再開 CP を続行
  40. 40. 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ 治療可能な原因を治療
  41. 41. 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ 治療可能な原因を治療 薬の提案と調製 カリウム異常 アシドーシス 低血糖
  42. 42. 心リズムを チェック 薬物療法 静脈路/骨髄路を確保 アドレナリンを 3∼5 分ごとに反復投与 難治性 VF/VT の場合はアミオダロンを投与 高度な気道確保器具を考慮 定量波形によるカプノグラフィ 治療可能な原因を治療 心停止後のケア CPR を開始 酸素を投与 モニター/除細動器を装着 2 分間 VF/VT であれば ショックを実施 自己心拍再開(ROSC) 大声で助けを呼ぶ/救急対応システムの出動を要請する CPRを続行 CPRを続行 薬の提案と調製 タイムキーパー 経過記録 ベッドの移動 CPR 点滴の準備
  43. 43. 全てのスタッフが Teamの1人
  44. 44. Teamの1人 だから
  45. 45. なんでもやるんです
  46. 46. 助かって欲しいから
  47. 47. なんでもやるんです
  48. 48. 救命医師 119 消防本部 救急隊
  49. 49. 救急隊 救命医師 患者 状態
  50. 50. 救命医師 Teamの招集
  51. 51. 救命医師 事前情報の共有
  52. 52. 心肺停止 意識障害 外傷
  53. 53. 心肺停止 意識障害 原因の推定
  54. 54. 原因の特定 迅速な対応と治療
  55. 55. 心肺停止の原因 6H5T
  56. 56. 6H5T ‣ Hypovolemia ‣ Hypoxia ‣ Hydrogen ion ‣ Hypo/hyperkalemia ‣ Hypoglycemia ‣ Hypothermia 循環血液量減少 低酸素症 アシドーシス 低/高カリウム血症 低血糖 低体温
  57. 57. 6H5T ‣ Toxin ‣ Tamponade, cardiac ‣ Tension pneumothorax ‣ Thrombosis ‣ Trauma 毒物 心タンポナーデ 緊張性気胸 血栓症(心筋 塞、肺塞栓) 外傷
  58. 58. 6H5T あした血ガス心配 今日薬かりていたいです。 で、
  59. 59. 6H5T あし た 血 ガス(低酸素) 心 配 今日 薬 かり ていたい ドーシス ンポナーデ 出 筋 塞 (肺) 塞 気 (胸) 物中毒 ウム異常 温 +低血糖、外傷 で、 です。
  60. 60. カーペンターの分類 A I UOE TIPS 意識障害の原因
  61. 61. AIU OE TIPS カーペンターの分類 意識障害の原因 あいうえお
  62. 62. カーペンターの分類 A I U O E T I P S lcohol nsulin remia lectrolyte,Encephalopathy,Endocrinopathy verdose,Oxygen rauma, Temperature nfection sychogenic troke, Seizure, Shock
  63. 63. カーペンターの分類 A I U O E T I P S アルコール 血糖異常 尿毒症 電解質異常,E脳症,E内分泌異常 薬物中毒,O低酸素血症/CO中毒 外傷, T低体温/高体温 感染症 精神疾患 脳卒中, Sてんかん, Sショック
  64. 64. 初療では迅速に
  65. 65. 迅速に状態把握 重症感の把握
  66. 66. 迅速に状態把握 重症感の把握
  67. 67. 重症感の把握 観る 聴く 触れる
  68. 68. 観る 聴く 触れる ショックの5P
  69. 69. ショックの5P 急性の末梢循環不全で現れる 5つの徴候
  70. 70. 蒼白 Pallor
  71. 71. 虚脱・無気力 Prostration
  72. 72. 冷汗・発汗 Perspiration
  73. 73. 脈拍触知不可 Pulselessness
  74. 74. 呼吸困難 Pulmonary deficiency
  75. 75. 観る 聴く 触れる
  76. 76. 蒼白 虚脱・無気力 冷汗 脈拍触知不能 呼吸困難 ショックの5P
  77. 77. 観る 聴く 触れる 話す
  78. 78. 話す お名前は?
  79. 79. ABCDEアプローチ 気道の開通 呼吸の状態 意識レベル 話すことでわかること
  80. 80. ABCDEアプローチ 気道の開通 呼吸の状態 ショックの5P 意識レベル 話す 観る 聴く触れる
  81. 81. ABCDEアプローチ 気道の開通 呼吸の状態 ショックの5P 意識レベル 脱衣と体温と体表面 話す 観る 聴く触れる
  82. 82. Airway Breathing Circulation Dysfunction of CNS Exposure ABCDEアプローチ
  83. 83. ABCDEアプローチ A:気道 B:呼吸 C:循環 D:中枢神経障害 E:体温と体表面 ABCDEアプローチ
  84. 84. ABCDEアプローチ 迅速に状態を評価
  85. 85. ERの話 ERでの活動 ICUの話 おまけの話
  86. 86. 意識障害
  87. 87. 56歳 女性 朝8時に夫が声をかけても返事なく 目を覚まさないため救急要請 昨夜の23時頃は変わった様子なし 枕元に見慣れない薬瓶あり 意識障害
  88. 88. A:気道開通 舌根沈下傾向 発語なし B:SpO2:100% マスク10L 呼吸音減弱 C:HR:119 BP:108/70 末梢冷感なし D:GCS:E1V1M1 E:体温:35.3℃ 右頸部に切創痕あり 当院搬入時 意識障害
  89. 89. 56歳 女性 バイタル安定 (呼吸以外) 枕元に薬瓶 頸部に切創痕 意識障害
  90. 90. O薬物中毒 A I U E T I P S アルコール 血糖異常 尿毒症 電解質異常,E脳症,E内分泌異常 ,O低酸素血症/CO中毒 外傷, T低体温/高体温 感染症 精神疾患 脳卒中, Sてんかん, Sショック 意識障害
  91. 91. O薬物中毒 A I U E T I P S アルコール 血糖異常 尿毒症 電解質異常,E脳症,E内分泌異常 ,O低酸素血症/CO中毒 外傷, T低体温/高体温 感染症 精神疾患 脳卒中, Sてんかん, Sショック 意識障害
  92. 92. 意識障害 O薬物中毒
  93. 93. 鑑別 ベゲタミンA サイレース ガスモチン ナウゼリン →尿検査BAR+
  94. 94. PB中毒疑い 血中濃度測定依頼 予測される副作用情報 活性炭の投与
  95. 95. ICU入室後 PB血中濃度:12.3μg/mL 副作用なし 4日目:意識改善 5日目:退院
  96. 96. 発作的に服用 こころの診療科へ通院中
  97. 97. カロナールによる アナフィラキシー
  98. 98. カロナールによる アナフィラキシー 56歳 男性 昨日、かかりつけ医の帰りに意識消失 緊急搬送されるも、改善し自宅へ帰宅 20時にカロナールを服用し悪心出現 本日、8時に呼吸困難感出現し他院へ緊 急搬送。アナフィラキシーとの診断で当 院へ転院搬送
  99. 99. カロナールによる アナフィラキシー A:気道開通 発語あり B:RR:36 SpO2:97%(マスク5L) 吸気時狭窄音、努力様呼吸 C:HR:115 BP:208/114 D:GCS:E4V5M6 E:BT:38℃ 眼球結膜充血、 四肢・体幹に発赤著明 当院搬入時
  100. 100. ER入室 ER退室 ✗ エピネフリン筋注 →効果なし ✗ 挿管準備! 鎮静剤は? 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎
  101. 101. ER入室 ✗ エピネフリン筋注 →効果なし ✗ 挿管準備! 鎮静剤は? 喘鳴の軽減なし
  102. 102. 室 筋注 なし ✗ 挿管準備! 鎮静剤は? 気管挿管 実施 ✗ 皮 ✗ ✗胃チ 既往にアトピーあり → 卵アレルギーも想定 ディプリバンでなく ミダゾラムを提案
  103. 103. 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗中心静脈ライン挿 胃チューブ挿入 ガスター/クロルトリメトン提案 → 調製しルート準備
  104. 104. 注 し ✗ 挿管準備! 鎮静剤は? 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 皮膚所見の変化なし 挿管時に咽頭浮腫なし ガスター/クロルトリメトン 効果? カロナールが原因なのか?
  105. 105. ER入室 ✗ エピネフリン筋注 →効果なし ✗ 挿管準備! 鎮静剤は? 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静 胃チューブ挿 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ カロナール服用歴あり 体調不良の訴えあり 副作用歴:なし 薬剤アレルギー:なし 食物アレルギー:卵、サバ 調剤薬局へ確認
  106. 106. ER ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎 咽頭、喉頭浮腫:なし CTにて浸潤影:あり Na:119 K:3.4 BUN:9 Scr:0.6 AST:57 ALT:63 LDH:333 WBC:11.5 CRP:7.69
  107. 107. ER ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎 市中肺炎:セフトリアキソン Na↓LDH↑:レジオネラ? アジスロマイシンの併用 尿中抗原の依頼 Na:119 K:3.4 BUN:9 Scr:0.6 AST:57 ALT:63 LDH:333 WBC:11.5 CRP:7.69
  108. 108. ER入室 ER退室 ✗ エピネフリン筋注 →効果なし ✗ 挿管準備! 鎮静剤は? 気管挿管 実施 ✗ ✗ 皮膚発赤 著明 ✗ ✗ ✗ ✗ ✗ 中心静脈ライン挿入 胃チューブ挿入 動脈ライン挿入 胸部レントゲン 全身CT ✗ 重症肺炎 ✔喀痰肺炎球菌抗原、尿中レジオネラ抗原:陰性 ✔喀痰培養:優位所見なし(不良検体) ✔ICU入室後 3日目:酸素化改善 4日目:人工呼吸器離脱 5日目:食事開始 6日目:転院 重症市中肺炎
  109. 109. 自宅での急変 家族 or 救急隊が持参
  110. 110. 自宅以外での急変 家族が後日持参 身寄りなし=不明
  111. 111. できるだけ早く かかりつけ医療機関
  112. 112. 貴重な情報源
  113. 113. ERの話 ERでの活動 ICUの話 おまけの話
  114. 114. ワタシの一日
  115. 115. カンファレンス
  116. 116. カンファレンス 研修医 指導医
  117. 117. 回診
  118. 118. 検査値 & 細菌培養
  119. 119. バイタル
  120. 120. バイタル 検温板
  121. 121. 夕回診
  122. 122. ICUの患者 超急性期 意思の疎通を欠く 人工呼吸器管理
  123. 123. カンファ 看護師 バイタルサイン 各種検査 情報源
  124. 124. 患者状態は 項目別に収集
  125. 125. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
  126. 126. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
  127. 127. 呼吸 胸部レントゲン 人工呼吸器の設定 血液ガス分析
  128. 128. 医師とのコミュニケーション
  129. 129. 血ガスと併せて
  130. 130. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
  131. 131. 循環 バイタルモニター 尿 循環作動薬
  132. 132. 血圧、心拍数 脈圧 呼吸数、SpO2
  133. 133. •A:アドレナリン •NA:ノルアドレナリン •DOA:ドパミン •DOB:ドブタミン
  134. 134. •A:心肺蘇生時 •NA:敗血症性ショック •DOA:ショック •DOB:心機能低下時
  135. 135. 薬品名 調製⽅方法 濃度度 作⽤用* 投与範囲 DA作⽤用 2mL/h 2γ β>α作⽤用 5mL/h 5γ α>β作⽤用 10mL/h 10γ 0.3%ドブポン そのまま 3mg/mL β>>α作⽤用 5mL/h 5γ 2-‐‑‒20γ (2-20mL/h) ノルアドレナリン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α>>β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ボスミン 1A:1mg/1mL 3A/50mL 0.06mg/mL α、β作⽤用 2mL/h 0.04γ 0.02-‐‑‒0.3γ (1-15mL/h) ピトレシン 1A:20単位/1mL 1A/20mL 1単位/mL V1、V2 1mL/h 0.02 U/kg/hr Warm shock の時のみ使⽤用 ミルリノン 1A:10mg/10mL 1A/50mL 2mg/mL PDEⅢ阻害 ⼼心拍出量量↑ 1.5mL/h 0.1γ 0.1-‐‑‒0.5γ (1.5-7.5mL/h) *ピトレシンはNAが不不応なWarm  shock時のみ使⽤用する。 ⾎血管拡張薬等 カテコラミン類等 体重50kgでの 初期投与速度度 *DA作⽤用:腎動脈の拡張、α作⽤用:⾎血管収縮  β作⽤用:⼼心収縮・拍出量量↑、⾎血管拡張 *DOAの1-‐‑‒3γのいわゆるRenal  Doseは腎機能改善、腎保護にはつながらない 0.3%イノバン ドパミン注キット600 そのまま 3mg/mL 1-‐‑‒20γ (1-20mL/h)
  136. 136. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
  137. 137. 意識 意識レベル 鎮静剤と鎮痛剤 抗てんかん薬
  138. 138. ✔ JCS わかりやすく簡便 ✔ GCS 世界標準 E/V/M評価
  139. 139. JCS 0 E4V5M6 = JCS Ⅲ-300 E1V1M1 = © Kumamoto Pref.
  140. 140. 鎮静剤と鎮痛剤 鎮静 効果 鎮痛 効果 健忘 効果 鎮静剤 鎮痛剤
  141. 141. 鎮静剤 •ミダゾラム •プロポフォール •デクスメデトミジン
  142. 142. 鎮痛剤 モルヒネ フェンタニル
  143. 143. 鎮痛剤
  144. 144. 抗てんかん薬 TDM 相互作用 副作用
  145. 145. バルプロ酸 フェノバルビタール カルバマゼピン フェニトイン ゾニサミド レベチラスタム ガバペンチン トピラマート ラモトリギン クロナゼパム クロバザム 薬剤の併⽤用 デパケン セレニカ フェノバール テグレトール フェニトイン アレビアチン エクセグラン イーケプラ ガバペン トピナ ラミクタール ランドセン マイスタン VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB VPA *1 *2 LTG減量量 PB *3 CBZ PHT ZNS *1 LEV GBP TPM LTG CZP CLB カルバペネム系 ブイフェンド・アドシルカ ブイフェンド アドシルカ ワソラン・マクロライド系 ザイロリック・バクタ ヘルベッサー・オメプラール アンカロン・アゾール系 ↑↑ 著増 ↑ 増加 → 不不変 ↓ 減少 ↓↓ 著減 酵素誘導で減少 増加  or  不不変 減少  or  不不変 VPA PB CBZ PHT ZNS LEV GBP TPM LTG CZP CLB デパケン フェノバール テグレトール フェニトイン エクセグラン イーケプラ ガバペン トピナ ラミクタール ランドセン マイスタン 剤型 散・錠・液 散・錠・液・注 散・錠 散・錠・注 散・錠 錠 錠 錠 錠 散・錠 散・錠 全般てんかん 1st 強直間代 症候性 ミオクロニー(併⽤用) 強直間代(併⽤用) 強直間代(併⽤用) ミオクロニー・症候性 他剤と併⽤用 部分てんかん 症候性 1st 2nd 2nd 他剤と併⽤用 他剤と併⽤用 他剤と併⽤用 他剤と併⽤用 初期投与量量 800-1200mg 2x-3x ノーベルバールで 負荷投与可能 200-400mg 2x ホストインで 負荷投与可能 200mg 2x 1000mg 2x Day1 600mg 3x 50mg x1-x2 添付⽂文書参照 1mg 2x 10mg 2x 30-200mg 1x-2x 2週間以上開けて 1週間毎に漸増 VPAの有無で 効果出るまで漸増 1-2mg/kg 1x-2x 漸増する 200-400mg 2x ⽤用量量変化あり 2-6mg 2x 増量量幅 200mg 30mg 100-200mg 25-50mg 100mg 500-1000mg 200-400mg 50mg 25-100mg 0.5-1mg 5-10mg 最⼤大投与量量 2000mg 2x-3x 1200mg 2x 600mg 2x-3x 3000mg 2x 2400mg 3x 600mg 2x 投与時注意 40mg 2x 代謝経路路 肝 肝 肝 肝 腎 腎 腎 肝/腎 肝/腎 肝 肝 CLcr:50-80 CLcr:30-59 *2:⼀一過性に減少するが不不変 *3:やや増減するが、実質は不不変 薬剤情報 維持投与量量 投与量量の投与量量の *1:CBZの活性代謝物は増加 ⾎血中濃度度の影響を受ける抗てんかん薬 200-300mg 3x Day2以降降 1200mg 3x 10-30mg 2x 200-400mg 2x 同上同上 アスピリン Al含制酸剤 ←抗てんかん薬の⾎血中濃度度を顕著に低下させるため併⽤用禁忌 投与量量の 主な抗てんかん薬⼀一覧 他の薬剤 ⾎血中濃度度減少 ⾎血中濃度度増加 投与量量の 投与量量の
  146. 146. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
  147. 147. 感染 患者 抗生剤 細菌
  148. 148. 挿管チューブ 経鼻胃管 CVルート Aライン 透析 尿道カテーテル 熱傷 褥瘡 術後
  149. 149. JANIS 2010年 人工呼吸器 関連肺炎 カテーテル関連 血流感染 尿路感染
  150. 150. 抗生剤の選択 感染臓器 重症度 起因菌
  151. 151. 感染臓器 重症度 起因菌 医師とのDiscussion 抗生剤の選択
  152. 152. この抗生剤を、 この用法用量で、 この期間を!
  153. 153. 培養結果 抗生剤の効果 de-escalation
  154. 154. 呼吸 循環 意識 感染 栄養
  155. 155. 栄養 種類 熱量 血糖値
  156. 156. 経管栄養 病態に応じた食品
  157. 157. 食事開始 •看護師、栄養士とも相談 •患者の嗜好も取り入れる
  158. 158. 配合変化 三活、ルート内も 確認!
  159. 159. 皮膚の変化 清拭の時を狙って!
  160. 160. 排泄物
  161. 161. 全身を観察し提案
  162. 162. 情報提供と問合せ 薬剤師→医師 医師→薬剤師 年間:約500件
  163. 163. ERの話 ERでの活動 ICUの話 おまけの話
  164. 164. 日々の医薬情報
  165. 165. 日々の医薬情報 No Good
  166. 166. アンテナを!
  167. 167. PMDA FDA m3.com MT-Pro 医薬品メーカー 医療系ブログ
  168. 168. Mail Service Feed Facebook
  169. 169. Easy and convenient!
  170. 170. 整理整頓
  171. 171. 素早く的確に!
  172. 172. まとめ
  173. 173. Teamの1人 全身状態の観察 ショックの5P 日々の情報収集
  174. 174. 患者の変化 薬?
  175. 175. ご清聴 ありがとうございました
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2014/3/19 富士見市薬剤師会講演会スライド

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