Más contenido relacionado La actualidad más candente (20) 誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用21. 血液検査+静脈血ガス
WBC 12,800/μL LDH 219U/L pH 7.396
Hb 13.5g/dL CK 61U/L
PCO2 68.3Torr
PLT 155,000/μL CRP 10.17mg/dL PO2 48.5Torr
TP 7.9g/dL BUN 11.1mg/dL HCO3- 29.0mEq/L
alb 3.7g/dL Cre 0.61mg/dL Na 138mEq/L
AST 30U/L Glc 157mg/dL K 4.1mEq/L
ALT 17U/L HbA1c 6.6% Cl 98mEq/L
21
49. OPQRST/TLQQSFAって何だっけ?
49
痛みのOPQRST
Onset of the event(発症様式)
Provocation or Palliation(増悪寛解因子)
Quality of the pain(痛みの性状)
Region and Radiation(痛みの場所と放散痛)
Severity(重症度 - 10段階評価など)
Time(時間経過による変化)
バリエーション:
PをPosition(場所)とする場合や,
「AAA」を追加し「OPQRST-AAA」とする場合
Aggravation/alleviating factors(増悪寛解因子)
Associated symptoms(随伴症状)
Attributions/adaptations(思い当たる原因/症状への対処)
出典:Wikipedia.com
65. おまけ:A(Assessment)の具体例
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【問題リスト】
#1. 高血圧 #2. 糖尿病 #3.急性冠症候群
【評価】
#3.急性冠症候群 (プロブレム名)
多重する心血管リスクを認める患者の,30分以上持続する
胸部絞扼感.心電図異常と心筋逸脱酵素上昇を伴い,急性
冠症候群(ACS)の基準に合致する.(brief summary)
鑑別診断としては心膜心筋炎,たこつぼ型心筋症,心筋以外
からの酵素逸脱が挙げられるが,諸検査の結果からその可能
性は低いと考える.
ACSの評価目的で心臓カテーテル検査は速やかに行うので,
この結果をみて診断を確定し,ACSであれば引き続き治療を
行う.(方針)
75. 75
これはこれで格好いいですが,学生さんや患者さんには読めませんよね.
75yo Male, CC: dyspnea. HPI: 普段からたまにcoughが出ていたが放置していた.
数年前までは近所まで歩行できたが,dyspneaが徐々に増悪.2015年4月1日から
39℃のfeverとchillが出現,dyspneaが増悪し改善しないため4月2日に当科を受診.
旅行(-),庭仕事(-),ペット(-),鳥(-).cough (+),喀痰は白色粘稠.鼻汁(-),咽頭痛
(-).夜間呼吸苦(-).PMH: DM, bladder Ca. Meds: 近医にてテネリア.喫煙:1日20
本×50年,以後禁煙.飲酒(-).アレルギー(-).PE:身長157cm,体重43kg,やせ型.
cons. : alart,T 37.9,P96,129/67,24,SpO2 93% (NC1L).conj. not anemic,
not icteric,口腔内ややdry,CLN触知せず.両下肺野でwheezeを聴取する.No M.
abd. s&f,tenderness(-).ばち指なし,edema(-).L/D: WBC 7500/μL,Hb 13.5g/dL,
PLT 15.5万/μL,TP 7.9g/dL,alb 3.7g/dL,AST 30IU/L,ALT 17IU/L,LDH 219IU/L,
CK 61 IU/L,CRP 10.17mg/dL,BUN 11.1mg/dL,Cre 0.61mg/dL,Glc,157mg/dL,
Na 138mEq/L,K 4.1mEq/L,Cl 98mEq/L,HbA1c 6.6%.Vgas(room air)にてpH
7.396,PaCO2 68.3Torr,PaO2 48.5Torr,HCO3- 29.0mEq/L.EKG: sinus.CXR
にて両肺の過膨張,滴状心(+),右下肺野に斑状影(+) air bronchogram(+).喀痰gram
stainにて多数のGPCを認める.
75yo M w/ dyspnea
82. Name of Quotation’s Author
「型」が身につく
カルテの書き方
(医学書院)
「週刊医学界新聞」の人気連載
を書籍化。
「型ができていない者が芝居を
すると型なしになる。型がしっ
かりした奴がオリジナリティを
押し出せば型破りになれる」
参考資料
82
Notas del editor <S/O>
75歳男性.呼吸苦を主訴に来院.
<A>
発熱と低酸素血症を認める. 肺炎,COPDの急性増悪のほかに心不全,喘息,心筋梗塞,肺塞栓,気胸などが鑑別に上がる.
CURB65で1点(外来治療)A-DROP2点(外来または入院),適切な酸素投与と抗菌薬投与が必要
<P>
・酸素は経鼻酸素2L/分で開始しSpO2 90-94%を目標に漸増する.
・肺炎球菌尿中抗原検査を追加.スパイロメトリーを行う.
・COPDに合併した市中肺炎であり,想定される微生物はS. pneumoniae, H. influenzae, Molaxella, Legionella, S. aureus(まれ)
・SanfordによればLVFX500mg po daily または CTRX 1g div daily + AZM 500mg daily for 3 days