1. Volume Status

2. 56歳男性; ふらつき
 特に既往無し(受診歴の無い男性)
 3日前よりふらつきを自覚し来院.
 ふらつきは浮動感で回転性ではない.
3日前の朝起床時より自覚し, その後も続いている.
寝ていると多少楽とのこと.
 食欲は無く, 何も食べていないが, 水分はしっかりと摂れている.
 下痢は無いが軟便.
 他に聞くことは？
 来院時Vital; 意識清明,
BP120/60, HR105, RR 22, Sat 97%, BT 36.6
2

3.  所見
 眼瞼結膜は蒼白(-), 眼球結膜横染無し.
 口腔内は湿潤. 臥位でJVは見えない.
 胸部所見は問題無し. 腹部は心窩部で軽度違和感を訴える.
 四肢の浮腫無し. 末梢はやや冷たい. 冷汗(-).
 直腸診; 普通色. 便鮮血は陽性.
 起立時のバイタルサイン変化;
 臥位時 BP 110/60, HR 95
 起立後3分 BP 100/50, HR 128, ふらつき＋
3

4. Blood Lossによる
JAMA 1999;281:1022-1029
低Volumeを示唆する所見
 Postural Vital Sign; 臥位安静2minで1回目を測定,
立位とし, 1min後に再度Vital signを測定する
 立位時には7-8mL/kgの血液が下肢に移動するといわれる
 健常人の反応では,
ΔHR; +11[8.9-12.8]
ΔsBP; -3.5[-5.5~-1.5]
ΔdBP; +5.2[2.8-7.6]
 座位 立位時はΔHR >=20bpmを有意と取っても良い
所見 450-630mL Loss 630-1150mL Loss Sp(%)
Sn(%) Sn(%)
Postural vital sign; ΔHR >=30bpm 22[6-48] 97[91-100] 98[97-99]
or 重度のふらつき(+)
Postural vital sign; ΔsBP < -20mmHg 9[6-12] ― 94[84-99]
年齢 >=65yr 27[14-40] ― 86[76-97]
臥位時のHR >100bpm 0[0-42] 12[5-24] 96[88-99]
臥位時のsBP < 95mmHg 13[0-50] 33[21-47] 97[90-100]

5. 脱水があるかどうかは何処を見る？
所見 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
Postural vital ΔHR >30bpm 43 75 1.7[0.7-4.0] 0.8[0.5-1.3]
signs
ΔsBP < -20mmHg 29 81 1.5[0.5-4.6] 0.9[0.6-1.3]
粘膜, 皮膚 腋窩の乾燥 50 82 2.8[1.4-5.4] 0.6[0.4-1.0]
(>70yrの急性疾患)
鼻口粘膜の乾燥 85 58 2.0[1.0-4.0] 0.3[0.1-0.6]
舌の乾燥 59 73 2.1[0.8-5.8] 0.6[0.3-1.0]
舌の縦溝(+) 85 58 2.0[1.0-4.0] 0.3[0.1-0.6]
窪んだ眼 62 82 3.4[1.0-12] 0.5[0.3-0.7]
神経 混迷 57 73 2.1[0.8-5.7] 0.6[0.4-1.0]
上肢, 下肢の脱力 43 82 2.3[0.6-8.6] 0.7[0.5-1.0]
口語不明瞭, 抑揚無し 56 82 3.1[0.9-11] 0.5[0.4-0.8]
Capillary Refill Time延長* 34 95 6.9[3.2-15] 0.7[0.5-0.9]
Urine SG > 1.020 11[3-43] 0.09[0.03-0.36]
 *CRT; 小児, 成人男性の上限値 2sec
女性, 高齢者では3 secを上限とする
5 JAMA 1999;281:1022-1029

6.  脱水の判別が難しいのは
ものを語らない小児と高齢者.
 小児ではどんな所見が有用？
 高齢者では？
6

7. 小児患者における脱水所見
JAMA 2004;291:2746-54
 5%の脱水を示唆する所見 JAMA;RATIONAL CLINICAL EXAMINATION
所見 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
Capillary refill延長 60[29-91] 85[72-98] 4.1[1.7-9.8] 0.57[0.39-0.82]
Turgorの異常 58[40-75] 76[59-93] 2.5[1.5-4.2] 0.66[0.57-0.75]
呼吸の異常 43[31-55] 79[72-86] 2.0[1.5-2.7] 0.76[0.62-0.88]
眼の陥凹 75[62-88] 52[22-81] 1.7[1.1-2.5] 0.49[0.38-0.63]
粘膜の乾燥 86[80-92] 44[13-74] 1.7[1.1-2.6] 0.41[0.21-0.79]
四肢が冷たい 10-11 93-100 1.5-19 0.89-0.97
脈が弱い 4-25 86-100 3.1-7.2 0.66-0.96
涙を認めない 63[42-84] 68[43-94] 2.3[0.9-5.8] 0.54[0.26-1.1]
HR上昇 52[44-60] 58[33-82] 1.3[0.8-1.3] 0.82[0.64-1.0]
大泉門の陥凹 49[37-60] 54[22-87] 0.9[0.6-1.3] 1.12[0.82-1.5]
全体印象が悪い 80[57-100] 45[-10 to 100] 1.9[0.97-3.8] 0.46[0.34-0.61]
 CR >2sec, 粘膜乾燥, 涙を認めない, 全体印象の変化
上記4項目中, 複数の所見 Outcome LR(+) LR(-)
2項目以上 >=5%脱水 6.1[3.8-9.7] 0.24[0.14-0.39]
3項目以上 >=10%脱水 4.7[3.1-7.3]

8. 小児患者における脱水所見 JAMA 2004;291:2746-54
 小児の脱水; 血液検査所見
血液検査所見 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
BUN (mg/dL)
>8 38-71 71-82 2.1-2.4 0.41-0.76
>18 63-90 55-57 1.4-2.1 0.17-0.68
>27 44[19-68] 85[69-100] 2.9[0.9-9.5] 0.66[0.41-1.1]
>45 43[34-52] 99[96-100] 46.1[2.9-733] 0.58[0.49-0.68]
BUN/Cr >40 23[1-46] 89[77-100] 2.1[0.5-8.9] 0.87[0.62-1.2]
HCO3 (mEq/L)
<17 83[72-94] 76[64-88] 3.5[2.1-5.8] 0.22[0.12-0.43]
<15 93[88-98] 40[26-53] 1.5[1.2-1.9] 0.18[0.08-0.37]
Base deficit > 7mEq/L 67-75 52-59 1.4-1.8 0.42-0.68
pH < 7.35 43[28-58] 80[70-91] 2.2[1.2-4.1] 0.71[0.53-0.95]
Anion gap >20mEq/L 46[19-73] 74[58-91] 1.8[0.8-4.2] 0.73[0.42-1.3]
尿酸 > 10mg/dL 23[1-46] 78[62-93] 1.0[0.3-3.5] 0.99[0.69-1.4]

9. 高齢者の脱水所見 Intern Med 51: 1207-1210, 2012
 65歳以上の急性期患者27名で所見を評価.
(水戸協同病院のStudy, 大半が80歳以上.)
 脱水とは計算血清浸透圧 295mOsm/Lで定義.
所見 感度 特異度 LR+ LR-
意識障害 11% 72% 0.39 1.24
腋窩の乾燥 44% 89% 4 0.63
口腔内乾燥 56% 61% 1.44 0.72
眼球の沈降 22% 83% 1.29 0.94
皮膚Turgorの低下 22% 72% 0.79 1.08
Capillary refillの低下 22% 83% 1.29 0.94
 診断に有用なのは腋窩の乾燥のみ.
高齢者の脱水を除外するのは困難.
9

10. Blood tests
TP ALB UA Na+ Osmolality
BUN/Cr
(g/dL) (g/dL) (mg/dL) (mEq/L) (mmOsm)
Dehydrated
6.8 3.2 27 6.8 146.3 309.6
group
Non-dehydrated
7.0 3.3 24 5.3 134.4 279.0
group
p=0.27 p=0.34 p=0.20 p=0.09 p<0.01 p<0.05
TP:Total protein, ALB: Albumin, BUN: Blood urea nitrogen, Cr: Creatinine, UA: Uric acid
 良く使われるBUN/Cre解離は脱水+/-で有意差が無し.
 BUN値自体の平均値の記載は無かった. the highest
tively low. The specificity of dry axilla was molality for dr
(89%), and sunken eyes and delayed capillary refill time higher than tha
were the second highest (83%). Odds ratio of dry axilla was there were no s
the highest (4.0) among all physical findings. urine tests.
Clinical examination for the dehydrated and the
non-dehydrated groups
The results of clinical examination for both groups are In the presen
shown in Table 3. For the blood tests, TP and ALB of the signs could ind
dehydrated group were slightly lower (6.8 mg/dL and 3.2 nificant correla
10 Intern Med 51: 1207-1210, 2012
mg/dL, respectively) than those (7.0 mg/dL and 3.3 mg/dL, results such as

11. どっちが Volume overload ?
片方がSAHによる神経原性の肺水腫,
もう一方が心不全による肺水腫
11
http://www.chestnet.org/accp/pccsu/thoracic-radiology-icu?page=0,3

12. Vascular Pedicle Width (VPW)
Chest 2002;121:942-50
 VPW; Mediastinal silhouette of the great vessels
 1; 大動脈と鎖骨下動脈の分岐点 → 肺静脈と右主気管支の交点
 2; 上大静脈のライン
 1を左端, 2を右端とし, その間隔をVPW
 正常値 48 ± 5mm(立位PA)
 仰臥位では17%増
 右ローテーションではVPW増加
左ローテーションではVPW低下する
 肺水腫患者において,
VPW<43mmは肺障害由来
VPW>53mmはVol. overload
(心不全, 腎不全)を示唆

13. VPWはフォローにも有用
 Total body volume 1L増加に対し, VPWは5mm拡大
(立位PA撮影)
 日々のVolumeフォローにも有用
 輸液負荷に伴う肺水腫発症症例は,
ΔVPW >=1.0cmであることが多い
(Chest 2002;121:942-50)
 ポータブル, 臥位APでの評価
(Crit Care Med 2001;29:1502-12)(肺水腫(+)の100名)
 VPW >70mm, CTR > 55%をCutoffとした評価
 Outcome; PAOP > 18mmHg
Criteria (ポータブルXP) Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
VPW >=70mm + CTR >=0.55 46 85 3.1 0.6
VPW >=70mm 56 74 2.2 0.6
CTR >=0.55 67 59 1.6 0.6

14. Caval Index>=50%はCVP <8cmHgを示唆
 CV留置された患者73名のProspective study
 Caval Index(1呼吸サイクルでのMin, Max IVC diameterの比)と,
CVPの関連を調査(Cutoff; Caval Index >=50%, Outcome; CVP<8cmHg)
Cutoff Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
Caval Index=<50% 90.9[70.8-98.9] 94.1[83.8-98.8] 15.5[5.12-46.7] 0.1[0.03-0.36]
挿管, 陽圧換気患者,
COPD, 閉塞性肺疾患,
胸水貯留など,
胸腔内圧が高い場合は
要注意
Ann Emerg Med 2010;55:290-5

15. 補液; 電解質液 vs コロイド
 重症患者へのFluid Resuscitation,
電解質液 vs コロイド液での比較 (Cochrane Review 2008; Issue 4)
 CochraneのRCT Meta-analysis; Outcome Risk of Death
 Albumin, Plasma protein Fraction; 23trial, 7754名 RR 1.00[0.63-1.75]
 Hydroxyethyl Starch; 16trial, 637名 RR 1.05[0.63-1.75]
 Modified gelatin; 11trial, 506名 RR 0.91[0.49-1.72]
 Dextran; 9trial, 834名 RR 1.24[0.94-1.65]
 Dextran + 高張液 vs 電解質液; 8trial, 1283名 RR 0.88[0.74-1.05]
コロイド液が電解質溶液より優れているというEvidenceは無く,
また劣っているというEvidenceも無い

16. 補液; 電解質液 vs コロイド
 ICU患者6997名のRCT; 4% Albumin vs NS での管理を28日間継続
(ITT, DB)(NEJM 2004;350:2247-56, SAFE study)
 28日死亡Risk; RR 0.99[0.91-1.09]
 ICU滞在期間差; 0.24D[-0.06~0.54]
 人工呼吸器管理; 0.19D[-0.08~0.47]
 新規臓器不全発症; P = 0.85
 Albuminは 初日で1183.9±973.6ml,
2日目で602±892.7ml, 3日目 268.0±554.5ml使用
 S-G Catheter使用し, 他の電解質溶液で残りを補う
 4日目のAlb値, CVP値はAlbumin群で有意に高値であるが,
それが予後には関係していない

17. 補液; 電解質液 vs コロイド
 Sever Sepsisに対しての輸液療法,
乳酸リンゲル vs 10% Pentastarch で比較
(NEJM 2008;358:125-139)
 急性腎不全: 22.8%[17.8-27.8] vs 34.9[29.1-40.7]
 腎代替療法: 18.8%[14.1-23.4] vs 31.0[25.4-36.7]
 HES使用群において,
有意に腎不全発症, 透析療法移行率が有意に高い
 敗血症の方が, 出血, 外傷よりもALI/ARDSに移行しやすく,
肺血管透過性が優位に亢進する傾向がある(p<0.01)
 しかし, 補液により心拍出量が急速に上昇してくるPhaseでは,
肺血管透過性, ALI発症に関してはどの種類の輸液も同等.
(電解質, コロイド, アルブミン)(Crit Care Med 2009;37:April)

18. 小児の胃腸炎に伴う脱水;
補液の速度は20ml/kg/hでOK BMJ 2011;343:d6976
 胃腸炎に伴う脱水症により, 点滴を必要とした226名の小児.of 12
BMJ 2011;343:d6976 doi: 10.1136/bmj.d6976 (Published 17 November 2011)
Page 7
 3ヶ月∼11歳まで. RESEARCH
 60ml/kg/h vs 20ml/kg/h の補液速度群(NS)に割り付け,
2時間後の脱水所見, 予後を比較したSingle-center RCT.
Tables
 脱水所見; 眼球, 口腔内粘膜, 涙の有無を0-2ptで評価し, ≥1ptで脱水.
1-4 脱水あり(LR1.3[0.9-1.7]), 5-8 重度の脱水(LR 5.2[2.1-12.8])
Table 1| Clinical dehydration scale* used in children with gastroenteritis
Score category
Characteristic 0 1 2
General appearance† Normal Thirsty, restless, or lethargic but irritable Drowsy, limp, cold or sweaty, comatose
when touched
Eyes Normal Slightly sunken Very sunken
Mucous membranes‡ Moist Sticky Dry
Tears Present Decreased Absent
*Higher scores indicate more severe dehydration. Scores range from 0 to 8. Scores 0=<3% dehydration (positive likelihood ratio 2.2, 95% confidence interval 0.9
45
to 5.3), scores 1-4=some (3-6%) dehydration (1.3, 0.9 to 1.7), and scores 5-8=moderate to severe (≥6%) dehydration (5.2, 2.1 to 12.8).
†“Normal” includes children who might be sleeping but are easily aroused to normal level of consciousness. Takes into account time of day and child’s usual
18
pattern as described by child’s parent/guardian.

19. BMJ 2011;343:d6976 doi: 10.1136/bmj.d6976 (Published 17 November 2011) Page 9 of 12
BMJ 2011;343:d6976
RESEARCH
 Outcome;
 2hr後の評価では急速補液群で36%, 通常補液群で29%で脱水所見改善.
(AD 6.5%[-5.7~18.7]) 有意差無し.
Table 3| Secondary outcomes over time according to different methods of rehydration in children with gastroenteritis. Figures are numbers
Secondary outcome(4hr後の評価)も両者で有意差なし.
(percentage) of children unless stated otherwise

Rapid intravenous rehydration group Standard intravenous rehydration
(n=114) group (n=112) P value*
Prolonged treatment† 59 (52) 48 (43) 0.18
Hospital admission at initial visit 33 (29) 19 (17) 0.04
Emergency department length of stay >6 hours 40 (35) 37 (33) 0.78
Revisit resulting in admission 7 (6) 5 (5) 0.77
Adequacy of oral intake‡:
5 mL/kg at 2 hours 29 (25) 36 (32) 0.31
5 mL/kg at 4 hours 50 (44) 46 (41) 0.69
10 mL/kg at 2 hours 13 (11) 15 (13) 0.54
10 mL/kg at 4 hours 25 (22) 24 (21) 0.87
Mean (SD) volume consumed (mL/kg), 0-2 4.0 (6.3) 4.1 (4.5) 0.86
hours
Mean (SD) volume consumed (mL/kg), 0-4 7.2 (9.8) 5.9 (6.2) 0.23
hours
Vomited during 4 hour study period 22 (19) 14 (13) 0.20
Physician was comfortable with discharge§:
2 hours 30 (26) 42 (38) 0.07
4 hours 61 (54) 74 (66) 0.06
Emergency department revisits¶:
Within 3 days 16 (14) 13 (12) 0.69
Within 7 days 17 (15) 19 (17) 0.72

20. 下肢挙上時のVital変化は
補液への反応性を示唆する
 34名の患者(膵炎6名, Severe Sepsis 28名)に対して,
下肢挙上を行い, 各パラメータを測定.
 その後500mlの6%コロイド液を補液し, 反応性を評価
(反応性あり; 液負荷でStroke vol. 15%以上増加)
(Crit Care Med 2010;38:819-25)
 Outcomeを補液への反応性ありとした時の,
下肢挙上時のパラメータ変化の感度, 特異度, Cutoff値
指標 Cutoff Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
ΔSV 10% 86% 90% 8.6 0.16
ΔPP 9% 79% 85% 5.2 0.25
ΔVF 8% 86% 80% 4.3 0.18
* SV; Stroke Vol., PP; Radial pulse pressure,
VF; Peak velocity of femoral artery flow
 下肢挙上時に橈骨動脈の脈圧が9%以上増加する場合,
補液負荷への反応性があることを示唆する.