1. 肺炎
宇治徳洲会病院 救急総合診療科
高岸 勝繁

2. 70台男性
ADLは半介助. 施設入所中の男性. 主訴は 呼吸苦と咳嗽.
前日までは特に問題なく経過.
前夕にやや 怠感と咳嗽を自覚.
入院当日の朝に38度の発熱. 咳嗽, 呼吸苦の自覚あり,
時間外外来を受診.
既往は高血圧, 糖尿病
内服はアムロジン, メトグルコ.
喫煙歴無し, 飲酒歴無し.

3. この時点でどう動く？
ERにおける高齢者の発熱の3大原因とは？
肺炎 尿路感染症 胆嚢炎.
それらを先ずチェック.
上記が否定されれば, 他の原因を評価してゆく.
この時点で最も疑っているものは？

4. 肺炎を疑った時
どんな病歴, 所見に注目するか？ JAMA 1997;278:1440-5
症状 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
喘息の既往 8 24 0.10 3.8
免疫抑制の既往 24 89 2.2 0.85
認知症の既往 7 98 3.4 0.94
咳嗽 83 54 1.8 0.31
呼吸困難 63 55 1.4 0.67
喀痰 78 40 1.3 0.55
発熱 44-63 63-79 1.7-2.1 0.59-0.71
悪寒 32-62 52-80 1.3-1.7 0.70-0.85
寝汗 34 80 1.7 0.83
筋肉痛 75 42 1.3 0.58
咽頭痛 57 27 0.78 1.6
鼻汁 67 14 0.78 2.4

5. 身体所見は何処を注目する？
Vital Signs Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
BT >=37.8 26-67 52-94 1.4-4.4 0.58-0.78
RR >20/min 76 37 1.2 0.66
RR >25/min 27-39 74-92 1.5-3.4 0.78-0.82
RR >30/min 29 89 2.6 0.8
HR >100/min 50-64 69-72 1.6-2.3 0.49-0.73
HR >120/min 21 89 1.9 0.89
BT >=37.8 or HR >=100 or RR >=30 96 20 1.2 0.18
バイタルサインと肺炎
最も診断に寄与する情報は, 呼吸数だったりする
体温が37.8度未満で, HRが100未満で,
呼吸数が30未満ならば肺炎の確率はかなり低下する.

6. 所見 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
非対称性呼吸 4 100 ∞ 0.96
呼吸音減弱 33-48 81-86 2.3-2.5 0.64-0.78
気管支呼吸音 13 96 3.5 0.9
ヤギ音 5-28 94-99 2.0-8.6 0.76-0.96
Crackles 19-49 76-92 1.6-2.7 0.62-0.87
Rhonchi 35-53 63-77 1.4-1.5 0.76-0.85
打診(Dull) 12-26 94 2.2-4.3 0.79-0.93
Any Abnormality 77 41 1.3 0.57
所見はラ音だけ意識していない？
実は呼吸音の減弱, 左右差も同等に大事な所見.
ラ音が聴取できない肺炎も半分以上あることに注意.
一見呼吸音が聴取されていても,
それが肺胞呼吸音と気管支呼吸音かも評価するのが大事

7. 肺胞呼吸音 と 気管支呼吸音
肺胞に空気が流入, 流出する際の気流は遅いため,
低調の軟らかい音となる. 肺胞の抵抗もあり, 吸気時の気流の方が長い
気管支の気流は速く, 抵抗も少ない為, 高調の音となる.
気管支呼吸音は無気肺や肺炎で肺胞が虚脱している場合も聴取する.

8. さらにCrackleにこだわってみる (Chest 1991;99:1076-83)
疾患 吸気毎のCrackle数 Crackleのタイミング Type
肺線維症 6-14 Late inspiratory Fine
心不全 4-9 Late, Pan-inspiratory Coarse, Fine
肺炎 3-7 Pan-inspiratory Coarse
COPD 1-4 Early inspiratory Coarse, Fine
• Pan-inspiratoryか, Late-inspiratoryか
– Bacterial or Atypical Pneumoniaの鑑別
– 183名の肺炎患者(BP 100, AP 83)のCrackleを評価
– Pan-inspiratoryはBPで有意に多く(49% vs 6%)
Late-inspiratoryはAPで有意に多い(9.0% vs 33.7%)
– Crackle(+)の肺炎患者群において,
Pan-inspiratory crackle(+) Sn 83.1%, Sp 85.7%でBPを示唆
Late-inspiratory crackle(+) Sn 80%, Sp 84.7%でAPを示唆
(Postgrad Med J 2008;84:432-6)

9. 肺炎の半数がCrackle陰性 Postgrad Med J 2008;84:432-6
Bacterial Pan-inspiratory Late Early-to-mid Crackle(-)
S pneumoniae (n=43) 48.8% 7% 0 44.2%
H influenzae (n=34) 44.1% 8.8% 2.9% 44.1%
S aureus (n=10) 50.0% 20.0% 0 30.0%
M catarrhalis (n=7) 42.9% 14.3% 0 42.9%
K pneumoniae (n=6) 83.3% 16.7% 0 0
Atypical Pan-inspiratory Late Early-to-mid Crackle(-)
Mycoplasma pneumoniae (n=74) 5.4% 33.8% 2.7% 58.1%
Legionella spp (n=7) 14.3% 42.9% 0 42.9%
Chlamydia pneumoniae (n=2) 0 0 0 100%
–細菌性肺炎の41%, 異型肺炎の57.8%で
Crackleを認めない

10. 肺炎の検査
胸部レントゲンの感度は？
寝たきりの患者に対する胸部XPの肺炎に対する診断能は
感度 32-65%, 特異度 74-93%, LR+ 2.49-4.35, LR- 0.48-0.73
Am J Med 2010;123:88.e1-6
実に肺炎の半数しかXPで所見が認められない.
ERを受診した肺炎疑いの患者群でも
胸部XPの感度 67%, 特異度 85%.
Emerg Med J 2012;29:19-23.
肺エコーの方が遥かに有用(別スライド参照)

11. マネージメント
肺炎という診断がついた後, もしくは診断しながら
マネージメントについても考えられれば一人前
マネージメントとしては
抗生剤の選択 ⇒ 起因菌は何か？
今後の治療経過の予測; いつまで点滴？ 退院ゴールは？

12. 抗生剤はどうする？
抗生剤を選ぶ際に必要なことは, “起因菌の予測”
大きくは5つに分類;
市中肺炎なのか？ 院内肺炎なのか？
呼吸器関連肺炎か？ 非定型肺炎なのか？
誤嚥性肺炎なのか？
米国ではCAP, HAP, HCAP, VAPで分類される
Type 定義 (Chest 2005; 128: 3854–62)
VAP 24hr以上人工呼吸器管理されている患者に発症した肺炎
HAP 入院>2d経過してからの肺炎, VAPの定義に入らない患者
HCAP 入院=<2dで発症した肺炎 or 以下の何れか.
(1)他の長期滞在型医療機関から入院した患者での肺炎,
(2)長期透析患者で生じた肺炎,
(3)過去30d以内に入院歴がある患者の肺炎
CAP VAP, HCAPに当てはまらない患者での肺炎

13. 起因菌 頻度 起因菌 頻度
肺炎球菌 20.5% マイコプラズマ 9.5%
H influenzae 11% C pneumoniae 7.5%
黄色ブドウ球菌 5.0% レジオネラ 1.0%
モラキセラ 3.0% C psittaci(オウム病) 1.0%
腸内細菌群 2.5% C burnetti(Q熱) 0.5%
緑膿菌 2.0% Viral 3%
嫌気性菌 4.0% その他 2.0%
不明 41.5%
日本国内の市中肺炎の起因菌 (Lancet 2003;362:1991-2001)
Chest 2005; 128: 3854–62
原因菌 CAP HCAP HAP VAP
CAP, HCAP, HAP, VAPの起因菌 S aureus 25.5% 46.7% 47.1% 42.5%
MRSA 8.9% 26.5% 22.9% 14.6%
でもこのデータは Streptococcus 13.4% 7.8% 13.9% 7.0%
S pneumoniae 16.6% 5.5% 3.1% 5.8%
ブ菌肺炎や緑膿菌の割合が高すぎ, 他のGPC 7.1% 7.7% 8.1% 8.6%
Pseudomonas sp 17.1% 25.3% 18.4% 21.2%
信用ならない.
Haemophilus sp 16.6% 5.8% 5.6% 12.2%
Klebsiella sp 9.5% 7.6% 7.1% 8.4%
Escherichia sp 4.8% 5.2% 4.7% 6.4%
Enterobacter sp 2.9% 3.5% 4.3% 5.6%
Acinetobacter sp 1.6% 2.6% 2.0% 3.0%
他のGNR 4.1% 9.5% 3.7% 6.2%

14. 727名の肺炎患者(126名がHCAP)の前向きCohort
Arch Intern Med 2007;167:1393-9
こちらの方がまだ起因菌頻度として納得できる数字
HCAP CAP
S pneumoniae 27.8% 33.9%
Legionella pneumophila 2.4% 8.8%
Haemophilus influenzae 11.9% 6.0%
Aspiration pneumonia 20.6% 3.0%
Pseudomonas aeruginosa 1.6% 0.5%
Escherichia coli 2.4% 0.3%
Klebsiella pneumoniae 0 0.2%
Staphylococcus aureus 2.4% 0
Chlamydophila pneumoniae 0 0.8%
Mycoplasma pneumoniae 0.8% 2.0%
Coxiella burnetii 0.8% 1.2%
他 3.2% 1.7%
検出無し 32.5% 43.9%

15. 日本国内のHCAPの原因菌頻度 Chest 2009;135:633-40
Microbes HCAP(141) CAP(230)
GNR 24.1% 13.0%
Klebsiella spp(ESBL) 7.1%(0) 1.7%(0)
Pseudomonas spp 5.7% 1.7%
E coli(ESBL) 3.5%(0.7%) 0.4%(0)
Haemophilus influenzae 2.8% 7.4%
Proteus mirabilis 2.8% 0.4% Microbes HCAP(141) CAP(230)
Acinetobacter spp 2.1% 0 GPC 31.2% 31.3%
S maltophilia 0 0 S pneumoniae 13.5% 19.1%
他のGNR 2.8% 1.3% S aureus(MRSA) 9.9%(3.5%) 6.1%(0.9%)
Strep 他 7.1% 5.2%
他のGPC 2.8% 1.3%
Atypical 0.7% 7.0%
C pneumoniae 0.7% 5.7%
M pneumoniae 0 0.9%
L pneumophila 0 0.4%
Nocardia spp 0.7% 0
検出無し 45.4% 52.6%

16. 海外ではこのデータを元に,
賛
市中肺炎ならば肺炎球菌, 非定型をカバー
成
施設入所者ならば緑膿菌カバー(MRSAも？) 反対
院内肺炎ならば緑膿菌カバー(MRSAも？)
賛
呼吸器関連肺炎ならば緑膿菌, MRSAカバーとかやっている
成
緑膿菌, MRSAカバーしたいならば,
グラム染色したらええやん
怪しかったらカバー, そうでなければ非カバー,
微妙ならばとりあえずカバーしないで翌日再度染めやがれ

17. 肺炎球菌性肺炎ではグラム染色 Sn 57%, Sp 97% CID 2008;46:926-32
尿中肺炎球菌抗原はSn70.5%, Sp98.6% Arch Intern Med 2011;171:166-172
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/mech/cases/case3/image_f.htm

18. インフルエンザ桿菌ではグラム染色 Sn 82%, Sp 99%
CID 2008;46:926-32
http://lib.jiangnan.edu.cn/ASM/036-Introduce.htm

19. モラキセラ肺炎
http://lib.jiangnan.edu.cn/ASM/036-Introduce.htm

20. 緑膿菌
http://lib.jiangnan.edu.cn/asm/037-introduce.htm

21. 3週間前まで入院歴
のある患者の誤嚥
性肺炎疑い

22. 非定型かどうかのCriteria
Respirology 2007;12:104-10
– 上段はマイコプラズマ肺炎,
下段はクラミジア肺炎と 細菌性肺炎との鑑別
Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
83[77-88] 73[69-77] 3.1[2.7-3.7] 0.2[0.2-0.3]
60歳未満
52[42-61] 73[69-77] 1.9[1.5-2.5] 0.7[0.5-0.8]
88[82-92] 71[67-75] 3.0[2.6-3.5] 0.2[0.1-0.3]
基礎疾患無し
62[52-71] 71[67-75] 2.1[1.7-2.6] 0.5[0.4-0.7]
75[68-81] 77[73-81] 3.3[2.8-4.0] 0.3[0.3-0.4]
激しい咳嗽
70[60-78] 77[73-81] 3.1[2.5-3.8] 0.4[0.3-0.5]
乏しい 70[63-77] 85[81-88] 4.6[3.7-5.8] 0.4[0.3-0.4]
胸部所見 56[46-66] 85[81-88] 3.7[2.9-4.9] 0.5[0.4-0.6]
非定型肺炎の検査 喀痰無し 80[74-86] 73[69-76] 2.9[2.5-3.4] 0.3[0.2-0.4]
79[69-86] 73[69-76] 2.9[2.4-3.4] 0.3[0.2-0.4]
についてはまた別 G染色陰性
82[76-88] 64[59-68] 2.3[2.0-2.6] 0.3[0.2-0.4]
の機会に WBC <10000
72[62-80] 64[59-68] 2.0[1.7-2.3] 0.4[0.3-0.6]
上記4項目以上 77.0 93.0 11 0.2

23. 抗生剤選択のまとめ
要は市中肺炎でも院内肺炎でも, 施設入所中でも,
喀痰グラム染色は必須 >> 絶対に自分自身の眼で判断！
チェックポイントは,
起因菌; 肺炎球菌, インフルエンザ桿菌, モラクセラあたり
ならば判別は可能. 自信を持って治療！
除外するもの; 緑膿菌っぽいのがいるかどうか,
ブ菌が幅を利かせていないかどうか.
怪しければカバー or 翌日再度チェックし抗生剤の反応を見る
同時に非定型っぽいかどうかを判断し, カバーするかどうかを決める.

24. 治療経過の予測, フォロー
何をフォローする？
局所パラメータと全身パラメータ.
局所 ⇒ 得意的な所見: なぜ肺炎と診断したか？
呼吸数, 酸素化, 呼吸音, 胸部所見, レントゲンなど.
全身 ⇒ 非得意的な所見: 炎症自体の状況, 全身状態.
体温, CRP, 食事量, ADLなど.
局所パラメータ 全身パラメータ 解釈
改善 改善 改善, よかったね
改善 増悪 何か見落としている
増悪, 不変 改善 なんやろ？治療不十分と違う？

25. 肺炎患者のCRPの変化
全国の総合診療科の中にはCRPが大っ嫌いな人もいるので,
Articles
あまり大声で “CRP, CRP” と連呼しないように.
ちなみに僕は大好きです。
violations (webappendix pp 1–2).
For secondary outcomes, hospital mortality (web- A
250 Placebo group
appendix p 5) and rates of admission to intensive-care Dexamethasone group
units did not differ between groups (table 2). None of the
200
patients received continuous positive airway pressure or
C-reactive protein (mg/L)
non-invasive ventilation outside the intensive-care unit.
Rates of pleural effusion or empyema were less than 5% 150
経過良好の肺炎ならば,
in both groups and did not differ significantly (p=0·54;
table 2). Seven (5%) patients in both groups were
第4病日くらいにはCRPは半分に低下する 100
readmitted within 30 days of hospital discharge (table 2;
webappendix p 2).
少なくとも10日以上はCRPは上昇する経過
In the first 4 days after admission, we noted a greater
50
decline in C-reactive protein and interleukin-6 concen- 0
trations in the dexamethasone group than we did in the 0 1 2 3 4 5 6 7 10 30
Length of stay (days)
control group (figure 3). For interleukin-10, the decrease
Number at risk
was much the Online June 1, 2011
Lancet Published same between treatment groups. The Placebo group 153 141 135 131 104 84 75 53 39 112
sharp decrease we noted for interleukin-6 and
DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60607-7 Dexamethasone group 151 130 126 121 91 70 49 33 23 115
interleukin-10 concentrations contrasts with the more

26. 挿管
入院時 30日
入院4日目のCRPの変化 カテコラミン 合併症
CRP 死亡率
使用率
50%以上減少 0.5% 1.7% 2.3%
全体
増加, 50%未満の減少 18.3% 22.6% 19.4%
50%以上減少 0% 0% 0%
CRP< 10
増加, 50%未満の減少 15.4% 7.7% 15.4%
50%以上減少 1.1% 3.3% 4.3%
CRP >=10
増加, 50%未満の減少 18.8% 26.3% 20%
市中肺炎患者570名の解析.
入院時と入院4日目にCRPを評価し,
初期値, 低下率と予後を比較したもの.
他にはCURB65やPSIも評価したが,
それら重症度スコアと同等の予後予測能力がCRPにはある
Am J Med. 2008;121:219-225

27. どのタイミングで内服にする？
決まってません
• 市中肺炎患者において, 早期リハビリ開始,
早期経口内服への切り替え, 早期退院の3つのCriteria(3-step)を
作成し, マネージメントする群と, 通常のケアを比較したRCT.
– 早期リハビリ; 入院24時間以内のベッド上, 外でのリハビリ.
早期経口切り替え, 退院Criteriaは以下参照
経口内服切り替えCriteria 退院Criteria
経口摂取可能 Abxを経口に切り替え済み
臨床的改善 意識状態が入院前と同じ
Vital Stable(BT≤37.8, RR≤24, sBP≥90が8時間以上) 酸素化改善(PaO2≥60, Sat≥90%)
COPD, HFなど増悪した基礎疾患無し 慢性呼吸不全では元の状態に戻っている
Septic metastases無し
Arch Intern Med 2012;172:922-928

28. Table 2. Outcomes for Study Patients by Treatment Group
3-Step Critical Usual Care
Pathway Group Group Difference
Event (n = 200) (n = 201) (95% CI) a P Value b
Primary end point: LOS, median (IQR), d
Overall 3.9 (2.79 to 5.75) 6.0 (4.75 to 8.83) −2.1 (−2.7 to −1.7) Ͻ.001
IDIBELL–Hospital Universitari de Bellvitge 4.0 (2.83 to 5.75) 6.0 (4.62 to 8.88) −2.0 (−2.7 to −1.3) Ͻ.001
SCIAS–Hospital de Barcelona 3.7 (2.71 to 5.67) 6.3 (4.87 to 8.71) −2.6 (−3.2 to −1.7) Ͻ.001
Secondary end points
Length of intravenous antibiotic therapy, median (IQR), d 2.0 (2.0 to 3.0) 4.0 (2.0 to 6.0) −2.0 (−2.0 to −1.0) Ͻ.001
Adverse drug reactions, No. (%) 9 (4.5) 32 (15.9) −11.4 (−17.2 to −5.6) Ͻ.001
Phlebitis 8 (4.0) 21 (10.4) −6.4 (−11.5 to −1.4) .02
Skin eruption 0 2 (1.0) −1.0 (−2.4 to 0.4) .50
Vomiting/diarrhea 0 4 (2.0) −2.0 (−3.9 to −0.1) .12
Allergy 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (−1.4 to 1.4) Ͼ.99
Transaminitis 0 3 (1.5) −1.5 (−3.2 to 0.2) .25
Medical complications, No. (%) 40 (20.0) 49 (24.4) −4.4 (−12.6 to 3.8) .34
Empyema 3 (1.5) 6 (3.0) −1.5 (−4.4 to 1.4) .50
Cardiac complication c 8 (4.0) 16 (8.0) −4.0 (−8.6 to 0.7) .14
Respiratory failure 15 (7.5) 8 (4.0) 3.5 (−1.0 to 8.1) .14
Acute confusion 7 (3.5) 8 (4.0) −0.5 (−4.2 to 3.2) Ͼ.99
Renal failure 7 (3.5) 8 (4.0) −0.5 (−4.2 to 3.2) Ͼ.99
Nosocomial infection 2 (1.0) 3 (1.5) −0.5 (−2.7 to 1.7) Ͼ.99
Severe hyperglycemia 3 (1.5) 9 (4.5) −3.0 (−6.3 to 0.3) .14
Shock 2 (1.0) 3 (1.5) −0.5 (−2.7 to 1.7) Ͼ.99
Subsequent hospital admission (Ͻ30 d), No. (%) d 18 (9.1) 15 (7.5) 1.6 (−3.8 to 7.1) .59
Overall case-fatality rate (Ͻ30 d), No. (%) 4 (2.0) 2 (1.0) 1.0 (−1.4 to 3.4) .45
• 3-step治療群の方が入院期間は短縮し,
Abbreviations: IDIBELL, Bellvitge Institute for Biomedical Research; IQR, interquartile range; LOS, length of hospital stay.
a Values are percentage points.
b Categorical variables were compared using the Fisher exact test and continuous variable using the Mann-Whitney test.
c Cardiac 抗生剤IV期間も短縮.of the following: heart failure (4 vs 6), arrhythmia (5 vs 11), and angina pectoris (0 vs 1).
complications included 1 or more
それに伴い薬剤による合併症も減少する.
d Excluding 4 deaths in the 3-step critical pathway group and 2 in the usual care group.
• 経口に切り替えることで膿胸や合併症が増加することも無い.
strategies of early switching to oral antibiotic have $2273 to $2373 in economic benefits.33 Therefore, our
Arch Intern Med 2012;172:922-928
mainly been evaluated in observational studies11,12,25 but finding that the application of a 3-step critical pathway
13,26,27

29. 経口内服切り替えCriteria 退院Criteria
経口摂取可能 Abxを経口に切り替え済み
臨床的改善 意識状態が入院前と同じ
Vital Stable(BT≤37.8, RR≤24, sBP≥90が8時間以上) 酸素化改善(PaO2≥60, Sat≥90%)
COPD, HFなど増悪した基礎疾患無し 慢性呼吸不全では元の状態に戻っている
Septic metastases無し
これが一つの切り替えの基準となるかもしれない
つまり, しっかり臨床的な局所パラメータを評価して,
Vital Signでは看護記録に頼らず,
自分で呼吸数を評価していれば内服へ切り替えが可能.
上記は最短の切り替え基準, 退院基準として認識すべし.
Arch Intern Med 2012;172:922-928