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尿路感染症
宇治徳洲会病院 救急総合診療科
     高岸 勝繁
79歳女性; 呂律障害
•   グループホーム入所中の女性. 食事は自立. 会話は可能

    •   来院2日前より食事摂取不良を認めていた.
        来院前日の23時頃は問題ないことを確認している.
        来院当日の午前1時頃、施設職員が訪床したところ,
         ろれつが回っていない様子であり, 救急要請.
         その際38度の発熱も認められた.

    •   既往歴は高血圧のみ.
        内服はアムロジピン, ブロプレス.

    •   来院時Vital BP 110/50, HR 110reg, RR 22, Sat 94%(RA),
•   意識はGCS E3V5M6.
    発語は可能だがやや聞き取りにくい印象.
    口語の理解は問題無し. 運動性失語も無し.

    •   顔面麻痺無し. 瞳孔4/4 対光反射迅速. 眼球運動問題無し.
        口角下垂無し. 提舌は正中. カーテン徴候も無し.
        四肢の麻痺, 感覚障害無し.

    •   口腔内, 舌粘膜は乾燥. 頸静脈は虚脱.

    •   呼吸音は肺胞呼吸音. 両側左右差無し. 心音は雑音, 過剰音無し.

    •   腹部平坦, 軟. 圧痛無し. CVA叩打痛無し. 肝叩打痛無し.

    •   四肢関節腫脹無し. 皮疹無し.
発熱 vs 構音障害
•   プラン1; 脳    塞で誤嚥して発熱かもしれない

•   プラン2; 敗血症、脱水による呂律障害かもしれない

•   プラン3; 脳炎, 髄膜炎による症状かもしれない

    •   プラン1ならばどのような検査の優先順位となるか?
         発症3hr以内 vs 3hr以降, そもそも脳   塞の可能性はどうか?

    •   プラン2ならばFocus探し, 培養検査, 抗生剤が先決.
         敗血症は抗生剤投与までの時間と病巣コントロールが命.

    •   プラン3だったら嫌だなぁ.
プランの決め方
•   1 緊急性で決める

    •   逃したら予後に関係することを優先して決める(救急)
        この場合, 発症<3hrならばt-PAの適応の可能性があるかどうか?

    •   敗血症ならばMRIを取っている間 放置でOK?

•   2 可能性で決める.

    •   どれが一番可能性が高い?

•   3 その場のノリで決める(第六感)
脳               塞による構音障害
   •   脳     塞による構音障害は8-30%で認められる.

       •   構音障害単独の脳                  塞は全体の1.5%程度.

       •   上記は “Isolated dysarthria”と呼ばれ, ラクナ症候群の1つ.

   •   68例の脳            塞による急性の構音障害患者の解析

       •   病変部位は,                                     Etiology
           テント上が45.6%で, テント下が54.4%.                  ラクナ     塞   52.9%
                                                     心原性塞栓       11.8%
                                                     アテローム性      4.4%
                                                    その他(血管炎等)    2.9%
                                                      混合性        19.1%
NEUROLOGY 2001;56:1021–1027
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:231–234          不明        8.8%
•   構音障害のみ認めたのは2例のみ(2.9%).                           NEUROLOGY 2001;56:1021–1027


    •   小脳以外の脳 塞で構音障害を認める場合は
        その9割以上で錐体路徴候を伴う.

    •   小脳   塞の場合は歩行失調, 姿勢失調をほぼ全例に伴う.
    他の症状      テント上(31)   脳幹(23)   小脳以外(54)   小脳(6)       小脳+脳幹(8)        Total(68)
    錐体路徴候        27        22       90.7%      -              2           75.0%
中枢性顔面麻痺          20        19       72.2%      -              1           58.8%
    上肢麻痺         19        21       74.1%      -              1           60.3%
    下肢麻痺         13        19       59.2%      -              1           48.5%
    歩行失調         4         9        24.1%      4              8           36.8%
    姿勢失調         3         8        20.4%      4              8           33.8%
 片側感覚鈍麻          9         5        25.9%      -              3           25.0%
 中枢性舌麻痺          6         9        27.7%      -              -           22.1%
    四肢失調         1         5        11.1%      2              5           19.1%
        眼振       -         1        1.8%       1              4            8.8%
中枢性口蓋麻痺          1         1        3.7%       -              1            4.4%
核間眼球運動麻痺         -         -          -        -              2            2.9%
    嚥下障害         -         1        1.8%       -              1            2.9%
 ホルネル徴候          -         2        3.7%       -              -            2.9%
構音障害の部位

 テント上では,
 錐体路に沿った部位で
 構音障害を来す.




NEUROLOGY 2001;56:1021–1027
脳幹, 小脳での
構音障害の部位.

橋底部∼中脳の腹側
主にSCA領域で多い.
                              region on the right side in four patients and the left side in   and/or ataxic
                              one. In another patient, a left-sided superior cerebellar        tive predictiv
                              artery infarction was combined with a left-sided posterior       lacunar infarc
                              inferior cerebellar artery infarct.                              dysarthria, dy
                                 Combined cerebellar and brainstem infarctions oc-             facial paresis,
NEUROLOGY 2001;56:1021–1027   curred in eight patients (11.8%), affecting the superior cer-    15 of 17 (88.2
Table 2 Lesion localization of dysarthria in classic lacunar syndromes in 36 patients

                                   MCA territory         Corona radiata/        Cerebral
Finding                             with cortex          internal capsule       peduncle           Basis pontis        Cerebellum        Total

Isolated D                                —                       2                —                   —                   —                  2
D–lingual paresis                         —                       1                —                   —                   —                  1
D–facial paresis                           1                      5                —                   —                   —                  6
D–clumsy hand syndrome                     2                      2                 1                   1                  2                  8
D–PMH/AH                                   1                      8                —                   10                  —              19

D ϭ dysarthria; PMH ϭ pure motor hemiparesis; AH ϭ ataxic hemiparesis; MCA ϭ middle cerebral artery.
1024   NEUROLOGY 56      April (2 of 2) 2001
   •    構音障害のみ呈した脳 塞2例/68 (2.8%)は                                                                           NEUROLOGY 2001;56:1021–1027


        2例とも内包, 放線冠のラクナ 塞.

       Table 3. Lesion localization of dysarthria
 構音障害101例の解析でも
  in lacunar syndromes                              Clinical feature   ACA MCA territory           Internal Thala- Mesen- Pons Cere- Total
                                                                                                   capsule/ mus    ceph-       bel-
                                                                            cortical subcortical   putamen         alon        lum
 (構音障害のみは15例)
                                                    Pure D             –    5       4              3          1    –        –       21   15
 その15例は全例ラクナ.                                       D-clumsy hand           2       1              1          –    –        3       –     7
                                                    D-PMH                   1       4              4          –    1        4       –    14
                                                    D-AH                    1       3              2          –    –        5       –    11
                                                    D-facial paresis        2       3              1          –    1        1       –     8
 13例がテント上,                                          D-PSS
                                                    D-lingual
                                                                            –
                                                                            –
                                                                                    –
                                                                                    –
                                                                                                   –
                                                                                                   2
                                                                                                              2
                                                                                                              –
                                                                                                                   –
                                                                                                                   –
                                                                                                                            1
                                                                                                                            –
                                                                                                                                    –
                                                                                                                                    –
                                                                                                                                          3
                                                                                                                                          2
 2例が小脳+橋                                              ACA = Anterior cerebral artery; AH = ataxic hemiparesis; D = dysarthria; MCA =
                                                    middle cerebral artery; PMH = pure motor hemiparesis; PSS = pure sensorial stroke.
                                                      1 The 2 patients had a concomitant pontine lesion.
           Cerebrovasc Dis 2007;23:331–338
優先すべきは早くFocusを探して,
                                有効な抗生剤を投与すること.
     2796名のSevere sepsis, Septic shock患者の前向きCohort
        その内,             41.6%が院内死亡.
        広域抗生剤を投与したタイミングと死亡Risk
                               Variable           死亡群 生存群 死亡OR(propensity)
                               広域抗生剤投与までの時間
                                0-1hr             15.1%   20.7%   0.67[0.50-0.90]
                                1-3hr             19.7%   21.2%   0.80[0.60-1.06]
                                3-6hr             10.6%   10.3%   0.87[0.62-1.22]
                                来院前より抗生剤投与あり      38.1%   33.8%   0.89[0.69-1.15]
                                0-6hrに抗生剤投与無し     16.3%   14.0%   Reference 1
                               Drotrecogin alfa   6.0%    6.9%    0.59[0.41-0.84]

        来院から0-1hrでAbx投与した群で有意に死亡率を下げる結果.

                              さっさと血液培養, 検体採取してAbxに繋げるのが鉄則.
Am J Respir Crit Care Med 2009;180:861-6
261名のSingle-center Retrospective cohort study
Severe Sepsis, Septic ShockでEGDTを開始した患者群を対象
トリアージ∼抗生剤開始までの時間と, 死亡率                                   Crit Care Med 2010;38:1045-53




                         Triage-appropriate Abx投与までの
                                         時間と死亡率
                           Cutoff          死亡率             Difference           OR
                        =<1hr vs >1hr   19.5% vs 33.2%        13.7%        0.30[0.11-0.83]
                        =<2hr vs >2hr   28.2% vs 33.6%        5.4%         0.54[0.29-1.03]
                        =<3hr vs >3hr   27.9% vs 37.1%        9.2%         0.53[0.27-1.01]
                        =<4hr vs >4hr   28.5% vs 39.3%        10.8%        0.62[0.31-1.24]
                        =<5hr vs >5hr   30.7% vs 32.6%        1.8%         0.82[0.37-1.79]

   大事なのは早期の診断とAppropriateな抗生剤の投与!
  (早くても見当違いなAbxではダメだし, 遅くてもダメ!)
さてここでおさらい
•   高齢者の救急受診患者の発熱で多い3大フォーカスは?

    •   尿路 呼吸器 胆道系

•   そういう眼でみると左の叩打痛でやや右より嫌がる印象.

    •   尿グラム染色では大型のGNR, 幼弱WBCが多数.

    •   腹部エコーでは左水腎症(+).
尿路感染症(女性)
• 臨床症状, 所見の有用性            症状                LR(+)        LR(-)
                          排尿時痛              1.5[1.2-2.0] 0.5[0.3-0.7]
• 症状の組み合わせで判断
                          頻尿                1.8[1.1-3.0] 0.6[0.4-1.0]
 – 排尿時痛, 頻尿(+)            血尿                2.0[1.3-2.9] 0.9[0.9-1.0]
  帯下(-), 膣部不快感(-)
                          発熱                1.6[1.0-2.6] 0.9[0.9-1.0]
   → LR 24.6
                          側腹部痛              1.1[0.9-1.4] 0.9[0.8-1.1]
 – 排尿時痛(-), 帯下(+)
                          下腹部痛              1.1[0.9-1.4] 0.9[0.8-1.1]
  or 膣部不快感(+)
                          帯下                0.3[0.1-0.9] 3.1[1.0-9.3]
   → LR 0.3
                          腟部違和感             0.2[0.1-0.9] 2.7[0.9-8.5]
 – 排尿時痛 or 頻尿(+)
                          背部痛               1.6[1.2-2.1] 0.8[0.7-0.9]
  and 帯下(+) or 膣部不快感(+)
                          自己診断              4.0[2.9-5.5] 0.0[0.0-0.1]
   → LR 0.7
                          腟分泌物              0.7[0.5-0.9] 1.1[1.0-1.2]
– ただし, 高齢者では
                          CVA圧痛             1.7[1.1-2.5] 0.9[0.8-1.0]
症状や所見に乏しいことが多い.           尿のDipstick test   4.2          0.3
UTIの起因菌; 年齢, 外来, 入院別
  UTIの抗生剤選択のポイントは,
   大型∼中型のGNRならばE coliがKlebsiella → セフェム系でOK
   GPCでぶどう状ならば(クラスター) S saprophyticus → 何でも効く
   短い連鎖状ならば腸球菌 → セフェムが効かない!
   細かったり, なんかE coliやKlebsiellaっぽくないGNRは緑膿菌などを考慮.

CID 2007;45:273-80                                              女性                          男性
原因菌                   外来, F   外来, M   入院, F   入院, M   0-14yr   15-54yr   >=55yr   0-14yr   15-54yr   >=55yr
E coli                81.6%   74.0%   84.5%   71.0%   88.0%    82.4%     76.1%    78.0%    79.1%     67.9%
Klebsiella spp        2.6%    6.0%    3.4%    7.3%    1.7%     1.9%      6.2%     1.7%     2.2%      10.5%
Proteus spp           1.2%    2.2%    1.9%    1.5%    1.0%     1.1%      1.8%     1.7%     2.9%      1.6%
Enterobacter spp      1.3%    1.9%    1.9%    0       0.7%     1.4%      1.6%     0        2.9%      1.1%
Pseudomonas spp       0.5%    1.9%    1.2%    1.5%    2.3%     0.3%      0.4%     0        2.2%      2.1%
Citrobacter spp       0.3%    2.2%    0.4%    2.9%    0.7%     0.2%      0.4%     1.7%     2.2%      2.6%
Enterococcus spp      1.0%    4.4%    1.5%    4.4%    0.7%     0.6%      2.6%     1.7%     2.2%      6.8%
Staph saprophyticus   2.8%    0.9%    0       2.9%    0.3%     3.4%      0.4%     6.8%     0.7%      0
Staph aureus          0.2%    0.6%    0.4%    1.5%    0        0.3%      0.2%     3.4%     0.7%      0
その他                   8.5%    5.9%    4.8%    7.0%    4.6%     8.4%      10.3%    5.0%     4.9%      7.4%
E coli




                                                                                                 Klebsiella spp.
http://lib.jiangnan.edu.cn/asm/027-examination%20of%20gram%20stains%20of%20urine-introduce.htm
Enterococcus spp. 
短連鎖(2-3連鎖)の大きめなGPC
短連鎖なので, これがグチャとあつまると房状に見えることもある
尿路感染症の他の注意点
•   複雑性 or 単純性か?

    •   乳幼児, 妊娠女性, (高齢者) は複雑性として対応すべき

    •   尿カテーテル留置中, 腎瘻 → 異物がある場合.

    •   他には脊髄損傷患者, 尿閉, 前立腺肥大, 神経因性膀胱
         → 尿カテーテル留置で解決する複雑性

    •   尿管閉塞, 腎膿瘍, 腸管膀胱瘻 etc.
         → 専門医コンサルトして対応せねばならない複雑性
•   男性の尿路感染症の例の場合は?

    •   腎盂腎炎なのか, 前立腺炎なのか

    •   若年の前立腺炎ならばSTDを考慮すべき.

    •   前立腺炎では抗生剤投与期間が異なる.
        また, 内服へ切り替える際に注意が必要(移行性を考慮する必要あり).

•   では何があれば前立腺炎なのか?
前立腺炎                    BMC Infect Dis 2008;8:12

問診所見          頻度    身体所見     頻度    検査                              頻度
発熱            80%   直腸診 異常   83%   WBC >=10000                     70%
悪寒            35%   前立腺圧痛    63%   ESR >=10mm/h                    95%
尿路症状全般        72%   前立腺肥大    54%   CRP >0.5mg/dL                   96%
排尿時痛          54%   前立腺不整    24%   PSA >4ng/mL                     60%
頻尿            52%
排尿困難          30%                  尿培養(+)                          65%
尿閉            23%                  血液培養(+)                         27%
血尿            17%
骨盤痛           17%

•   前立腺の圧痛は1/3で認めない. でも必ずチェックしなきゃ×

    •   成人男性の尿路感染症にて, 腎盂腎炎の所見に乏しい場合(CVA好打
        痛が無い場合)や, 下部尿路症状がある場合,
        急性の尿閉を伴う場合は前立腺炎を疑うべき.
前立腺炎とPSA
   •   急性前立腺炎において, PSAは発症3日目までは上昇し,
       治療により1ヶ月かけて低下する経過をとる.

       •   入院4日目にPSAを評価すると, 平均17ng/mL, Max 415であった.

       •   経過中のPSAフォローは前立腺炎診断に有効かもしれない.

   •   各UTI疾患と血中PSA値の関係
 Group                        n     血中PSA ng/dL
                                                        PSA >4ng/mLは
 膀胱炎                          26    1.39[0.55-2.32]
 膀胱炎 + Foley留置                16    1.46[1.07-1.82]     前立腺炎と膀胱炎の鑑別において
 膀胱炎 + 導尿                     10    0.58[0.49-2.32]     感度 69%, 特異度 96%で
 前立腺炎 + 発熱                    16    10.05[3.56-10.93]
 急性腎盂腎炎                       12    1.35[0.93-1.81]
                                                        前立腺炎を示唆する.
BMC Infect Dis 2008;8:12 Spinal Cord 1998;36:33-38
•   補足; 腎盂腎炎では, 尿中α-1-microglobulinが上昇することが
      知られており, 前立腺炎との鑑別に使用できる.
                            Group             n     U-α1MG(mg/L) U-α1MG/U-Cr
                            コントロール            14    5[5-5]        0.012[0.007-0.018]
                            UTI(-), BT>38.5   9     5[5-9]        0.007[0.005-0.011]
                            膀胱炎               52    6[5-10]       0.010[0.005-0.020]
                            急性腎盂腎炎            27    20[16-28]     0.031[0.019-0.056]
                            前立腺炎              16    7[5-15.3]     0.012[0.007-0.024]
                            慢性腎盂腎炎            13    7[5-20]       0.016[0.008-0.033]
                            Marker        Cut-off         Sn(%)       Sp(%)
                            U-α1MG     8mg/L              96%         56%
                            PSA        4ng/mL             68%         100%
                            U-α1MG/PSA 5000               92%         88%

  •   ここまでこだわることは通常ありませんが,
      引き出しにしまっておくとたまに得します.

Spinal Cord 1998;36:33-38
尿路感染症において,
抗生剤の効果が最も早く確認できる所見は?



•   発熱や尿路症状, CVA叩打痛の経過は?

    •   発熱は3日目に7-8割が改善する → 2-3割は効いていても改善しない.

    •   尿閉や, 膿瘍形成など複雑性の要素を評価するポイントしては,
        治療開始後72hrで上記所見の改善が乏しい場合に精査
        という推奨になっている.
そらグラム染色だろう!
               再三言うけど絶対自分で確認!


                     翌朝のグラム染色フォロー




70台男性のUTI
基礎疾患; 糖尿病
ABPC/SBT; 20時頃に開始
翌朝9時のフォロー
80台男性, 前立腺癌

左腎瘻閉塞+悪寒戦慄

CTRXを23時に投与
80歳女性, 施設入所者.           気になったのでその日の午後再度施行
UTIの既往が多々あり.            (入院18時間)
今回も発熱にて入院し,
当直帯にてCTRX投与されている.
当然グラム染色なんぞされていない.
翌朝(入院12時間後)の尿グラム染色




                     CTRX耐性のMorganella morganii
90台女性. UTIで入院し, 治癒したが寝たきりで退院できず.
ある日発熱. 悪寒戦慄. 尿所見がこんなん.
対応した後期研修医はABPC/SBTにて治療開始.(20時頃)
翌日10時頃のグラム染色フォロー
PIPC/TAZに変更しました

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朝レク 優先順位

  • 2. 79歳女性; 呂律障害 • グループホーム入所中の女性. 食事は自立. 会話は可能 • 来院2日前より食事摂取不良を認めていた. 来院前日の23時頃は問題ないことを確認している. 来院当日の午前1時頃、施設職員が訪床したところ,  ろれつが回っていない様子であり, 救急要請.  その際38度の発熱も認められた. • 既往歴は高血圧のみ. 内服はアムロジピン, ブロプレス. • 来院時Vital BP 110/50, HR 110reg, RR 22, Sat 94%(RA),
  • 3. 意識はGCS E3V5M6. 発語は可能だがやや聞き取りにくい印象. 口語の理解は問題無し. 運動性失語も無し. • 顔面麻痺無し. 瞳孔4/4 対光反射迅速. 眼球運動問題無し. 口角下垂無し. 提舌は正中. カーテン徴候も無し. 四肢の麻痺, 感覚障害無し. • 口腔内, 舌粘膜は乾燥. 頸静脈は虚脱. • 呼吸音は肺胞呼吸音. 両側左右差無し. 心音は雑音, 過剰音無し. • 腹部平坦, 軟. 圧痛無し. CVA叩打痛無し. 肝叩打痛無し. • 四肢関節腫脹無し. 皮疹無し.
  • 4. 発熱 vs 構音障害 • プラン1; 脳 塞で誤嚥して発熱かもしれない • プラン2; 敗血症、脱水による呂律障害かもしれない • プラン3; 脳炎, 髄膜炎による症状かもしれない • プラン1ならばどのような検査の優先順位となるか?  発症3hr以内 vs 3hr以降, そもそも脳 塞の可能性はどうか? • プラン2ならばFocus探し, 培養検査, 抗生剤が先決.  敗血症は抗生剤投与までの時間と病巣コントロールが命. • プラン3だったら嫌だなぁ.
  • 5. プランの決め方 • 1 緊急性で決める • 逃したら予後に関係することを優先して決める(救急) この場合, 発症<3hrならばt-PAの適応の可能性があるかどうか? • 敗血症ならばMRIを取っている間 放置でOK? • 2 可能性で決める. • どれが一番可能性が高い? • 3 その場のノリで決める(第六感)
  • 6. 塞による構音障害 • 脳 塞による構音障害は8-30%で認められる. • 構音障害単独の脳 塞は全体の1.5%程度. • 上記は “Isolated dysarthria”と呼ばれ, ラクナ症候群の1つ. • 68例の脳 塞による急性の構音障害患者の解析 • 病変部位は, Etiology テント上が45.6%で, テント下が54.4%. ラクナ 塞 52.9% 心原性塞栓 11.8% アテローム性 4.4% その他(血管炎等) 2.9% 混合性 19.1% NEUROLOGY 2001;56:1021–1027 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:231–234 不明 8.8%
  • 7. 構音障害のみ認めたのは2例のみ(2.9%). NEUROLOGY 2001;56:1021–1027 • 小脳以外の脳 塞で構音障害を認める場合は その9割以上で錐体路徴候を伴う. • 小脳 塞の場合は歩行失調, 姿勢失調をほぼ全例に伴う. 他の症状 テント上(31) 脳幹(23) 小脳以外(54) 小脳(6) 小脳+脳幹(8) Total(68) 錐体路徴候 27 22 90.7% - 2 75.0% 中枢性顔面麻痺 20 19 72.2% - 1 58.8% 上肢麻痺 19 21 74.1% - 1 60.3% 下肢麻痺 13 19 59.2% - 1 48.5% 歩行失調 4 9 24.1% 4 8 36.8% 姿勢失調 3 8 20.4% 4 8 33.8% 片側感覚鈍麻 9 5 25.9% - 3 25.0% 中枢性舌麻痺 6 9 27.7% - - 22.1% 四肢失調 1 5 11.1% 2 5 19.1% 眼振 - 1 1.8% 1 4 8.8% 中枢性口蓋麻痺 1 1 3.7% - 1 4.4% 核間眼球運動麻痺 - - - - 2 2.9% 嚥下障害 - 1 1.8% - 1 2.9% ホルネル徴候 - 2 3.7% - - 2.9%
  • 8. 構音障害の部位 テント上では, 錐体路に沿った部位で 構音障害を来す. NEUROLOGY 2001;56:1021–1027
  • 9. 脳幹, 小脳での 構音障害の部位. 橋底部∼中脳の腹側 主にSCA領域で多い. region on the right side in four patients and the left side in and/or ataxic one. In another patient, a left-sided superior cerebellar tive predictiv artery infarction was combined with a left-sided posterior lacunar infarc inferior cerebellar artery infarct. dysarthria, dy Combined cerebellar and brainstem infarctions oc- facial paresis, NEUROLOGY 2001;56:1021–1027 curred in eight patients (11.8%), affecting the superior cer- 15 of 17 (88.2
  • 10. Table 2 Lesion localization of dysarthria in classic lacunar syndromes in 36 patients MCA territory Corona radiata/ Cerebral Finding with cortex internal capsule peduncle Basis pontis Cerebellum Total Isolated D — 2 — — — 2 D–lingual paresis — 1 — — — 1 D–facial paresis 1 5 — — — 6 D–clumsy hand syndrome 2 2 1 1 2 8 D–PMH/AH 1 8 — 10 — 19 D ϭ dysarthria; PMH ϭ pure motor hemiparesis; AH ϭ ataxic hemiparesis; MCA ϭ middle cerebral artery. 1024 NEUROLOGY 56 April (2 of 2) 2001 • 構音障害のみ呈した脳 塞2例/68 (2.8%)は NEUROLOGY 2001;56:1021–1027 2例とも内包, 放線冠のラクナ 塞. Table 3. Lesion localization of dysarthria 構音障害101例の解析でも in lacunar syndromes Clinical feature ACA MCA territory Internal Thala- Mesen- Pons Cere- Total capsule/ mus ceph- bel- cortical subcortical putamen alon lum (構音障害のみは15例) Pure D – 5 4 3 1 – – 21 15 その15例は全例ラクナ. D-clumsy hand 2 1 1 – – 3 – 7 D-PMH 1 4 4 – 1 4 – 14 D-AH 1 3 2 – – 5 – 11 D-facial paresis 2 3 1 – 1 1 – 8 13例がテント上, D-PSS D-lingual – – – – – 2 2 – – – 1 – – – 3 2 2例が小脳+橋 ACA = Anterior cerebral artery; AH = ataxic hemiparesis; D = dysarthria; MCA = middle cerebral artery; PMH = pure motor hemiparesis; PSS = pure sensorial stroke. 1 The 2 patients had a concomitant pontine lesion. Cerebrovasc Dis 2007;23:331–338
  • 11. 優先すべきは早くFocusを探して, 有効な抗生剤を投与すること.  2796名のSevere sepsis, Septic shock患者の前向きCohort  その内, 41.6%が院内死亡.  広域抗生剤を投与したタイミングと死亡Risk Variable 死亡群 生存群 死亡OR(propensity) 広域抗生剤投与までの時間  0-1hr 15.1% 20.7% 0.67[0.50-0.90]  1-3hr 19.7% 21.2% 0.80[0.60-1.06]  3-6hr 10.6% 10.3% 0.87[0.62-1.22]  来院前より抗生剤投与あり 38.1% 33.8% 0.89[0.69-1.15]  0-6hrに抗生剤投与無し 16.3% 14.0% Reference 1 Drotrecogin alfa 6.0% 6.9% 0.59[0.41-0.84]  来院から0-1hrでAbx投与した群で有意に死亡率を下げる結果. さっさと血液培養, 検体採取してAbxに繋げるのが鉄則. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:861-6
  • 12. 261名のSingle-center Retrospective cohort study Severe Sepsis, Septic ShockでEGDTを開始した患者群を対象 トリアージ∼抗生剤開始までの時間と, 死亡率 Crit Care Med 2010;38:1045-53 Triage-appropriate Abx投与までの 時間と死亡率 Cutoff 死亡率 Difference OR =<1hr vs >1hr 19.5% vs 33.2% 13.7% 0.30[0.11-0.83] =<2hr vs >2hr 28.2% vs 33.6% 5.4% 0.54[0.29-1.03] =<3hr vs >3hr 27.9% vs 37.1% 9.2% 0.53[0.27-1.01] =<4hr vs >4hr 28.5% vs 39.3% 10.8% 0.62[0.31-1.24] =<5hr vs >5hr 30.7% vs 32.6% 1.8% 0.82[0.37-1.79] 大事なのは早期の診断とAppropriateな抗生剤の投与! (早くても見当違いなAbxではダメだし, 遅くてもダメ!)
  • 13. さてここでおさらい • 高齢者の救急受診患者の発熱で多い3大フォーカスは? • 尿路 呼吸器 胆道系 • そういう眼でみると左の叩打痛でやや右より嫌がる印象. • 尿グラム染色では大型のGNR, 幼弱WBCが多数. • 腹部エコーでは左水腎症(+).
  • 14. 尿路感染症(女性) • 臨床症状, 所見の有用性 症状 LR(+) LR(-) 排尿時痛 1.5[1.2-2.0] 0.5[0.3-0.7] • 症状の組み合わせで判断 頻尿 1.8[1.1-3.0] 0.6[0.4-1.0] – 排尿時痛, 頻尿(+) 血尿 2.0[1.3-2.9] 0.9[0.9-1.0] 帯下(-), 膣部不快感(-) 発熱 1.6[1.0-2.6] 0.9[0.9-1.0]  → LR 24.6 側腹部痛 1.1[0.9-1.4] 0.9[0.8-1.1] – 排尿時痛(-), 帯下(+) 下腹部痛 1.1[0.9-1.4] 0.9[0.8-1.1] or 膣部不快感(+) 帯下 0.3[0.1-0.9] 3.1[1.0-9.3]  → LR 0.3 腟部違和感 0.2[0.1-0.9] 2.7[0.9-8.5] – 排尿時痛 or 頻尿(+) 背部痛 1.6[1.2-2.1] 0.8[0.7-0.9] and 帯下(+) or 膣部不快感(+) 自己診断 4.0[2.9-5.5] 0.0[0.0-0.1]  → LR 0.7 腟分泌物 0.7[0.5-0.9] 1.1[1.0-1.2] – ただし, 高齢者では CVA圧痛 1.7[1.1-2.5] 0.9[0.8-1.0] 症状や所見に乏しいことが多い. 尿のDipstick test 4.2 0.3
  • 15. UTIの起因菌; 年齢, 外来, 入院別 UTIの抗生剤選択のポイントは,  大型∼中型のGNRならばE coliがKlebsiella → セフェム系でOK  GPCでぶどう状ならば(クラスター) S saprophyticus → 何でも効く  短い連鎖状ならば腸球菌 → セフェムが効かない!  細かったり, なんかE coliやKlebsiellaっぽくないGNRは緑膿菌などを考慮. CID 2007;45:273-80 女性 男性 原因菌 外来, F 外来, M 入院, F 入院, M 0-14yr 15-54yr >=55yr 0-14yr 15-54yr >=55yr E coli 81.6% 74.0% 84.5% 71.0% 88.0% 82.4% 76.1% 78.0% 79.1% 67.9% Klebsiella spp 2.6% 6.0% 3.4% 7.3% 1.7% 1.9% 6.2% 1.7% 2.2% 10.5% Proteus spp 1.2% 2.2% 1.9% 1.5% 1.0% 1.1% 1.8% 1.7% 2.9% 1.6% Enterobacter spp 1.3% 1.9% 1.9% 0 0.7% 1.4% 1.6% 0 2.9% 1.1% Pseudomonas spp 0.5% 1.9% 1.2% 1.5% 2.3% 0.3% 0.4% 0 2.2% 2.1% Citrobacter spp 0.3% 2.2% 0.4% 2.9% 0.7% 0.2% 0.4% 1.7% 2.2% 2.6% Enterococcus spp 1.0% 4.4% 1.5% 4.4% 0.7% 0.6% 2.6% 1.7% 2.2% 6.8% Staph saprophyticus 2.8% 0.9% 0 2.9% 0.3% 3.4% 0.4% 6.8% 0.7% 0 Staph aureus 0.2% 0.6% 0.4% 1.5% 0 0.3% 0.2% 3.4% 0.7% 0 その他 8.5% 5.9% 4.8% 7.0% 4.6% 8.4% 10.3% 5.0% 4.9% 7.4%
  • 16. E coli Klebsiella spp. http://lib.jiangnan.edu.cn/asm/027-examination%20of%20gram%20stains%20of%20urine-introduce.htm
  • 18. 尿路感染症の他の注意点 • 複雑性 or 単純性か? • 乳幼児, 妊娠女性, (高齢者) は複雑性として対応すべき • 尿カテーテル留置中, 腎瘻 → 異物がある場合. • 他には脊髄損傷患者, 尿閉, 前立腺肥大, 神経因性膀胱  → 尿カテーテル留置で解決する複雑性 • 尿管閉塞, 腎膿瘍, 腸管膀胱瘻 etc.  → 専門医コンサルトして対応せねばならない複雑性
  • 19. 男性の尿路感染症の例の場合は? • 腎盂腎炎なのか, 前立腺炎なのか • 若年の前立腺炎ならばSTDを考慮すべき. • 前立腺炎では抗生剤投与期間が異なる. また, 内服へ切り替える際に注意が必要(移行性を考慮する必要あり). • では何があれば前立腺炎なのか?
  • 20. 前立腺炎 BMC Infect Dis 2008;8:12 問診所見 頻度 身体所見 頻度 検査 頻度 発熱 80% 直腸診 異常 83% WBC >=10000 70% 悪寒 35% 前立腺圧痛 63% ESR >=10mm/h 95% 尿路症状全般 72% 前立腺肥大 54% CRP >0.5mg/dL 96% 排尿時痛 54% 前立腺不整 24% PSA >4ng/mL 60% 頻尿 52% 排尿困難 30% 尿培養(+) 65% 尿閉 23% 血液培養(+) 27% 血尿 17% 骨盤痛 17% • 前立腺の圧痛は1/3で認めない. でも必ずチェックしなきゃ× • 成人男性の尿路感染症にて, 腎盂腎炎の所見に乏しい場合(CVA好打 痛が無い場合)や, 下部尿路症状がある場合, 急性の尿閉を伴う場合は前立腺炎を疑うべき.
  • 21. 前立腺炎とPSA • 急性前立腺炎において, PSAは発症3日目までは上昇し, 治療により1ヶ月かけて低下する経過をとる. • 入院4日目にPSAを評価すると, 平均17ng/mL, Max 415であった. • 経過中のPSAフォローは前立腺炎診断に有効かもしれない. • 各UTI疾患と血中PSA値の関係 Group n 血中PSA ng/dL PSA >4ng/mLは 膀胱炎 26 1.39[0.55-2.32] 膀胱炎 + Foley留置 16 1.46[1.07-1.82] 前立腺炎と膀胱炎の鑑別において 膀胱炎 + 導尿 10 0.58[0.49-2.32] 感度 69%, 特異度 96%で 前立腺炎 + 発熱 16 10.05[3.56-10.93] 急性腎盂腎炎 12 1.35[0.93-1.81] 前立腺炎を示唆する. BMC Infect Dis 2008;8:12 Spinal Cord 1998;36:33-38
  • 22. 補足; 腎盂腎炎では, 尿中α-1-microglobulinが上昇することが 知られており, 前立腺炎との鑑別に使用できる. Group n U-α1MG(mg/L) U-α1MG/U-Cr コントロール 14 5[5-5] 0.012[0.007-0.018] UTI(-), BT>38.5 9 5[5-9] 0.007[0.005-0.011] 膀胱炎 52 6[5-10] 0.010[0.005-0.020] 急性腎盂腎炎 27 20[16-28] 0.031[0.019-0.056] 前立腺炎 16 7[5-15.3] 0.012[0.007-0.024] 慢性腎盂腎炎 13 7[5-20] 0.016[0.008-0.033] Marker Cut-off Sn(%) Sp(%) U-α1MG 8mg/L 96% 56% PSA 4ng/mL 68% 100% U-α1MG/PSA 5000 92% 88% • ここまでこだわることは通常ありませんが, 引き出しにしまっておくとたまに得します. Spinal Cord 1998;36:33-38
  • 23. 尿路感染症において, 抗生剤の効果が最も早く確認できる所見は? • 発熱や尿路症状, CVA叩打痛の経過は? • 発熱は3日目に7-8割が改善する → 2-3割は効いていても改善しない. • 尿閉や, 膿瘍形成など複雑性の要素を評価するポイントしては, 治療開始後72hrで上記所見の改善が乏しい場合に精査 という推奨になっている.
  • 24. そらグラム染色だろう! 再三言うけど絶対自分で確認! 翌朝のグラム染色フォロー 70台男性のUTI 基礎疾患; 糖尿病 ABPC/SBT; 20時頃に開始
  • 26. 80歳女性, 施設入所者. 気になったのでその日の午後再度施行 UTIの既往が多々あり. (入院18時間) 今回も発熱にて入院し, 当直帯にてCTRX投与されている. 当然グラム染色なんぞされていない. 翌朝(入院12時間後)の尿グラム染色 CTRX耐性のMorganella morganii
  • 27. 90台女性. UTIで入院し, 治癒したが寝たきりで退院できず. ある日発熱. 悪寒戦慄. 尿所見がこんなん. 対応した後期研修医はABPC/SBTにて治療開始.(20時頃)