1. 透析療法

2. 急性腎不全におけるRRT
Crit Care Clin 2005;21:347– 356
 ARFにおけるRenal Replacement Therapyの適応
› Volume Overload
利尿薬で対処可能ならばそれでも可
(利尿薬の使用は腎機能増悪には関与せず)
(Crit Care Med 2004;32:1669-77)(Am J Kidney Dis 2004;44:402-9)
› Hyperkalemia
致死的不整脈誘発Riskあり, 緊急透析の適応の1つ.
K増加速度, 絶対値に不整脈が関与するため, それらを考慮し決定
透析後の細胞内からのK漏出によるReboundにも要注意.
› Metabolic Acidosis
乳酸Acidosisに対する透析の必要性は『？』
適切な対応にも関わらず増悪する
Metabolic Acidosisには適応を考慮
› 他, (Na)P,Ca異常あり, 緊急に補正が必要な場合は透析療法を考慮
(腫瘍崩壊症候群など)

3. Crit Care Clin 2005;21:347– 356
› Uremic signs or Symptoms
食欲低下, 悪心, 嘔吐, 意識障害など非特異的症状
Uremic pericarditisは後期に出現する合併症である
› Progressive Azotemia in the absence of Uremia
適応のConsensusは無い

4. AKIにおけるRRTの導入
Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:876-80
Indication 適応
Metabolic BUN>76mg/dL 相対適応
BUN>100mg/dL 絶対適応
高K血症 >6mEq/L 相対
高K血症 >6mEq/L + ECG変化 絶対
Na異常 相対
高Mg血症 >8mEq/L 相対
高Mg血症 >8meq/L + 無尿 + DTRの消失 絶対
Acidosis pH>7.15 相対
pH<7.15 絶対
Metforminに由来する乳酸アシドーシス 絶対
Anuria/oliguria RIFLE class R 相対
RIFLE class I 相対
RIFLE class F 相対
Fluid overload 利尿薬感受性あり 相対
利尿薬感受性なし 絶対

5. 慢性腎不全の透析導入
Early vs Late initiation NEJM 2010;June 27
 IDEAL study; >=18yrの末期腎不全患者828名を対象としたRCT
› eGFR 10-14ml/minで導入するEarly initiation群,
eGFR 5.0-7.0ml/minで導入するLate initiation群に割り付け, 予後を比較.
› 患者の平均年齢は60.4yr, DM性腎症は355名.
 Outcome
› Early群では1.8mo[1.60-2.23]で透析導入,
Late群では7.40mo[6.23-8.27]で透析導入.
Outcome Early(/100pt-yr) Late HR
全死亡 10.2 9.8 1.04[0.83-1.30]
心血管イベント 10.9 8.8 1.23[0.97-1.56]
感染症イベント 12.4 14.3 0.87[0.70-1.08]
› 他, 心血管死亡, MI, Stroke, TIA, 感染症死亡/入院,
透析合併症(感染, 電解質, シャント再建)すべて有意差無し. 5

6. Crit Care Clin 2005;21:347– 356
 RRT導入のタイミング
› 様々なEarly(BUN<60-100mg/dL) vs Late(BUN>100mg/dL)
で比較したCohort Studyがあり, 早期導入のほうが生存率は良好だが,
Cohortだと母集団のBiasが大きく, 評価は困難.
› 小規模のRCTでは両者で生存率は変わらないとの結果が主であり,
BUN>100mg/dLで導入, <80mg/dLに保つのが一般的となっている.
Study N Type BUN 死亡率
Kidney Int 1972;1:190-6 320 Retrospective 93 vs 164 29% vs 42%
J Trauma 1975;15:1056-63 18 Prospective Randomized 50 vs 120 20% vs 64%
Clin Nephrol 1986;25:249-55 34 Prospective Randomized 60 vs 101 58.8% vs 47.1%

7. 透析の早期導入は有害かもしれない
Arch Intern Med 2011;171:396-403
 米国で透析導入(非DM性腎症)された81176名のCohort.
male sex, black race, and a BMI lower than 25.0 had a
› 導入時のeGFRと1年, 2年死亡率を比較.
negative effect on survival, whereas higher levels of he-
moglobin, later year of treatment, Asian race, and pri-
Table 2. First- and Second-Year Mortality for Incident
Population of Patients Undergoing Hemodialysis,
1996-2006, Ages 20 to 64 Years, Without DM and With No
mary etiology of PCKD or glomerular disease had a posi- Other Reported Comorbidity Except Hypertension
› eGFRが多いほど, 透析導入後の死亡率も高値.
tive effect on survival (PϽ.001 for all comparisons). These
effects were similar in the HG except for a survival ad- Year, Percentage
vantage for black race. Adjusted HRs for the overall popu- of Patients
› Alb値別による評価でも同様の結果.
lation by the 3 eGFR groups, relative to the reference
Group Patients, No. First Second a
group, were 1.23, 1.47, and 1.74, respectively, and for
the HG were 1.27, 1.53, and 2.18, respectively. All persons, % 81 176 9.40 7.10
We determined that both eGFR and serum albumin eGFR b
0-4.9 24 440 6.8 5.8
level had time-dependent effects on mortality (Figure). 5.0-9.9 43 474 9.1 7.2
› 所 Cohortであり,
The effect of early start was not as evident in the group
with low albumin level (Figure, A). The HR for persons
10.0-14.9 10 113 14.0 8.9
Ն15.0 3149 20.1 12.2
with an eGFR of 5.0 to 9.9 mL/min/1.73 m2 did not change
eGFRが高い状態でHD導入せざるを得なかった
greatly over time for all albumin-level groups. In the HG
Albumin level, g/dL
Ͻ2.5 12 040 21.0 12.1
group, the association of early start and poor relative sur- 2.5-3.49 33 471 10.1 8.0
理由があることを考慮すると, 当然の結果か.
vival is seen in the cohort with an eGFR of 15 mL/min/ Ն3.5
Albumin level, Ͻ2.5 g/dL
35 665 4.7 4.7
1.73 m2 or higher; the HR was 3.53 in the first 6 months eGFR Ͻ5.0 2996 16.9 11.2
and declined to 1.57 after 2 years. eGFR 5.0-9.9 6035 20.8 12.2
eGFR 10.0-14.9 2068 25.2 12.6
eGFR Ն15.0 941 26.6 13.8
COMMENT Albumin level, 2.5-3.4 g/dL
eGFR Ͻ5.0 19 846 7.0 5.9
4-11 eGFR 5.0-9.9 17 308 10.2 8.5
As shown in prior studies, the presence of reported eGFR 10.0-14.9 4052 15.0 10.2
comorbidity is strongly associated with lower survival. eGFR Ն15.0 1265 20.8 13.2
Lassalle et al9 found that only the patients with the high- Albumin level, Ն3.5 g/dL
est comorbidity were at greater risk of death with early eGFR Ͻ5.0 10 598 3.6 4.2
hemodialysis. Several large observational studies showed eGFR 5.0-9.9 20 131 4.5 4.6
a “dose-response” relationship between comorbidity lev- eGFR 10.0-14.9 3993 6.7 5.7
eGFR Ն15.0 9437 12.5 9.4
els and earlier hemodialysis initiation.6,11 In our rela-

8.  1678名の新規透析導入患者のCohort
› “Frailty” 衰弱; Slowness/weakness, exhaustion, low physical activityのそ
れぞれを評価し, ≥2/3を満たす場合にFrailtyと判断(SF-12による評価).
Table 2. Multivariate Model Examining Predictors of Frailty a
› 透析導入患者において,
Frail
Frailty(+) vs (-)を比較. Variable OR (95% CI) P Value
Age, per 10 y 1.00 (0.90-1.11) .98
Male sex 0.49 (0.39-0.62) Ͻ.001
White race 1.25 (0.96-1.62) .10
› 透析導入時のeGFRが Medicaid, vs other payers 1.70 (1.22-2.36) .002
Current smoker 1.27 (0.76-2.13) .36
5ml/min/1.73m2上昇毎に eGFR, per 5 mL/min/1.73 m2
increase
1.44 (1.23-1.68) Ͻ.001
Albumin quartiles/missing .37 for trend
Frailtyリスクも上昇(OR 1.44[1.23-1.68]) Group 1: Յ2.5 g/dL 0.98 (0.66-1.46) .92
Group 2: Ͼ2.5-3.0 g/dL 1.12 (0.78-1.61) .55
Group 3: missing 1.11 (0.80-1.54) .53
Group 4: Ͼ3.0-3.5 g/dL 1 [Reference]
Group 5: Ͼ3.5 g/dL 0.85 (0.61-1.20) .35
Hemoglobin quartiles/missing .07 for trend
Group 1: Յ9 g/dL 1 [Reference]
Group 2: Ͼ9-10 g/dL 1.07 (0.76-1.51) .69
Group 3: missing 0.99 (0.63-1.57) .97
Group 4: Ͼ10-12 g/dL 1.04 (0.77-1.42) .80
Group 5: Ͼ12 g/dL 1.61 (1.02-2.53) .04
Hemodialysis 1.04 (0.71-1.53) .84
Comorbidity
Diabetes mellitus 1.52 (1.18-1.96) .001
Congestive heart failure 1.27 (0.94-1.70) .11
Atherosclerotic heart disease 0.96 (0.68-1.34) .80
CVA/TIA 1.85 (1.04-3.28) .04
Peripheral vascular disease 1.67 (1.16-2.41) .006
Arch Intern Med 2012;172:1071-77 COPD 1.77 (0.96-3.25) .07
Cancer 8
1.19 (0.70-2.03) .52

9. ospitalization even after adjustment for frailty, sug- ever, given the high prevalence of frailty even in th
ng that100early start of dialysis could be harmful. Like- younger than 40 years among patients new to dialys
100
Proportion Hospitalization-Free, %
although eGFR was no longer statistically signifi- the CDS, it is likely that the study by Rosansky et al
80 cluded many patients who were frail, which could h
80
y associated with mortality after inclusion of frailty
confounded the observed results. The IDEAL trial, a
Survival, %
e model, the 95% CI of the point estimate encom-
60 60
d mostly greater than 1. Therefore, our data were domized trial comparing earlier vs standard timing of
40 tiation of dialysis, did not show harm associated with e
40
ficient to rule out the association between early start
Not frail dialysis initiation, although group separation was
Not frail
alysis and mortality, even after frailty is accounted
20
Frail
20
19 Frail
ited. While frailty was not captured in the trial, the
n addition, since quality of life could be adversely
domized200 design would have been expected to yield
ed by dialysis 250
0 start, 500 utility of early1250 1500 ini-1750
the 750 1000 dialysis 0 400 600 800 1000 1200 1400
Days The results of our ance in the proportion Daysfrail patients in each grou
of
n should be carefully considered.
It remains to be seen whether frailty or other o
highlight the importance of considering factors other
comes, such as functional status, improve or worsen w
eGFR 1. Time to death. Kaplan-Meier plot of dialysis initiation
Figure to determine the timing of the unadjusted association Figure 2. Time to first hospitalization. Kaplan-Meier plot of the unadjusted
earlier dialysis initiation. Recently, Kurella Tamura et
uggest frailty and survival.
between
 当然Frailty(+)群の方が入院率が高く, 死亡率も大きい. home residents,
that frailty should not be considered one of association between frailty and time to first hospitalization.
showed that in a cohort of nursing
linical considerations or characteristic complica-
tiation of dialysis was associated with decline in fu
of kidney failure that National Kidney Foundation
materially change the mortality or hospitalization model One of the major strengths of our study is that we used
results.  従って, eGFR >10ml/minでの透析導入は By the end of the 12 months after ra-
elines state may prompt initiation of therapy before
tional status.
a relatively large cohort that was geographically andin 8
dial
initiation, more than half had died, and only 1
5 CKD.21 cially/ethnically diverseimproved functional capacity. Gi
alive with stable or with a sizable number of pa-
死亡リスクに関連する？ やはりただのBiasなのか？ be a precursor to fu
COMMENT that frailty has been shown to
tional dependence, it is likely that the cohort in the st
ARCH INTERN MED/ VOL 172 (NO. 14), JULY 23, 2012 WWW.ARCHINTERNMED.COM
Among participants of the CDS, we found a strikingly high
1075 by Kurella Tamura et al20 was largely frail at baselin
prevalence of frailty (73%). ©2012 American Medical Association. AllIn light of these prior findings, it is important to n
Frailty was associated with rights reserved.
tp://archinte.jamanetwork.com/ on 07/23/2012
higher eGFR at dialysis initiation. Frailty was also asso- that our data did not show a benefit with early star
ciated with higher mortality and attenuated the associa- dialysis regardless of baseline frailty status. If anyth
tion between earlier dialysis initiation and death. Both those who were started at higher eGFRs had a higher
ARCH INTERN MED/ VOL 172 (NO. 14), JULY 23, 2012 WWW.ARCHINTERNMED.COM
1074
om:Arch Intern Med 2012;172:1071-77 ©2012 American Medical Association. All rights reserved.
http://archinte.jamanetwork.com/ on 07/23/2012 9

10.  厚生科学研究班の基準
› 60点以上で透析導入の適応となる.
(≤10yr, ≥65yr, 高度な全身性血管障害,
全身状態が著しく障害された群では+10点)
Cre値, CrCl 日常生活
≥8mg/dL, <10ml/min 30点 尿毒症症状のため起床できない 30点
5-8mg/dL未満, 10-20ml/min未満 20点 日常生活が著しく制限 20点
3-5mg/dL未満, 20-30ml/min未満 10点 通学, 通勤, 家庭内労働が困難 10点
1) 体液貯留(全身浮腫, 高度の低蛋白血症, 肺水腫)
2) 体液異常(管理不能の電解質, 酸塩基平衡異常)
3) 消化管症状(悪心, 嘔吐, 食欲不振, 下痢)
4) 循環器症状(高血圧, 心不全, 心膜炎)
5) 神経症状(中枢, 末梢神経症状, 精神障害)
6) 血液異常(高度の貧血, 出血傾向)
7) 視力障害(尿毒症性網膜症, DM性網膜症)
上記7項目中
3つ以上あり 30点
2つ 20点
1つのみ 10点 10

11. 透析って？ Crit Care Clin 2005;21:367– 378
 半透膜を介して, 血中から不要物を濾過(拡散, 灌流)
› Ultrafiltration; 半透膜を介して, 水分も除去すること
膠質浸透圧, 静水圧の差を利用する
SLED; Sustained low-efficiency dialysis
 透析方法の種類 EDD; Extended daily dialysis
SCUF; Slow continuous ultrafiltration
“H” Hemofiltration
“HD” Hemodialysis
IHD “HDF” Hemodiafiltration
“AV” Atriovenous
Intermittent “VV” Venovenous
SLED/EDD PD; Peritoneal Dialysis
SCUF
PD
Continuous CAVH, CVVH
CRRT
CAVHD, CVVHD
CAVHDF, CVVHDF

12. この構造は(血液透析ならば)みんな一緒
脱血
ポンプ
排液
透析液
透析液原液
送血 水
間欠的と持続的では
当然 透析時間が異なり,
それに付随して血液流量が異なる.
また, それに合わせた透析膜も異なる. 12

13. Hemodialysisとは
透析膜を還流する透析液と血液の 濃度差 だけで溶質を移行させること
溶質の移動のし易さは半透膜の孔径と濃度差で決まる
→ Vol調節(水を引くこと)には向いていない
NEJM 1997;336:1303-9

14. Hemofiltrationとは
透析膜を還流する透析液と血液の 圧差 で溶質, 溶媒を移行させること
溶質, 溶媒の移動のし易さは半透膜の孔径と圧差のみで決まる.
→ Vol調節が可能.
実際の透析はこのDialysisとfiltrationを組み合わせて使用する.
NEJM 1997;336:1303-9

15.  Filtration と Dialysisの違いを簡単に.
› Filtrationは半透膜を介して, 圧差により溶質, 溶媒を移行
半透膜の穴の大きさ以下の溶質ならば, 同じ速さで濾過する
› Dialysisは半透膜を介した濃度差で溶質, 溶媒を移行
溶媒が小さいほど移行しやすく, 速度にも差がでる
Dialysis Filtration
除去速度
除去速度
半透膜の孔 半透膜の孔
の大きさ の大きさ
溶質の大きさ 10000 溶質の大きさ 10000
Dialysisでは低分子の除去が優れており,
Filtrationでは低分子~中分子の除去速度は同等.
低分子除去; Dialysis > Filtration,
中分子除去; Dialysis < Filtrationとなる.

16. 実際ドコを設定するか
B 透析液流量(ml/hr)
A 血流量(ml/min)
D 補液量(ml/hr)
C 排液量(ml/hr)
血流量と透析液流量と膜で透析効率が決まる
透析液量と排液量と補液量で除水量(Filtrationの効果)が決まる
排液量 - 透析液量 = Hemofiltrationで除去したH2Oの量
除去したH2O - 補液量 = 除水量となる.
16

17. 返血時のVol負荷に注意
生食
クランプ
ポンプ
透析液
送血
返血時は脱血管をクランプし, 側管から生食を流し,
回路内の血液を返血する. その際使用する生食は300ml
除水指示 2000mlの場合, 実際に除水するのは2300mlとなっている.
17

18. Crit Care Clin 2005;21:367– 378
iHD(Intermittent Hemodialysis)
 週に3-6回, 1回3-4hr行う透析療法
› Blood flow rate; 200-300ml/min,
Dialysate flow rate; 500-800ml/min (400ml/min)
› 主に拡散により不要物の排除が行われ,
Ultrafiltrationで体液Volumeを減少させる
 利点は素早い溶質補正と体液量補正が可能
› 高K血症, 薬物中毒の際に有用
› 短期間で流量も大きいため, 抗凝固薬の使用量も少なくて済む
 欠点は素早い補正に伴う低循環, 血圧低下
› 20-30%で低血圧を合併する
› ARF患者では血行動態が不安定であり, 10%でIHDが使用できない
› 血行動態が不安定であれば, 透析の能率も低下
4hrの透析時間では水分, 溶質除去が不十分に
› 急速補正により脳浮腫(Na, 浸透圧変化)を来すRiskも高い.

19. Crit Care Clin 2005;21:367-78
Crit Care Med 2011;39:560-70
SLED, EDD
 Sustained low-efficiency dialysis, Extended daily dialysis
› IHDの透析膜, 装置を使用し,
血流量と透析液量を緩やか(6-12hr)にまわす方法.
CRRTと比較して溶質クリアランスが良好であり,
コスト面でも安く済むのが利点.
› Blood flow rate 200mL/min,
Dialysate flow rate 300mL/minで6-12hr/d
Parameter IHD CVVH SLED
時間 3-4hr 持続 8hr/d
透析液流量(ml/min) 500-800ml/min 16-32ml/min [960-1920] 100-300ml/min
血流量(ml/min) [ml/hr] 300-500ml/min 100-200ml/min 160-200ml/hr
Urea clearance(ml/min) 150-250 20-25 70-80
Hemofiltration USでは無し あり あり
Hemofiltration flow rate 無し 20-40ml/kg/hr 100ml/min
*海外のデータであり, 日本国内では多すぎるため注意

20. SLEDの薬剤クリアランス
Table 3. Antimicrobial dosing recommendations during sustained low-efficiency dialysis
Drug Nebraska Medical Center Dosing Recommendationsa,b
Anidulafungin (66) No dosing adjustments necessary
Daptomycin (25, 26) Dose every 24 hrs on SLED
Dose every 48 hrs off SLED
Gentamicin (32, 38) Initial loading dose 6 mg/kg lean body weight every 48 hrs as a 30-
min infusion. Give 1 hr before SLED. Doses should be adjusted
according to serum concentrations observed during and after the
SLED sessionc
Non-ICU patients, dose every 24 hrs on SLED at approximately 2-2.5
mg/kg/dose (would recommend using ideal or adjusted body weight)
Dose per levels off SLED
Tobramycin–same recommendations
Amikacin 15-20 mg/kg lean body weight every 48 hrs. Doses should be
adjusted according to serum concentrations observed during and
after the SLED session.
Ertapenem (51) No dose adjustment needed
Meropenem, Meropenem 500-1000 mg IV every 8 hrs while on SLED
impenem (47) Imipenem 500 mg IV every 6 hrs while on SLED (if Ͼ70 kg)
Vancomycin (47, 48) Dose every 12-18 hrs while on SLED
Dose per levels off SLED
Linezolid (58) No dose adjustment needed
May consider supplemental dose or every 8 hrs dosing if continuous
SLED for some organisms
Moxifloxacin, Moxifloxacin–no adjustment needed
levofloxacin (61) Levofloxacin–adjustment may be necessary, no specific
recommendation
SLED, sustained low-efficiency dialysis; IV, intravenous; ICU, intensive care unit.
a
These recommendations are used in our institution based on evaluation and interpretation of the
literature and known properties of SLED. This information is not intended to replace clinical judgment
or experience in individual patients; bdialysis parameters include blood and dialysate flow rates each
set at 200 mL/min and the use of a high-flux polysulfone filter; cdialysis parameters include blood and
dialysate flow rates each set at 300 mL/min.
Crit Care Med 2011;39:560-70

21. 透析療法 Crit Care Clin 2005;21:357– 366
 透析療法の強度はClearance(K)で表わされる
› Kは速度, 装置で決まる(mL/min)
› Ktは透析時間を考慮したClearance;
1回の透析あたり, どれだけの血液量が透析されたかを表す
› ClearanceのマーカーとしてはUrea, Crを用いるのが普通で,
各物質のVdを考慮し, Kt/V ureaとして表す.
› 強度の推奨値は Kt/Vurea >=1.2
 同様に, Kt/Vureaと相関する値としてTACurea
(Time-averaged BUN)があり, それも透析強度の指標
Kt/Vurea>1.0 or TACurea<45mg/dLは生存率を上昇させる.

22.  Kt/V
› Kt＝ Dialyzerを通過する血液量 (mL/min) x 透析時間(min)
V＝体液量(体重kg x 0.6L)
› K=300mL/min, 3hr透析(180min), 体重70kgならば,
Kt=54L, V=42L, Kt/V= 1.3
 URR; Urea Reduction Ratio
› 透析によりどれだけBUNが減少したかを示した指標.
› 不要物の除去率を表す値として使用される
› (透析前BUN - 透析後BUN) / 透析前BUN
BUN 50mg/dL → 15mg/dLとなるならば, 35/50 = 70%
› 月1回程度は測定し, 平均>65%をキープするように保つことが推奨
 Kt/V >1.2はURR >63%と同等であり,
Kt/Vの目標値は1.2となる
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/hemodialysisdose/ 22

23. 透析膜の選択
 膜選びのpoint; 生体適合性と除去能
 生体適合性;
› 透析膜に血液が接触すると補体が活性化される
活性化された補体が白血球表面の変性をきたし,
変性した白血球は肺毛細血管床にTrapされる. >> 末血中のWBC低下.
› 補体活性と, 白血球の変化が生体適合性を評価するのに有効.
› また, 各膜毎に特徴, 陰性荷電の有無, アナフィラキシーのRiskがあり,
特徴をふまえた選択が重要となる.
› 現在使用できる膜は,
再生セルロース(Cu), セルロースアセテート(CTA),
ポリメチルメタクリレート(PMMA), ポリアクリロニトリル(PAN)
ポリスルホン(PS)
23

24. 透析膜の特徴
補体活性* 白血球減少* 陰性荷電 備考
Cu 10.0 70-90% 機能は低いが, 安いので使用される.
CTA 2.0 30-60% 殆ど無し 最も安定. 陰性荷電が少なく, リン除去に優れる.
PMMA 1.2 20-40% 中∼強 残血しやすい
PAN 1.3 20-40% 強い ACE阻害薬は禁忌!*
親水化剤として使用されるポリビニルピロリドンによる
PS 1.3 10-30% 中等度 アナフィラキシーが約1%で認められる
透析時間とともに除去能が低下する.
*補体活性; C3aで評価, 透析前を1.0とした時の透析後の値
*白血球減少; 透析後20分付近で最も低下する
 PANなどの陰性荷電が強い膜ではブラジキニン合成が上昇する.
› 通常キニナーゼIIで不活化されるが, ACE阻害薬内服中の患者では
キニナーゼIIが阻害される. 従って禁忌！. ACEI開始時は要注意.
(LDL吸着, AN69でも同様の理由でダメ)
› また, 陰性荷電が強い >> メシル酸ナファモスタットが吸着されやすい
24

25. 透析膜の除去能
 除去能は
› 膜の孔径, 水の濾過速度(限外濾過速度 UFR)
› 物質クリアランス の2つで評価する.
 膜の孔径; 限外濾過速度 UFR
› 透析膜の孔径は58-80Åと様々.
孔が大きいと, 様々な物質の除去能率が上昇するが,
アルブミンなどの重要な物質も除去されてしまう.
› そもそも, 膜の孔径は小さすぎて, 指標とするのはやや難しい.
› 水の限外濾過速度UFRが, 膜の孔径と相関する良い指標になる！
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26. 限外濾過速度(Ultra Filtration Rate)
 透析膜に100mmHgの圧を1hr加圧した時,
濾過されてくる水の量のことをUFRと呼ぶ.
› 単位はml/100mmHg/hr, 比較するときは単位, 濾過面積に注意する.
› UFRは孔径の4乗に比例するため, 鋭敏な指標となる.
 UFRが大きいほど良いか？
› 答えは バツ.
一定の大きさを超えれば物質クリアランスは同じであり,
逆にアルブミンが漏れ始める.
› UFRと物質クリアランスのバランスを考えて,
除去したい物質クリアランスが最高で,
UFRが最低の膜が良いものが最適と言える.
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27. 物質クリアランス (ml/min)
 (CBin-CBout) x QBin/CBin
› CBin; 濾過前の溶質濃度
CBout; 濾過後の溶質濃度
QBin; 血液流量
› 例えば, 『血液流量が200ml/minの時に, UNクリアランスが150ml/min』
>> 200ml中, 150ml分の血液からUNを100%除去できます. という意味
 従って, クリアランスは血液流量を絶対に超えることは無い.
せっかく良い膜を使っても, 流量が少ないならば意味が無い.
 除去率; R=1-exp(-KT/V)
K; クリアランス, T; 時間(min), V(体内分布容積ml; Wtの60%)
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28. どの膜が良い？
a膜 b膜 c膜
UFR 1150 3710 6690
UNクリアランス 175 198 198
Albリーク 0g 1g 6g
 UFRのみで選ぶとc膜だが,
bとcではUNクリアランスは同等であり, 無理にcを選ぶ必要無し.
 しかも, Albはc膜の方が漏れるため, bが最適と言える.
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29. 膜の機能分類(厚生労働省)
評価項目 I型 II型 III型 IV型 V型
UNクリアランス 125≤ ml/min 150≤ ml/min
4hrでの除去率 63% 67% 73%
β2-MGクリアランス ~10ml/min 10-30 30-50 50-70 70≤
4hrでの除去率 ~29% 29-43% 43-57% 57-71% 71%~
Albリーク(g/3L除水) 0.1以下 0.1以下 0.40 0.3-1.0 1.0-5.2
 維持透析ではIII型が良いが, 実際はIV型の使用頻度が高い
(利益効率がIVが良いため)
› 透析導入時はII型で慣らすのが良い.
› 透析効率が不十分と思われるならば, 1段階上げるように調節する.
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30. 透析時の抗凝固療法
 回路内での凝結を予防する為に透析時は抗凝固が必要
› 回路内で凝結すると, 200-300mlの血液がLossされる.
› 使用される薬剤はUFH, LMWH, メシル酸ナファモスタット
HIT患者にのみアルガトロバンが使用可能.
› ACTを120-150秒程度に延長させる(UFHでは).
› 回路内の凝固は, チャンバー, 透析膜の前後の血流が澱むところで
先ず認められるため, Checkのpointとなる.
Drug Dose 半減期 備考
1000-3000U IV
UFH 60分 プロタミンで中和可能
500-1500U/hr
10-15IU/kg
LMWH 120分 ACT管理困難
6-9IU/kg/hr
回路内20mg投与 投与開始時にShockのRisk
メシル酸ナファモスタット 8分
20-50mg/hr 陰性荷電膜に吸着するため, 効きにくい場合も
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31. 透析設定その他
 膜面積の決め方.
› Dry Weightに応じた決め方; 0.025m2 x Dry Wt(kg)
› 50kgならば1.25m2, 約1.3m2となる.
 血流量
› 4-5ml x Dry Wt(kg), 50kgならば200-250ml/min
› 血流量が少ないと, 良い膜を使用しても意味無し.
(クリアランスは血流量を超えることは無い)
 透析液流量
› 400-500ml/minが一般的. 洛和会では400ml/minで統一.
 透析時間は4hrが基本, と覚える.
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32. 透析中の調節
 Kの補正
› 1回の透析で40-50mEqのKが除去.
› HD開始後30分でKは1mEq/L低下する. それ以降の動態は予測困難.
› Kが高くない透析患者では,
透析中にメディK(20mEq)+NS100ml, 30ml/hrで補正,
1-2hr毎に血ガスでK Checkをする. 必要に応じて調節をする.
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33. 透析患者のCare NEJM 2010;363:1833-45
 透析患者での各マネージメント指標
Variable 指標
Dialysis dose Kt/Vurea >1.4を指標
体液バランス, 体重調節 透析間の体重増加はTBWの5%以内に押さえる
Hb 10-12g/dLに維持. 高用量のEpoは避ける.
貧血
また, 炎症や鉄欠乏でEpoに不応な場合もあり, 注意
シャント側でのバッグを腕にかける行為は避ける.
Vascular access
他にもシャント閉塞には注意
血清Ca 8.4-9.5mg/dL, P 3.5-5.5mg/dLに維持.
骨, ミネラル PTHをMonitoring. PTH>2ULNならばBone turnoverのリスクを軽減可能.
上昇しすぎたPTHにはVit D製剤, 副甲状腺Ca-R阻害薬など
栄養 Alb>4.0g/dLを目標. P, Na, Kの摂取量は制限する.
血圧 はっきりとした指標は不明
LDL-Chol LDL-chol <100mg/dLを目標.
DMマネージメント 指標は未定. 低血糖Riskが上昇するため, 目標値設定には注意
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34. Crit Care Clin 2005;21:367– 378
CRRT
(Continuous Renal Replacement Therapy)
 StandardはIHDであるが,
血行動態不安定でIHDが困難ならば, CRRTを用いる.
› Blood flow rate; 100-200ml/min (国内60-100ml/min)
Dialysate flow rate; 17-40ml/min (国内300-500ml/hr)
› IHDと比較して緩徐. 24hr連続で透析を継続するため,
血行動態への影響が少なくて済む
› 又, Vdが大きい薬物の除去にも有効である(10000程度の分子量)
› 欠点としては, 回路内の凝血, 抗凝固薬の使用量増加(HITも)
› SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDFが主な4 types. (AVは今は稀)
› VVならばダブルルーメンカテーテルを留置するだけ.
› AVでは, 濾過圧を動脈圧に依存するため, 低血圧では効率低下.
又, 侵襲も強いため, 現在は下火 (NEJM 1997;336:1303-9)
 Hemofiltration 透析液を必要としない(灌流により除去)
Hemodialysis 透析液を必要とする(拡散により除去)すること

35. Hemodialysis
Hemofiltrationの違い
内容 mmol/L
Na 140
K 0
Ca 1.6
Mg 0.75
Cl 101
Lac 45
Glu 11
NEJM 1997;336:1303-9

36. Crit Care Clin 2005;21:367– 378
 SCUF(Slow continuous ultrafiltration)
› Ultrafiltrationで100-300mL/hrの水分を除去するのみ
› 溶質には大した影響無し.
› 腎不全の有無に関わらず, Vol overloadに用いる
QB QB
QUF (100-300mL/hr)

37. Crit Care Clin 2005;21:367– 378
 CVVH(Continuous Venovenous Hemofiltration)
› 透析液は必要なく, filtrationのみで溶質の除去を行う
› 溶質除去は膜の厚さ, 孔の大きさ, 面積, 透過性, UF速度で決まる
› 溶質を効率よく除去する為にUF rate 1-2L/hrが必要だが
通常その速度で行うと脱水になる QRにて補正.
› 又, 余分な溶質, 必要な溶質双方とも濾過するため, QRで補正する
› 補正にはPre-filter, Post-filterの2通り
Post-filterでは回路内での血液濃縮が起こり, 凝血のRiskが上昇
UF rate > 30% Blood flow rateにならないようにすべきだが,
< 25%では効果が不十分となるため, 調節が困難.
Pre-filterでは回路内での濃縮が予防され, 凝血Riskは低いが,
血液希釈されるため, 溶質灌流効率が15%程度落ちる
QR(1000-4500mL/hr) Post-filter QR
QB QB
QE = QR + QUF (0-1000mL/hr)(35mL/kg/hr)

38. Crit Care Clin 2005;21:367– 378
 CVVHD(Continuous Venovenous Hemodialysis)
› 透析液(1-2.5L/hr)が血流と逆行性に回路を流れる
› 拡散により溶質が除去される.
除去率, 速度は分子量に依存(Urea 60d, Cr 113d)
› IHDと比較し, Blood flow rate > Dialysate flow rateであるため,
小分子量物質濃度がBlood = Dialysateとなる
› CVVHDF = CVVHD + CVVH
› 日本では透析液の保険適応量の関係で, QD 300-500ml/hrが限度
(サブラット 14L/dがMax. 14000/24hr =580ml) QD
(1000-2500mL/hr)
QB QB
QE= QD

39. CHDFの例
 亜急性的に進行した腎不全で, 乏尿の患者.
除水目的よりは電解質, 尿素除去目的で行いたい場合
› CHDFの設定として,
血流 80-100ml/min, 透析液 500ml/hr,
濾過液 600ml/hr, 輸液 50ml/hr とした場合,
› 除水量は50ml/hrとなる.
より積極的に低分子を排除したい場合は透析液速度をUP
中分子を排除したい場合は濾過液量をUP
 膵炎, 敗血症, 重症心不全など除水をMainとしたい場合

40. CHDFの設定方法
 その1. サブラットの量を決める (透析液量 + 輸液量)
› サブラットの保険適応量は14L/d. 大体12L/dに押さえるのが通例.
24hrで回すならば, 12/24hrで500ml/hr,
6hr回すならば, 12/6hrで2L/hr.
› 上記の量を透析液と輸液に割り振る.
透析液量 = CHD効率に直結.
輸液量 = CHFにて濾過した液量を補うので, CHF効率に直結する.
› CHD = 小分子除去
CHF = 中分子除去に関与するため, 病態に応じて割合を設定する.
› よくある設定が, 透析液500, 輸液300ml/hr.
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41.  透析液量と補液量の割り振り
 小分子物質のクリアランスを考える
› 透析液 1500ml/hr, 補液 500ml/hrの場合,
小分子クリアランスは(1500+500)/60min = 33ml/min.
› これは透析液量と補液量の割り振りを変えても変わらない.
 中分子物質のクリアランスを考える
› 透析液 1500ml/hr, 補液 500ml/hrの場合,
中分子クリアランスは 500/60min = 8ml/min. 補液量に依存する.
 濾過量を増やすと膜が目詰まりを起こしやすくなるため,
小分子をターゲットとする場合は透析液量を増やすようにする
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42.  その2. 除水量の設定
› 除水量を調節するには, ①補液量を減らす, ②濾過量を増やす. の2通り.
› 濾過量を増やした方がクリアランスは上昇する.
› 除水量は, Plasma refillingを考えて調節する.
Plasma refillingとは, 間質から血管内に水が移動する速度.
HDFを行うと, 血管内の水が減少し, 膠質浸透圧が上昇.
間質より水が血管内に戻る. 速度は100-200ml/hr.
それに合わせてた除水を行うと, Hypovolemicになりにくい.
 標準的な条件 項目 設定(持続設定) 6hr設定
膜面積 0.7-1.0m2 0.7-1.3m2
血液流量 60-80ml/min 100ml/min
透析液量 サブラット 500ml/hr サブラット
補液流量 サブラット 300ml/hr サブラット 合計2000ml
除水量 輸液分 + 100ml/hrで開始 2000ml + 除水量
 CHDF; 透析液500, 補液500ml, 24hr施行, 7日間. が,
HD; 透析液500ml, 血流量200ml, 4hr/回, 3回/wkと同程度の効果

43. Plasma refillingの補足
 2400ml/dの除水を行いたい場合は,
› CHDF 2400/24=100ml/hrであり, plasma refillingで追いつく.
› HD 2400/4hr=600ml/hrであり, plasma refillingが追いつかず,
4hrで2400-400=2000mlのHypovolemicになる.
 ではHDを24hr行ったら大丈夫？
› HDでは小分子の除去効率が高いため,
CHDFと同じ速度で除水しても, 小分子がより除去されてしまう
→ 晶質浸透圧が低下し, 細胞内に水分移動し, さらにHypoに.
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44. CHDF用の膜
膜
ポリメチルメタクリレート(PMMA) IL-6の吸着能が高い
ポリスルホン(PS) 透水性が高くて長持ち
ポリアクリロニトリル(PAN) 販売終了
 CHDF用の膜は1本10000円.
HD用の膜は1本800円!
› 例えば, 1日に6hr程度のCHDFならばHD用の膜でも良いし, 安い.
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45. CHDF > HDの場合
 多量の輸血, コロイド輸液を行う場合
› Plasma refillingにより, HD終了後に血管内Volが増加し,
肺水腫となる危険性がある.
 頭部外傷, 脳神経外科症例の場合
› 尿素は血液脳関門を通過する速度が遅く, 平衡まで3-6hr.
HDにより急速に尿素を除去すると, 濃度勾配により脳浮腫,
不均衡症候群が発症し, 脳ヘルニアのRiskとなる.
 心嚢水貯留例
› 心嚢水の溶質除去はHDの4hrでは不可能.
濃度勾配により心嚢液の増加を来たし, 心タンポナーデのリスクとなる.
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46. IHD vs CRRT for ARF patients
Crit Care Med 2008;36:610-7
 9 RCTのmeta-analysis (n=1403, Critically ill + ARF)
› IHD vs CRRT (CVVH, CVVHD, CVVHDF)
(透析治療の導入基準は不明, 非統一)
 死亡率; 全体で63.5%, IHD vs CRRT OR 0.99[0.78-1.26]
 腎機能;
› 退院時にRRTを必要としたのは8.5%
RRTからの離脱; OR 0.76[0.28-2.07]
› Baseline Crまで改善; OR 0.39[0.14-1.1]
 合併症;
› CRRTでは, 血行動態不安定Riskが減少 OR 0.66[0.45-0.96]
又, 不整脈Riskも減少する傾向にある OR 0.46[0.21-1.02]
› 出血Risk, 死亡率はIHD, CRRTで有意差無し OR 1.07[0.49-2.34]

47. IHDとCVVHの欠点, 利点
Variable IHD CVVH
浸透圧性の細胞浮腫, 脳浮腫 あり なし
血行動態不安定化 あり なし
24hrのVol. 電解質バランス 維持困難 維持可能
栄養供給 不可能 可能
Cytokineの除去 不可能 可能
高K血症への対応 可能 不可能
RRT dose(uremia control) 6回/wk必要 35mL/kg/hr UF vol必要
抗凝固薬の必要性 透析時間のみ 24hr常に(透析時間)
Filter clotting 少ない 多い
透析時間 4-6hr/d 24hr/d
栄養素, Vitamin, 微量元素の喪失 少ない 多い
薬剤, 抗生剤のDosage 基準あり 基準無し
費用 比較的安い 高い
Outcome 両者で同等
Chest 2007;132:1379-88