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2015 JAAM@TOKYO JUNJI KAMIZONO
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O 爪の所見

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O 爪の所見

  1. 1. 爪の所見
  2. 2. 爪の所見 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 爪の構造, 名称 爪半月爪上皮爪上皮 2 爪母
  3. 3. 3
  4. 4. CLUBBING (バチ状指) Am Fam Physician 2004;69:1417-24  爪甲近位部の軟部組織の肥厚.  機序は不明瞭であるが, 肺血管床でトラップされているMegakaryocyte, 血小板の集塊が 全身循環に入り, 末梢組織において, Platelet-derived growth factorを 産生し, 増生を促す仮説がある.  肺疾患全般, 心疾患, 悪性腫瘍などで認められる.ClubbingのSchamroth sign 4
  5. 5. バチ指の定義 Evidence-based physical diagnosis 3rd, McGee  バチ指は, B/A >1.0で定義. 健常人では0.895±0.041  もしくはWXY >190度.A B 健常人の角度は180±4.2  Shamroth signは 感度77-87%, 特異度90% LR+ 8, LR- 0.2で バチ指を示唆する 5
  6. 6. CLUBBING (バチ状指) 各疾患のバチ状指頻度 (JAMA; Rational Clinical Examination)  肺炎 23%[11-36]  HIV感染症 16%[0-32]  肝硬変 16%[0-32]  COPD 15%[6-23]   慢性肝炎 14%[0-29]  気管支悪性腫瘍 12%[0-27]  肺高血圧症 10%[0-20]  後天性弁膜症 9%[3-15]  うっ血性心不全 9%[4-15]  虚血性心疾患 9%[5-14]  固形 悪性腫瘍 6%[1-11]
  7. 7. バチ指の各疾患に対する感度, 特異度 Evidence-based physical diagnosis 3rd, McGee 低酸素, 心内膜炎, 肝肺症候群に対する感度, 特異度 感度 特異度 LR+ LR- pO2<88mmHgの推定 91% 72% 3.2 0.1 (Cystic fibrosis) “definite” 心内膜炎 6% 99% 5.1 NS 肝肺症候群(肝硬変群) 22-80% 64-95% 4.6 0.6 7
  8. 8. 8
  9. 9. 匙状爪 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 爪の中心部が陥凹する所見  鉄欠乏性貧血で有名な所見  新生児では普通に認められるが, 数年で消失.  他には外傷, 石油溶剤に頻回に暴露するような職業, ヘモクロマトーシス Nail-patella syndromeでも認める所見.  Nail-patella syndromeは常染色体優性遺伝の先天性疾患で, 低形成, 易脱臼性の膝蓋骨, 腎, 骨格奇形, 緑内障を特徴する. 9
  10. 10. Am Fam Physician 2004;69:1417-24PITTING 爪甲の点状陥凹  乾癬で多く, 10-50%で認められる. 他にはReiter症候群, 膠原病, サルコイドーシス, Pemphigus, Alopecia areata, incontinentia pigmentiなど.爪甲離床症 爪甲が爪床から剥離する所見  剥離部位の色調は変化する.  最も多い原因は外傷. 他には爪周囲の病変, 爪甲真菌症など.  明らかな原因が見つからない場合は 甲状腺機能亢進症をCheckすべき. 10
  11. 11. 11
  12. 12. 横断性のラインを生じる爪所見 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 Beau’s line   爪の成長を阻害するような 重症疾患の既往を示唆する.  爪は6-10日で1mm成長するため, Beau線~爪基部の距離から, どの位前か推定可能.  他の原因としては外傷, Raynaud疾患がある患者の寒冷暴露によるものがある. Mees’ line   横断性の白色の線. ヒ素中毒と関連性あり.  病変部の爪甲は正常だが, 顕微鏡的に崩壊している. 12  他にはホジキンリンパ腫, 化学療法, マラリアなどと関連.
  13. 13. 13
  14. 14. Am Fam Physician 2004;69:1417-24 Muehrcke’s line  複数の白色横断線が爪を完全に横断しているもの.  爪床の血管性病変であり, 圧迫により消失. また, 爪の成長により移動しないのが特徴.  低Albに特徴的であり, Alb<2g/dLで生じる.  肝硬変, ネフローゼ, 低栄養でも生じ得る. 爪甲白斑症  様々な形, 爪毎に異なる白斑, 白線.  外傷により生じる病変であり, Mees’ line, Muehrcke’s lineとの鑑別が大事. 14
  15. 15. 15
  16. 16. 垂直性のラインを生じる爪所見 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 Longitudinal pigmented bands  黒人では普通に認められる所見. >20yrの黒人の77%で認める.  鑑別で重要となるのが爪下メラノーマ. (黒人のメラノーマの50%を占める) 16
  17. 17. Am Fam Physician 2004;69:1417-24 粗造爪 (Trachyonychia)  縦方向のラインで隆起を伴う. 通常の加齢性変化で認められる.  爪が薄く, 光沢が無い状態であれば, 粗造爪(Trachyonychia)と呼称する.  手足全ての爪に同様の変化があれば, 20-nail dystrophyと呼び, Alopecia areata, 乾癬, アトピー性皮膚炎, Lichen planus, Vitiligoを考慮. 17
  18. 18. 爪床, 血管変化を伴う病変 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 Splinter hemorrhage  縦方向の細い赤色 or 褐色の線. 爪甲側で生じる. 毛細血管からの出血を示唆する所見.  心内膜炎の所見で有名. それ以外は外傷, 乾癬, 真菌乾癬に関連する.  爪甲部の近位部にできればよりIEが疑われる, 反対に遠位部ではIE以外が考えやすい. 爪上皮周辺の毛細血管拡張は,  RA, SLE, 強皮症, 皮膚筋炎を疑う所見.  拡大鏡でみると毛細血管拡張, 出血を認める. 18
  19. 19. that most likely congestive heart failure and chronic renaldisease gradually led to a nail manifestation in cases 1and 2, respectively. Although there is no absolute proof CONCLUSIONSthat an early diagnosis of Terry’s nails would have led to Terry’s nails are associated with a red toearlier treatment in these patients, it might be speculated verse band of the distal fingernail-bed. Th Figure 2 A-C, Terry’s nails with leukonychia of the proximal and brownish bands at the distal area of all fingernails. 19
  20. 20. Am Fam Physician 2004;69:1417-24 爪半月色の変化  Wilson病では青色に変化する(azure lunula)  心不全では赤色に変化.  テトラサイクリン投与では黄色に変化する.  銀中毒では爪全体が青灰色となり, Fluoride過剰投与では茶色∼黒色に変化する. Half-and-half nails  慢性腎不全ではメラニン産生が亢進し, 爪の遠位部が褐色に変化する.  重度の腎障害患者では近位部が白色となるため, 近位部半分が白色, 遠位部半分が褐色となる “Half-and-half nail”となる. 20
  21. 21. disease gradually led to a nail manifestation in cases 1 and 2, respectively. Although there is no absolute proof CONCLUSIONS that an early diagnosis of Terry’s nails would have led to Terry’s nails are associated with a red to TERRY’S NAILS earlier treatment in these patients, it might be speculated Am J Med 2011;124:602-4 verse band of the distal fingernail-bed. T Terry’s nail;    遠位部に1-2mmの赤色∼褐色帯,  近位部は白色, GGO様の変化を認める. 古典的にはアルコール性肝硬変患者で 多く認めると報告されているが, 心疾患, 糖尿病, 慢性腎不全, 結核, Reiter症候群, 加齢性変化での報告もある.hanges as an Early Sign in Systemic Diseases 603 Figure 2 A-C, Terry’s nails with leukonychia of the proximal and brownish bands at the distal area of all fingernails. Terry’s nail + 爪甲白班症 21 先端に赤色∼褐色のラインを認め, 近位部はスリガラス様の爪を認める
  22. 22. YELLOW NAIL SYNDROME Chest 2008;134:Issue 2. August 黄色の爪 + Lymphedema or 慢性呼吸障害  Yellow nail; 爪の増生が緩徐となり, 積み重なったような肥厚を示す  リンパ流のドレナージ障害が主な原因. 41名の解析では,  発症年齢は61[18-82]  男女比は同等であり, Lymphedema 63%, 慢性咳嗽 56%, 胸水貯留 46% Bronchiectasis 44%, Chronic sinusitis 41% 再発性肺炎 22%で認められた. Yellow Nailの原因 Yellow Nail Syndrome DM, MI, CRF (Am J Med 2009;122:1085-7) 関節リウマチ(金製剤, ペニシラミン剤) Brown snake bite 悪性腫瘍 (乳癌, 喉頭癌, non-Hodgkin’s, 薬剤(4,4’ methlenediamine,  子宮癌, 胆嚢癌, 転移性肉腫, メラノーマ,  Phenazopyridine,  Mycosis fungoides)  divalproex, griseofulvin) 感染症; TB, HIV
  23. 23. YELLOW NAIL SYNDROME; 他の症状Major; yellow nail, lymphedema, pleural effusions他の肺病変 腎臓 気管支拡張症, 再発性肺炎,乳糜胸  ネフローゼ症候群(minimal change) Chyloptysis, 睡眠時無呼吸,  黄色肉芽腫性腎盂腎炎, 乳び尿, Pulmonary lymphoma 好酸球性気管支炎, 嚢胞性肺疾患,上気道病変 心臓 鼻炎, 副鼻腔炎, 喉頭浮腫  心嚢液貯留眼病変 CNS  意識障害 Am J Med 2009;122:1085-7 結膜炎, 胸膜炎耳病変 その他 閉塞性角化症  非免疫性胎児水種消化管病変 腸リンパ管拡張症, 蛋白漏出性胃腸症 乳び性腹水悪性腫瘍 胆管癌, 乳癌, 喉頭癌, NHL, 子宮癌 胆嚢癌, 転移性肉腫, メラノーマ Mycosis fungoides免疫系 Selective antibody deficiency Macroglobulinemia, Raynaud現象 甲状腺炎, SLE, RA
  24. 24. " ⇤ . (⇣$↵ ↵ ⇣#⇢⌘ $: ⇣⇡ ⌘ ⌘ ":<<⇣ #6 "#⇡⇢ ⌘< ⌅:⌘: .:⇢:⇡⇢:.0 ⌅✏⇣⇡✏ ⇡ ⇤6. ⌫: ⌘:< <⇣⌫6: " ⌘ ⇢✏⇣< #⇣ 片麻痺患者の爪病変 ⌦ ⇡✏# $:↵ -✏: ◆:⇡✏# ⇣<◆ ⇢✏⌘ ⇤$✏ ⌅✏⇣⇡✏ 6 $⇣⇢⇤.⇣ # British ⌘:..⇣<✏ <⇢⌘⇣#⇢⇣ Journal of Dermatology"⇣2001;144:557-60 ⇣< " ⇢✏: $:⌘ #⇣6< .:7:6 < ⇥ ⌅ # . # ⌘ 6: ✏#< ⌫:: ⌘ <:. " ⌘ ⇢✏: 6 ⌅ #⇣ $⌘ ⌅⇢✏ ⌘#⇢: ⇣ ✏:◆⇣ 6:$⇣⇡ ⌘ ⇢✏:⌘⌅⇣<: ⇣◆◆ ⌫⇣6⇣ :.  脳 塞後の片麻痺患者108名とControl 121名の爪所見を評価. 6⇣◆⌫<↵ /: ✏#7: #6< ⌫<:⌘7:. ⇢✏⇣< :⇡⇤6⇣#⌘ .9<⇡✏⌘ ◆⇣⇡ ⇡✏# $: ⇣ : #⇢⇣: ⇢ ⌅⇣⇢✏ <:⇤. ⌫⇤6⌫#⌘ #6<90 ⇢ ⇣ ⇡6⇤.:. ⇣ ⇢✏: ⌘:<: ⇢ <⇢⇤.90 ⇣ 7 67⇣ $ ⌫ ⇢✏ ⌫⇣$Longitudinal reddish striation;  片麻痺患者 Control ⇢ : #⇣6<↵ /: .⇣. ⇢ :⌘" ⌘◆ # ◆#$ :⇢⇣⇡ ⌘:< # ⇡: 正常所見 ⇣◆#$⇣ $ <⇢⇤.9 ⇣ :⇣⇢✏:⌘ ⇡6⇣69% <⇣⇢⇤#⇢⇣ 74% ⇣⇡#6 ⌫:⇡#⇤<: ⇢✏⇣<1-5mmの赤色線状病変. ⇢:<⇢ ⇣< ◆ <⇢69 ⇤<:"⇤6 ⇣ : 6#<⇢⇣⇡ #⇣6 .⇣<:#<:&2 ⇣ ⇤⌘ Longitudinal reddish striation ⌅#< :+⇡6⇤.:. ⇡6⇣ ⇣⇡#669↵ #⇢⇣: ⇢< ⇢✏⇣< <<⇣⌫⇣6⇣⇢9 6% 0圧迫で消退しない. Neapolitan-✏: ⇢:⌘◆ :# 6⇣⇢# #⇣6< ⌅#< ⇣ ⇢⌘ .⇤⇡:. ⌫9 ) ⌘# nails 3% 0麻痺側の母指に認める. ✏ ↵ ↵* ⌫:⇡#⇤<: " ⇢✏: ⇢✏⌘:: :⌘◆# : ⇢ # . .⇣<⇢⇣ ⇡ 片側性のバチ指 .<0 #< ⇣ :# 2% ⇣⇡: ⇡⌘:#◆0 ⌘:<: ⇢ ⇣ ⇡ 6 ⇤⌘ ⌫# 6⇣⇢# 0Neapolitan nails;  < ◆: .:◆: ⇢:. :6.:⌘69 #⇢⇣: ⇢<↵ -✏:<: #⇣6< <✏ ⌅ 6 << Onychodystrophy(爪異栄養症) 9% 17% " ⇢✏: 6⇤ ⇤6# # . ⌅✏⇣⇢: # :#⌘# ⇡: " ⇢✏: ⌘ +⇣◆#6 ✏#6ナポリタンアイスクリームのように, Onychomycosis(爪甲真菌症) " ⇢✏: #⇣60 # ◆ ⌘: ⌘◆#6 11% ⌫# .0 # . ⇢✏: # ⇤: ⇣ ⇥ 9% "⌘:: :.$:↵ -✏: ⇤ ⇣6#⇢:⌘#6 ⌘:<: ⇡: " ⇢✏⇣< .9<⇡✏⌘ ◆⇣⇡3色に層を形成. ⇡✏# $: ⇣ <⇢⌘ ⇥:!⌃1 ⌧!-)✓1✓⇧ ⇣⌃ .⇣⇡#⇢:. ⇣ ⇢✏: "⇣⌘< #⇢⇣: ⇢< ⌅#< #6< )%⌃⌧1⇧⌃! , * ⌘: ⌘⇢0 ◆ <⇢69 ⇣ #⇢⇣: ⇢< ⌅⇣⇢✏ 6:"⇢ ✏:◆⇣ #⌘:<⇣<↵ -✏:起始部1/2は白色, 中間はピンク, 先端は不透明色となる. <#◆: #⇤⇢✏ ⌘<0 ✏ ⌅:7:⌘0 .⇣. ⇢ ⌘ 7⇣.: .#⇢#バチ指は ⇣ ⇡⇣.: ⇡: " ⇤ ⇣6#⇢:⌘#6 :# 6⇣⇢# #⇣6< ⇣ ✏:◆⇣ 6: #⇢⇣: ⇢< # . ⇣ .⇣⇡#⇢:. ⇢✏#⇢ ⇢✏:⌘: <::◆:. ⇢ ⌫: # <⇢⌘報告によっては #<< ⇡⇣#⇢⇣ ⌅⇣⇢✏ ⌘:.⇤⇡:. ⌫ : ◆#<< # . ⇢✏⇣ <⇥⇣ ↵ " ⇤ . :# 6⇣⇢# #⇣6< ⇣ ⇢✏⌘:: #⇢⇣: ⇢< 83 0 ⇢⌅14%に及ぶ ⇢✏:◆ ⌅⇣⇢✏ ⌘⇣$✏⇢ # . 69 : ⌅⇣⇢✏ 6:"⇢ ✏:◆⇣ 6:$ ⇢✏⇤<0 ⌅: . ⇢ ⇡ "⇣⌘◆ ⇢✏: .:⇢:⇡⇢⇣ " ⇢✏⇣< ⇡✏# $: 7:⌘ ⇢✏: 6:"⇢ <⇣.:↵ ⌃ ⇤⌘ #⇢⇣: ⇢<0 24 # :#⌘# ⇡: " :# 6⇣⇢# #⇣6< ⌅#< ⇢✏: <#◆: #< ⇢ ⌘: ⌘⇢:. #⌫ 7:0 #⇣6 6#⇢: ⇡ 7:+⇣⇢9 ⌅#< ✏9<⇣ 6 $ # . ⇡⇤⇢⇣⇡6:< ⌅:⌘: ⌘◆#6↵ <⇣$ < " 9⇡✏ .9<⇢⌘
  25. 25. 爪の異常所見と関連する疾患 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 形態の変化 IBD, 肺癌, アスベストーシス, 慢性気管支炎, COPD, 肝硬変, Clubbing CHF, 心内膜炎, 心奇形, 瘻孔 匙状爪 IDA, ヘモクロマトーシス, Raynaud病, SLE, 外傷, Nail-patella syndrome 爪甲離床症 乾癬, 感染, Hyperthyroidism, Sarcoidosis, 外傷, アミロイド, 膠原病 Pitting 乾癬, Reiter症候群, Incontinentia pigmenti, alopecia areata Beau’s line 爪の成長を阻害するような重症疾患 リンパ浮腫, 胸水, 免疫不全, 気管支拡張, 副鼻腔炎, RA, ネフローゼ, Yellow nail 甲状腺炎, 結核, Raynaud病 爪甲離床症 25
  26. 26. 色の変化Terry’s nail 肝不全, 肝硬変, DM, CHF, Hyperthyroid, 低栄養Azure lunula Wilson病, 銀中毒, quinacrine therapyHalf-and-half 腎不全に特異的Muehrche’s lines 低Alb血症に特異的 Arsenic中毒, ホジキンリンパ腫, CHF, leprosy, マラリア,Mees’ lines 化学療法, CO中毒, 他Dark longitudinal streaks メラノーマ, Benign nevus, chemical staining, 黒人Longitudinal striations Alopecia areata, vitiligo, atopic dermatitis, psoriasis 亜急性心内膜炎, SLE, AR, APS, 消化性潰瘍, 悪性腫瘍,Splinter hemorrhage 経口避妊薬, 妊娠, 乾癬, 外傷Telangiectasia RA, SLE, 皮膚筋炎, 強皮症 Am Fam Physician 2004;69:1417-24 26
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