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肺癌化学療法を看るために（殺細胞性抗癌剤）
- 2. 胸腔ドレナージ CTガイド下肺生検 抗癌剤曝露対策 抗癌剤/分子標的治療薬/放射線治療/免疫チェックポイント阻害薬の 有害事象への対策 本人/家族の不安へのケア 在宅の支援 ホスピスへの移行 気管支鏡 緩和的ステロイド 医療用麻薬 oncologic emergency 病棟スタッフが勉強しなければならないことは多数ありますが 今回は抗癌剤の有害事象のお話です
- 5. 発現時期 主な副作用 投与日 アレルギー反応 アナフィラキシー 不整脈 めまい 発熱 血管痛 耳下腺痛 吐き気、嘔吐（急性） 2～3日 全身倦怠感 食欲不振 悪心・嘔吐（遅延性） 7～14日 口内炎 下痢 食欲不振 胃部重感 血液毒性（白血球減少，血小板減少，赤血球減少） 14～28日 臓器障害（骨髄，内分泌腺，生殖器，心臓，肝臓，腎臓，膵臓） 膀胱炎 脱毛 皮膚の角化・肥厚 色素沈着 神経障害（手足のしびれなど） 免疫不全 2～6ヵ月 肺線維症 うっ血性心不全 殺細胞性抗癌剤は，有害事象が出る時期が大体決まっています． 薬によって頻度が違います．
- 8. まずは骨髄抑制から． 患者さんには • 免疫力が落ちてその辺にいる菌でも体が負けてしまう． • 血液の赤い成分が足りなくなるとフラフラする． • カサブタを作る成分が足りなくなり血が止まりにくくなる と説明しています
- 9. イベント 白血球減少による易感染 赤血球減少による貧血 血小板減少による出血傾向 機序 骨髄造血細胞の障害 レジメ ほとんど全ての殺細胞性抗癌剤 リスク因子 多剤併用，繰り返す抗癌剤治療，高齢者，免疫不全，血液 疾患，放射線療法併用 骨髄抑制はほとんどの抗癌剤で起きるうえに，リスク因子もほと んどの患者さんが持っています．
- 11. 白血球減少を医療者により予防するには，ハイリスク群に持続型 GCSF （顆粒球コロニー刺激因子）製剤があります．薬価が高く 一部の患者さんに使うようにしています． ジーラスタ® • 持続型GCSF製剤 • 抗癌剤投与翌日以降に1回皮下注 • 骨髄抑制が起きやすいレジメで推奨 DOC＋RAM，AMR，CDDP＋VNR，CBDCA＋PTXなど • 副作用は骨痛など • 薬価 約 10万円（2018年現在） AMR：カルセド® DOC：ドセタキセル RAM：サイラムザ®
- 14. 赤血球減少の予防 なし 赤血球減少の治療 Hb 7 g/dl以下で濃厚赤血球2～4単位輸血． エリスロポエチン（赤血球増多因子）は日本では適応外． 赤血球減少のケアとセルフケア支援 めまい，ふらつき，動悸に気をつけてもらう． 赤血球減少は，輸血するか抗癌剤の影響が抜けるのを待つしかあ りません．宗教的に輸血NGかどうかは病名告知時に聞いておく ことが多いです．
- 16. 血小板減少の予防 なし 血小板減少の治療 Plt 2 万/μL以下で血小板10単位輸血． 血小板を増やす薬剤はない． 血小板減少のケアとセルフケア支援 転倒・打撲など外傷に注意． 排便コントロール．出血症状が出た時の報告． 血小板減少も，輸血するか抗癌剤の影響が抜けるのを待つしかあ りません．皮下注や筋注は出血するので静注などに替えます．
- 17. イベント 脱水，電解質異常や低栄養，QOLの低下 リスク因子 治療への不安．悪心・嘔吐の経験． 予防策 急性にはセロトニン受容体拮抗薬（カイトリル，セロトー ン）． 遅延性にはNK1受容体拮抗薬（アプレピタント）やリンデ ロン，ジプレキサ． 予測性にはワイバックス． これらの予防薬を，レジメのリスクに合わせて使う. 悪心・嘔吐は，出てから対処するよりも予防が大事です． ケモレジメのリスクに合わせて予防投与薬が違います． NK1受容体拮抗薬はよく効きますが薬価が高いです．
- 21. 症状と問題点 QOLの低下や精神的な苦痛 発生機序 不明 起きやすい抗癌剤 ほぼ全て 予防策 なし 治療 低酸素，不眠，貧血，感染症，疼痛，低栄養，電 解質異常，抑うつなど原因があれば治療する． 全身倦怠感は，患者さんはしんどいけれど，これといった治療法 がありません…．
- 22. 症状と問題点 排便習慣の変化，腹痛，脱水，電解質異常，肛門周囲 のただれ 機序 24時間以内に副交感神経の刺激による下痢． 数日から2週間で腸管粘膜障害による下痢． 起きやすい抗癌剤 トポテシン(40%)，TS-1，ドセタキセル，ラステット， イレッサ(49%)，タルセバ(72%)，ジオトリフ（96%） 危険因子 トポテシンは薬物代謝酵素UGT1A1の変異で重篤な副 作用が出る 下痢はEGFR-TKIとトポテシンが特徴的です．特にトポテシンは下 痢で死亡することがあります．
- 23. 下痢の予防 トポテシンは腸内のアルカリ化のため炭酸水素ナトリウム , ウルソ, 排便の ためマグミットを数日投与する． 下痢の薬物療法 腸管運動抑制剤（ロペミンなど)． 下痢へのケア 腹部の保温，安静，水分摂取，温かくて吸収の良いものの食事，ウォシュ レットなどの肛門周囲の清潔． 下痢へのセルフケア支援 回数や性状など排便の状況を観察してもらう． トポテシンは腸内のアルカリ化により下痢を減らします．抗癌剤 による下痢は非感染性なので対症療法です．
- 24. 症状と問題点 排便習慣の変化，痔核による出血，イレウスへの 進行 発生機序 嘔気などによる食事摂取量の低下による便意の低 下． ナベルビンは末梢神経障害で腸筋神経叢を傷害し 便秘になる． 起きやすい抗癌剤 ナベルビン，パクリタキセル 危険因子 モルヒネ，長期臥床，セロトニン受容体拮抗薬 （カイトリル，セロトーン） 便秘は制吐剤の副作用や運動量低下で起きやすくなります．
- 25. 便秘の予防・治療 硬い便にはマグミット，アミティーザ． 蠕動が弱い場合にはプルゼニド，ラキソベロン，テレミンソフト． 直腸への便の停滞には摘便，新レシカルボン座薬． 下行結腸以下の便の停滞にはグリセリン浣腸． ナベルビンによる便秘にはパントールやプリンペラン． 便秘へのケア 腹部の保温，安静，水分摂取，温かくて吸収の良いものの食事， ウォシュレットなどの肛門周囲の清潔． 便秘へのセルフケア支援 回数や性状，痔核による出血の有無など排便の状況を観察してもら う． 便秘は下剤の自己調節も重要です．
- 27. 症状と問題点 経口摂取量の低下，疼痛，出血，感染症 発生機序 抗癌剤による粘膜傷害や，骨髄抑制による易感染 など 起きやすい抗癌剤 パクリタキセル，ドセタキセル，ラステット 危険因子 う歯，歯周病，低栄養，刺激物摂取，脱水，糖尿 病，ステロイド，高齢者 口内炎は致命的になることは稀ですが，QOLが下がりやすい有害 事象です．
- 28. 口内炎の薬物療法 イソジンガーグルは粘膜の傷の治りが悪くなることがある 抗炎症作用・上皮形成促進作用のあるアズノール・ハチアズレ 疼痛がひどい場合はキシロカインビスカス 口内炎へのケア 感染リスクを下げるためのブラッシングとうがい．柔らかい歯ブラシや スポンジブラシを．舌苔の除去． 口内炎へのセルフケア支援 刺激の強い食事を避け，とろみ・きざみ・水分の多い食事．ブラッシン グ指導． 口内炎は口の中を清潔にすることが予防です．痛くて食事ができ ない場合はキシロカインで痛みを抑えて食事することがあります．
- 29. 症状と問題点 頭髪・眉毛・腋毛・陰毛の脱毛 発生機序 毛母細胞の障害 起きやすい抗癌剤 ドセタキセル（60%），ラステット（40％），パク リタキセル（70%），トポテシン（50%）、カルボ プラチン（10%）、シスプラチン（4%），カルセド (70%) 危険因子 なし 予防策 なし 脱毛は，特に女性でQOLが下がりやすい有害事象です． 脱毛を嫌がって抗癌剤をしたくない方もいます．
- 30. 脱毛の薬物療法 確立した予防法・治療法はない． 脱毛へのケア キャップの着用．ウィッグの用意．髪を短く切っておく．粘着 テープでの対処．頭皮を清潔に保つ（低刺激シャンプー） 脱毛へのセルフケア支援 新しい毛髪は抗癌剤終了後3～6カ月で生えてくることを説明． 予防方法はなく，抜け毛の処理や，外観への対応が主となります． 癌専門看護師への相談や病院ショップでウィッグの案内がありま す．
- 31. 症状と問題点 しびれ感，灼熱感，手袋靴下型の感覚障害，自律 神経障害など．不可逆性のこともある． 発生機序 抗癌剤が神経細胞や微小管を直接障害 起きやすい抗癌剤 パクリタキセル，アブラキサン，シスプラチン， カルボプラチン，ドセタキセル、ナベルビンなど 起きやすい時期 シスプラチンは総投与量200mg/m2以上で起きや すい 危険因子 糖尿病，アルコール多飲 予防策 なし 末梢神経障害は字が書けない，料理ができないなどQOLを下げる 要因となります
- 32. 末梢神経障害の薬物治療 有効な治療法はない．ビタミン薬や漢方薬（牛車腎気丸，芍薬甘草湯）を 投与するが効果は不確実． 末梢神経障害のケア 保湿，患部を温める，冷やす，マッサージ（かえって症状が強くなること もある） きつい靴下や靴を避ける 末梢神経障害のセルフケア支援 火傷や転倒のリスクが上がり，創傷を作った場合、気がつかずに悪化する ことがある．今まで行えていた動作が不自由になる． 某東洋医学の製薬会社は漢方を勧めてきますが，あまりエビデン スのあるものではありません．
- 33. 症状と問題点 皮疹，呼吸困難，発熱，血圧低下，アナフィラキシー 特に注意する抗癌剤 パクリタキセル(1%)，ドセタキセル（0.3%），カルボプ ラチン，シスプラチン 起きやすい時期 パクリタキセルの過敏症は初回や2回目で、投与開始10分 以内が多い。カルボプラチンの過敏症は6回目以降に多く なり，投与開始数分以内が多い。 予防策 ステロイドと抗ヒスタミン薬を前投与 ケア パクリタキセル投与後1時間（特に最初の10分）はバイタ ルを十分観察する 薬物治療 別ルート確保，エピネフリン皮下注，抗ヒスタミン薬， ステロイド，挿管 セルフケア支援 顔がほてる、痒い，息苦しいなどの症状が出た際はすぐ に伝えてもらう 過敏症/アナフィラキシーは早期発見と早期対応が大事で，致命 的になる有害事象です．
- 34. 症状と問題点 症状は過敏症／アナフィラキシーと類似 発生機序 分子標的治療薬で通常のアレルギーとは異なる機序 起きうる抗癌剤 アバスチン（2%），ラムシルマブ 予防策 初回は90分かけて投与し，2回目以降は60分で，3回目以 降は30分で投与（投与回数を重ねると頻度が低下する） 薬物治療 別ルート確保，エピネフリン皮下注，抗ヒスタミン薬， ステロイド，挿管 セルフケア支援 症状出現時はすぐに伝えてもらう インフュージョンリアクションはアナフィラキシーに近い反応で すが，なぜ起きるかあまり分かっていません．致命的になりうる 有害事象です．
- 35. 症状と問題点 発赤・腫脹，疼痛，潰瘍，壊死 特に危険な抗癌 剤 ナベルビン，パクリタキセル，ドセタキセル，ラス テット 危険因子 ・細い静脈 ・何回も抗癌剤投与している血管 ・輸液などで既に使っている静脈 ・関節運動の影響を受けやすい部位 ・24時間以内に注射した部位より遠位側 予防策 ・投与終了後は輸液でフラッシュ（原則終了後抜針） ・疼痛や腫脹時はすぐに投与中止 ・金属針はダメ ・手背や関節部などを避ける ・安全性が疑わしいルートは絶対に使わない ・ナベルビンでは輸液ポンプを使用しない 血管外漏出は，看護師向けのガイドラインがあります．エビデン スというよりは，慣例で行っていることが多いです．
- 36. 血管外漏出の治療 ① 点滴を止める ② 血液5 ml吸引して ルート抜去 ③ 皮下を27G針で吸引 ④ 1％キシロカイン5 mlとソルコーテフ100 mgを 漏出部位を囲 むように皮下注 ⑤ 15分冷却圧迫（ナベルビン，ラステットは温める） ⑥ 翌日からはデルモベート軟膏塗布． 血管外漏出へのケア 疼痛・腫脹・発赤・滴下不良・逆血がないかどうか早期発見に努め る． 血管外漏出へのセルフケア支援 点滴部の疼痛や滴下不良があればすぐに知らせるよう説明する 血管外漏出は，リスク別にイントラネットに対応が載っています． 特に壊死性には気を付けましょう．
- 37. 症状と問題点 重篤な間質性肺炎，過敏性肺臓炎，肺水腫を起こし 致命的なことがある． 起きやすい抗癌剤 イレッサ（5%に肺障害が出て，2%が死亡），タルセ バ，ジオトリフ，タグリッソ（3％），ジェムザール (1%) 起きやすい時期 EGFR-TKI開始後4週間（特に2週間） 危険因子 放射線治療併用，間質性肺炎の既往 ケア 酸素化の増悪，ラ音に注意する セルフケア支援 咳，息切れ，呼吸困難などが出たらすぐに伝えても らう 肺毒性はEGFR-TKIが特徴的です．5%は結構多い発現率で，発 売当初は裁判にもなりました．
- 38. 症状と問題点 急性腎不全による体重増加，心不全，浮腫など 特に注意する抗癌剤 シスプラチン 起きやすい時期 投与後1～2週 発生機序 尿細管の変性・壊死 予防策 腎障害予防のために3L/dayの尿量が必要． 大量輸液と，心不全を避けるためにラシックスや マンニトールを併用する． ケア 尿測，体重測定，浮腫の確認 セルフケア支援 体重測定，飲水・尿量測定の必要性を理解しても らう 腎障害はシスプラチンが特徴で，予防のために大量輸液と，早期 発見の尿測が重要です
- 39. 症状と問題点 無症状が多い 特に注意する抗癌 剤 アリムタ，トポテシン，イレッサ，タルセバ、ジオ トリフなど 起きやすい時期 投与後4週以内 予防策 アリムタでは副作用予防のため葉酸とVitB12を投与 する． 抗癌剤治療前に，B型肝炎を確認する 治療・ケア 強力ネオミノファーゲンC，ステロイドなど． B型肝炎の再発に注意する 通常，問題となるほどの肝障害は稀． セルフケア支援 黄疸，消化管出血，肝性脳症に気をつけてもらう 肝障害は，症状で出ることが少ないので，ほとんど定期検査で 早期発見します．セルフケアでできることはあまりありません．
- 41. 症状と問題点 鼻出血，痔出血，喀血など 発生機序 血管新生調節因子であるVEGF（血管内皮増殖因子） の活性を阻害する 起きやすい抗癌剤 アバスチン(17%) 危険因子・予防策 脳転移，肺出血，血栓症，消化管穿孔，高血圧．腫 瘍内空洞化や大血管への浸潤では使わない セルフケア支援 10分程度で血が止まらない場合，口から血が出た場 合は連絡してもらう アバスチンでは血小板減少とは別に，出血傾向が出ます．