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低Na血症の鑑別診断(超初級編)
慶応義塾大学病院初期研修医
石垣 星
2016/5/18 ver.
低ナトリウム血症をみたら
1
まず血漿浸透圧に注目
①
血漿浸透圧と張度
2
• 血漿浸透圧= 2×[Na+] + Glu/18 + BUN/2.8
+Mannitol (mM)+ Alcohol(mM)
• 血漿張度 = 2×[Na+] + Glu/18 + BUN/2.8
+Mannitol (...
低張性低ナトリウム血症なら,
尿浸透圧・尿量からまず水中毒を除外
3
②
細胞外液量の評価から鑑別
4
③
• 低張性低ナトリウム血症で尿浸透圧が高ければ,
まず細胞外液量を評価.
• 細胞外液量が減少していれば,
①尿Na < 20 mEq/L と,②尿Na > 20 mEq/L で考え
る.
• 細胞外液量が正常なら,SIADH,甲状腺機能低下
...
6
体液減少 体液変化なし 体液増加
原因
腎外性ナトリウム喪失
・下痢・嘔吐・胃液吸引・経口摂取不良
・サードスペースへ(膵炎,腹膜炎,イレウス,熱傷,
横紋筋融解症)
・SIADH
・副腎不全
・下垂体機能不全
・甲状腺機能低下症
・浸透圧...
中枢性塩類喪失症候群(診断)
• 診断項目
1.血中Naの低下 血中Na<135mEq/lかつ血漿浸透圧低下
2.尿中Naの高値 尿中Na>40mEq/Lかつ尿浸透圧>100mOsm/Kg
3.Na摂取と排泄のバランスがマイナスになっている.
...
8
SIADH 中枢性塩類喪失症候群
血清Na 低下↓ 低下↓
細胞外液 上昇〜正常 低値(程度には幅がある)
体液,中心静脈圧 正常 低下↓
BUN 正常〜低下 増加↑
尿量 低下↓ 増加↑
ADH分泌 原発性に亢進 細胞外液量低下により亢進...
参考文献
• 1. Ganong CA et al. Am J Dis Child 1993; 147:167.
• 2. Jimenez R et al. Pediatr Neurol 2006; 35:261.
• 3. Maesaka J...
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低ナトリウムの鑑別診断
SIADHとCSWSの違い.

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Hyponatremia 低ナトリウム血症

  1. 1. 低Na血症の鑑別診断(超初級編) 慶応義塾大学病院初期研修医 石垣 星 2016/5/18 ver.
  2. 2. 低ナトリウム血症をみたら 1 まず血漿浸透圧に注目 ①
  3. 3. 血漿浸透圧と張度 2 • 血漿浸透圧= 2×[Na+] + Glu/18 + BUN/2.8 +Mannitol (mM)+ Alcohol(mM) • 血漿張度 = 2×[Na+] + Glu/18 + BUN/2.8 +Mannitol (mM)+ Alcohol(mM) • 尿張度 = 2×( [Na+] + [K+] ) + Glu/18 +Mannitol(mM) ※高血糖ではBS100mg/dlずつ上昇するとNa2mEq/lずつ低下 等浸透圧280-295 mOsm/Kgの場合は偽性低Na血症と言われ脂質異常症や高タンパク血症が代表 尿比重1.003=尿浸透圧100mOsm/kg
  4. 4. 低張性低ナトリウム血症なら, 尿浸透圧・尿量からまず水中毒を除外 3 ②
  5. 5. 細胞外液量の評価から鑑別 4 ③
  6. 6. • 低張性低ナトリウム血症で尿浸透圧が高ければ, まず細胞外液量を評価. • 細胞外液量が減少していれば, ①尿Na < 20 mEq/L と,②尿Na > 20 mEq/L で考え る. • 細胞外液量が正常なら,SIADH,甲状腺機能低下 症,副腎機能低下症,生理的ADH 分泌亢進, MRHE など疑う. • 細胞外液量が増加していれば,心不全,肝硬変, 腎不全,ネフローゼ症候群を疑う. 5
  7. 7. 6 体液減少 体液変化なし 体液増加 原因 腎外性ナトリウム喪失 ・下痢・嘔吐・胃液吸引・経口摂取不良 ・サードスペースへ(膵炎,腹膜炎,イレウス,熱傷, 横紋筋融解症) ・SIADH ・副腎不全 ・下垂体機能不全 ・甲状腺機能低下症 ・浸透圧設定異常 ・心不全 ・肝不全 ・ネフローゼ症候群 ・腎不全 腎性ナトリウム喪失 ・利尿薬 ・中枢性塩類喪失症候群 ・ミネラルコルチコイド反応性低ナトリウム血症 血漿浸透圧 低下 低下 低下 尿浸透圧 >500mOsm/kg >100mOsm/Kg >100mOsm/Kg 尿量 増加 様々 低下 尿Na <20mEq/Lなら腎外性 >20mEq/Lならミネラルコルチコイド反応性低ナト リウム血症,中枢性塩類喪失症候群 >40mEq/L <20mEq/L 生理食塩水輸液 への反応 良好 変化なしor低ナトリウム血症悪化 ナトリウムは変化な し.浮腫増強
  8. 8. 中枢性塩類喪失症候群(診断) • 診断項目 1.血中Naの低下 血中Na<135mEq/lかつ血漿浸透圧低下 2.尿中Naの高値 尿中Na>40mEq/Lかつ尿浸透圧>100mOsm/Kg 3.Na摂取と排泄のバランスがマイナスになっている. 4.脱水所見:皮膚ツルゴール低下,体重減少,低血圧,Htの上昇,BUN/Crの上昇 (※以上の1〜3の3項目を満たす.4が確認で確定診断,しかし脱水が著名で無いものもある) • 補助項目 1.血中尿酸値の低下と尿酸の尿中排泄亢進. 2.脱水の改善により希釈尿の排泄を確認,血中Na値が改善. 3.血中Kの上昇を認めない. • 除外診断項目 腎疾患,副腎疾患など低Naをきたす明らかな物がある. SIADH:病態が酷似しているが治療法が異なる.違いを次項にて 7
  9. 9. 8 SIADH 中枢性塩類喪失症候群 血清Na 低下↓ 低下↓ 細胞外液 上昇〜正常 低値(程度には幅がある) 体液,中心静脈圧 正常 低下↓ BUN 正常〜低下 増加↑ 尿量 低下↓ 増加↑ ADH分泌 原発性に亢進 細胞外液量低下により亢進 尿中Na排泄促進 細胞外液量増加によりNa排泄亢進 原発性にNa喪失亢進 血中尿酸値低下と尿中尿酸促進 ADHの直接作用 BNP分泌亢進による可能性 等張液輸液に対する反応 Na排泄増加と水分貯留亢進による低Na血症増悪 希釈尿の排泄と低Na血症改善 治療 水制限 生理食塩水 SIADH vs CSWS
  10. 10. 参考文献 • 1. Ganong CA et al. Am J Dis Child 1993; 147:167. • 2. Jimenez R et al. Pediatr Neurol 2006; 35:261. • 3. Maesaka JK et al. Kidney Int 2009; 76:934. • 4. Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575. • 4. Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575. • 5. Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate • 6. Somers MJ and Traum AZ “Hyponatremia in children” UpToDate • 7.救急・集中治療 vol 27 no 9・10・ 2015 9
  • ssuser340304

    Aug. 6, 2021
  • ssuser462510

    Mar. 20, 2021
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    Oct. 8, 2020
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    Sep. 22, 2020
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低ナトリウムの鑑別診断 SIADHとCSWSの違い.

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