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研修医のための腹部診療あんちょこスライド
これだけで、できレジになれる!
■感染防御(手袋、マスク)と反応の確認
■初期 ABCD 評価
気道、呼吸、循環、意識の評価
異常があれば、
酸素投与、モニター装着、末梢静脈確保
■二次 ABCD 評価
☐ バイタルサインを数値化する
□ 痛みが強ければアセトアミノフェンを投...
無料で読めるよ!
http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0214/G0000779/0001
CQ92 急性腹症患者において、診断前に鎮痛薬を使
うと診断率の低下や予後不良につながるか?
使用しても診断率の低下や予後不良につながらな
い。
アセトアミノフェンにおいても疼痛を緩和し、診断率の
低下や予後不良につながらない。
CQ35 急性...
ポイントを絞った病歴聴取
A
M
P
L
E
・
・
・
・
・
(Allergy)
(Medication)
(Past medical history)
(Last oral meal)
(Event)
:アレルギー
:内服
:既往歴
:最...
CQ22 妊娠の有無を明らかにするのに有用な問診法
は?
1.月経周期の遅れがない
2.早朝嘔吐(つわり)が無い
3.避妊法を用いている
4.患者自身が妊娠する機会が無い
5.不妊治療を行っているか
上記を確認するのは妊娠の有無を明らかにするた...
□焦点を絞った診察
病歴 84歳男性。
主訴 左上腹部痛,背部痛。
病歴 昼食中に突然,左上腹部痛,背部痛自覚し,疼痛が持続す
る。受診時は、背部痛はほとんどなく、心窩部から臍部辺りが痛
い。
既往 高血圧 嗜好 喫煙歴あり
バイタルサイン 血...
□焦点を絞った診察
病歴 84歳男性。
主訴 左上腹部痛,背部痛。
病歴 昼食中に突然,左上腹部痛,背部痛自覚し,疼痛が持続す
る。受診時は、背部痛はほとんどなく、心窩部から臍部辺りが痛
い。
既往 高血圧 嗜好 喫煙歴あり
バイタルサイン 血...
□焦点を絞った診察
病歴 50歳女性
主訴 発熱、心窩部痛、嘔気
病歴 夕食後より、腹部不快感を自覚し、夜間に発熱、嘔吐
を伴ったため、救急外来を受診した。
既往 脂質異常症 嗜好 特記事項無し
Question 疑われる疾患と、追加すべき診察...
□焦点を絞った診察
病歴 50歳女性
主訴 発熱、心窩部痛、嘔気
病歴 夕食後より、腹部不快感を自覚し、夜間に発熱、嘔吐
を伴ったため、救急外来を受診した。
既往 脂質異常症 嗜好 特記事項無し
Question 疑われる疾患と、追加すべき診察...
Murphy徴候
右季肋部下で肝縁の下に指先を押し当て圧
迫することで深い吸気時(深呼吸時)に痛みの
為に呼吸が止まる所見
胆嚢炎
感度48-97%、特異度48-79%、陽性尤度比2.0
(検査前確率30%から45%に上げる)
ただし、腹部超音...
□焦点を絞った診察
病歴 43歳女性
主訴 発熱、嘔気、腰痛
病歴 前日より腰痛を認め、本日の夕方より、悪寒、発熱、
嘔気を認めたため来院となった。排尿時痛なし。
既往 尿路感染症 嗜好 特記事項無し
Question 疑われる疾患と、追加すべ...
□焦点を絞った診察
病歴 43歳女性
主訴 発熱、嘔気、腰痛
病歴 前日より腰痛を認め、本日の夕方より、悪寒、発熱、嘔気を
認めたため来院となった。排尿時痛なし。
既往 尿路感染症 嗜好 特記事項無し
Question 疑われる疾患と、追加すべ...
□焦点を絞った診察
病歴 34歳男性
主訴 臍周囲痛、嘔気
病歴 朝10時頃に臍部に違和感を自覚し、午後には嘔気、痛みを伴うよう
になり、徐々に右下腹部へと移動した。痛みは更に増強し、歩けなくなっ
たため受診した。
既往歴:3年前 虫垂炎(保存...
□焦点を絞った診察
病歴 34歳男性
主訴 臍周囲痛、嘔気
病歴 朝10時頃に臍部に違和感を自覚し、午後には嘔気、痛みを伴うよう
になり、徐々に右下腹部へと移動した。痛みは更に増強し、歩けなくなっ
たため受診した。
既往歴:3年前 虫垂炎(保存...
虫垂炎疑い:特異的な診察法
所見 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比
発熱 47-81 40-70 1.5 0.6
重度右下腹痛 87-99 8-65 NS 0.2
McBurney 50-94 75-86 3.4 0.4
Rovsing左圧...
腹膜炎疑い:特異的な診察法
所見 感度 特異度 陽 性 尤
度比
陰 性 尤
度比
腹部の診察 筋性防御 13-76 56-97 2.6 0.6
筋強直 6-40 86-100 3.9 NS
反跳性圧痛 40-95 20-89 2.1 0.5
...
急性腹症診療ガイドライン2015
CQ45: 急性腹症の診断に腹壁圧痛試験(カーネット徴候)は有用か?
<推奨>
腹壁圧痛試験が陽性であれば、腹腔内病変の除外に役立つ。また、腹壁痛、
心因性腹痛の診断に有用である(レベル4、推奨度C1)。
不変...
□焦点を絞った診察
病歴 71歳女性
主訴 心窩部痛、嘔気、便秘
病歴 深夜に心窩部痛、嘔気出現、早朝救急部を受診し
た。3日前から排便なく、排ガスも消失している。
身体所見 やせ型
既往歴:開腹歴なし
嗜好 特記事項無し
Question 疑...
□焦点を絞った診察
病歴 71歳女性
主訴 心窩部痛、嘔気、便秘
病歴 深夜に心窩部痛、嘔気出現、早朝救急部を受診した。
3日前から排便なく、排ガスも消失している。
身体所見 やせ型
既往歴:開腹歴なし
嗜好 特記事項無し
Question 疑...
CQ65
超音波検査は急性腹症のどのような場合に施行す
るか?
急性腹症に対してスクリーニング検査として施行され
ることが勧められる。特に腹部大動脈瘤破裂、急性
胆嚢炎が疑われる場合や放射線被ばくを避けること
が望ましい妊婦、若年女性や小児にお...
●腹部診療のコンピテンシー(暫定案)
による能力評価の結果
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**
# p<0.01 vs 他群
** p<0.01 vs 消化器専門医
* p<0.05 vs 消化器専門医
** ***#
106
どの項目で...
超音波するか、
腹膜炎所見とれ
る、膵炎の重症
度判定に必要な
項目がオーダー
できる
逆に、虫垂炎の
色々な身体所見
、被ばくの影響
の理解、月経と
妊娠関連急性腹
症の理解は消化
器専門医も弱い
三原弘
推薦図書
1.レジデント別冊 救急・ERノート8 あの手この手で攻める!腹痛の診断戦略
解剖学的アプローチから落とし穴回避のワザまで 林寛之/編 羊土社 2013年,
pp244-259
2.救急で使える 超音波診断マニュアル MEDSi 20...
s
□FAST*をベースにフリースペースを探す
(Morrison窩、左横隔膜下、膀胱直腸窩、心臓周囲)
原因疾患:急性大動脈解離、絞扼性イレウス、異所性妊娠など
*focused assessment with sonography in t...
レ 胆嚢炎疑い:
胆嚢壁肥厚(>4mm)、胆嚢壁の3層構造、エコーMurphy徴候
□焦点を絞った腹部超音波検査
レ 胆管炎疑い:肝内胆管拡張所見
肝外胆管拡張(Shotgun sign)
レ 尿管結石:水腎症
レ 虫垂炎疑い:
圧迫されない、②外径は7mm以上、③造影効果
がある、④糞石を認める。
(正常では、その逆。)
腫大した虫垂炎(正中則で盲端となる)
レ 腸閉塞疑い:キーボードサイン、to and fro movement
(絞扼性では、to and fro movementは消失)
Take Home messages
腹部も初期対応は他と一緒
痛みが強ければアセトアミノフェン
疑われる疾患を念頭においた問
診、診察を行う!
腹部エコーで差をつけろ!
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  1. 1. 研修医のための腹部診療あんちょこスライド これだけで、できレジになれる!
  2. 2. ■感染防御(手袋、マスク)と反応の確認 ■初期 ABCD 評価 気道、呼吸、循環、意識の評価 異常があれば、 酸素投与、モニター装着、末梢静脈確保 ■二次 ABCD 評価 ☐ バイタルサインを数値化する □ 痛みが強ければアセトアミノフェンを投与する ☐ 鑑別診断:詳細な病歴聴取(OPQRST、 SAMPLE)、 身体所見、検査オーダー、腹部エコー ■指導医にプレゼンテーションする
  3. 3. 無料で読めるよ! http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0214/G0000779/0001
  4. 4. CQ92 急性腹症患者において、診断前に鎮痛薬を使 うと診断率の低下や予後不良につながるか? 使用しても診断率の低下や予後不良につながらな い。 アセトアミノフェンにおいても疼痛を緩和し、診断率の 低下や予後不良につながらない。 CQ35 急性腹症患者にバイタルサインを測定すること は有用か? 頻呼吸は、肺炎、心肺不全、菌血症の可能性を上昇 させる。バイタルサインの中の頻脈、低血圧、体温異 常は重症度、予後と関連している。よって、急性腹症 患者では、バイタルサインを確認する(推奨度A)。
  5. 5. ポイントを絞った病歴聴取 A M P L E ・ ・ ・ ・ ・ (Allergy) (Medication) (Past medical history) (Last oral meal) (Event) :アレルギー :内服 :既往歴 :最終摂食時刻 :発症の経緯 O P Q R S T ・ ・ ・ ・ ・ ・ (Onset) (Provocation) (Quality) (Region) (Severity) (Time course) :発症時間 :誘因 :性状 :場所 :程度 :時間経過
  6. 6. CQ22 妊娠の有無を明らかにするのに有用な問診法 は? 1.月経周期の遅れがない 2.早朝嘔吐(つわり)が無い 3.避妊法を用いている 4.患者自身が妊娠する機会が無い 5.不妊治療を行っているか 上記を確認するのは妊娠の有無を明らかにするため に重要な問診法である(推奨グレードA)。 ただし、これらが陰性であっても妊娠が見逃される可 能性があるため、妊娠を完全に診断する必要がある 場合は、尿または血清hCGを測定すべきである。
  7. 7. □焦点を絞った診察 病歴 84歳男性。 主訴 左上腹部痛,背部痛。 病歴 昼食中に突然,左上腹部痛,背部痛自覚し,疼痛が持続す る。受診時は、背部痛はほとんどなく、心窩部から臍部辺りが痛 い。 既往 高血圧 嗜好 喫煙歴あり バイタルサイン 血圧100/50 mmHg、脈120回/分・整、体温 35.6℃、呼吸回数20回/分 Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
  8. 8. □焦点を絞った診察 病歴 84歳男性。 主訴 左上腹部痛,背部痛。 病歴 昼食中に突然,左上腹部痛,背部痛自覚し,疼痛が持続す る。受診時は、背部痛はほとんどなく、心窩部から臍部辺りが痛 い。 既往 高血圧 嗜好 喫煙歴あり バイタルサイン 血圧100/50 mmHg、脈120回/分・整、体温 35.6℃、呼吸回数20回/分 Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は Answer 大動脈解離: 血圧左右差 急性腹症時の血管雑音の聴取については意義不明とされている
  9. 9. □焦点を絞った診察 病歴 50歳女性 主訴 発熱、心窩部痛、嘔気 病歴 夕食後より、腹部不快感を自覚し、夜間に発熱、嘔吐 を伴ったため、救急外来を受診した。 既往 脂質異常症 嗜好 特記事項無し Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
  10. 10. □焦点を絞った診察 病歴 50歳女性 主訴 発熱、心窩部痛、嘔気 病歴 夕食後より、腹部不快感を自覚し、夜間に発熱、嘔吐 を伴ったため、救急外来を受診した。 既往 脂質異常症 嗜好 特記事項無し Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は Answer 胆嚢炎疑い:Murphy徴候
  11. 11. Murphy徴候 右季肋部下で肝縁の下に指先を押し当て圧 迫することで深い吸気時(深呼吸時)に痛みの 為に呼吸が止まる所見 胆嚢炎 感度48-97%、特異度48-79%、陽性尤度比2.0 (検査前確率30%から45%に上げる) ただし、腹部超音波的Murphy徴候の方がよい 感度63.0%、特異度93.6%、陽性尤度比9.8 (検査前確率30%から、75%に上がる) 最初から超音波使った方が早い!!
  12. 12. □焦点を絞った診察 病歴 43歳女性 主訴 発熱、嘔気、腰痛 病歴 前日より腰痛を認め、本日の夕方より、悪寒、発熱、 嘔気を認めたため来院となった。排尿時痛なし。 既往 尿路感染症 嗜好 特記事項無し Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
  13. 13. □焦点を絞った診察 病歴 43歳女性 主訴 発熱、嘔気、腰痛 病歴 前日より腰痛を認め、本日の夕方より、悪寒、発熱、嘔気を 認めたため来院となった。排尿時痛なし。 既往 尿路感染症 嗜好 特記事項無し Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は Answer 腎盂腎炎疑い:CVA叩打痛 平手をおかずに直接叩打しないこと。両側やること。 陽性尤度比1.7、陰性尤度比0.9なので、実はそれほど価値がない。。。
  14. 14. □焦点を絞った診察 病歴 34歳男性 主訴 臍周囲痛、嘔気 病歴 朝10時頃に臍部に違和感を自覚し、午後には嘔気、痛みを伴うよう になり、徐々に右下腹部へと移動した。痛みは更に増強し、歩けなくなっ たため受診した。 既往歴:3年前 虫垂炎(保存的加療) 嗜好 特記事項無し 身体所見:腸蠕動音3秒聞いただけでは蠕動音聴取されない 打診痛陽性、反跳痛陽性 Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
  15. 15. □焦点を絞った診察 病歴 34歳男性 主訴 臍周囲痛、嘔気 病歴 朝10時頃に臍部に違和感を自覚し、午後には嘔気、痛みを伴うよう になり、徐々に右下腹部へと移動した。痛みは更に増強し、歩けなくなっ たため受診した。 既往歴:3年前 虫垂炎(保存的加療) 嗜好 特記事項無し 身体所見:腸蠕動音3秒聞いただけでは蠕動音聴取されない 打診痛陽性、反跳痛陽性 Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は Answer 虫垂炎、腹膜炎疑い:圧痛点、腹膜刺激徴候 急性腹症において腸蠕動音の価値は高くない 打診痛が陽性であれば、かならずしも反跳痛を誘発させる必要はない。 直腸診はルーチン検査としては勧められない
  16. 16. 虫垂炎疑い:特異的な診察法 所見 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比 発熱 47-81 40-70 1.5 0.6 重度右下腹痛 87-99 8-65 NS 0.2 McBurney 50-94 75-86 3.4 0.4 Rovsing左圧迫→右下腹部痛 22-68 58-96 2.5 0.7 Rosenstein左側臥位,肥満者に適応 直腸圧痛 38-53 41-62 NS NS Psoas腸腰筋徴候:側臥位で股関節を過伸展さ せると痛み↑ 13-42 79-97 2.0 NS 閉鎖筋徴候:仰臥位で大腿を90度に屈曲,股関 節を固定した上で,大腿を内方回転(内旋) 8 94 NS NS Dunphy’s咳で右下腹部痛 受診時の車の揺れで腹痛増強(道路上の段差 で) 97 30 1.4 0.1 腸腰筋徴候 閉鎖筋徴候
  17. 17. 腹膜炎疑い:特異的な診察法 所見 感度 特異度 陽 性 尤 度比 陰 性 尤 度比 腹部の診察 筋性防御 13-76 56-97 2.6 0.6 筋強直 6-40 86-100 3.9 NS 反跳性圧痛 40-95 20-89 2.1 0.5 打診痛 65 73 2.4 0.5 直腸圧痛 20-53 41-96 NS NS 腹壁圧痛試験(Carnett) 1-5 32-72 0.1 NS 咳嗽テスト 77-84 44-79 1.8 0.4 踵落としサイン:爪先立ちから踵 から着地で腹痛↑ 93
  18. 18. 急性腹症診療ガイドライン2015 CQ45: 急性腹症の診断に腹壁圧痛試験(カーネット徴候)は有用か? <推奨> 腹壁圧痛試験が陽性であれば、腹腔内病変の除外に役立つ。また、腹壁痛、 心因性腹痛の診断に有用である(レベル4、推奨度C1)。 不変、増強:陽性 減弱 :陰性 腹壁に力が入って痛い! 腹壁に力が入って腹腔 内まで力が届きにくい
  19. 19. □焦点を絞った診察 病歴 71歳女性 主訴 心窩部痛、嘔気、便秘 病歴 深夜に心窩部痛、嘔気出現、早朝救急部を受診し た。3日前から排便なく、排ガスも消失している。 身体所見 やせ型 既往歴:開腹歴なし 嗜好 特記事項無し Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
  20. 20. □焦点を絞った診察 病歴 71歳女性 主訴 心窩部痛、嘔気、便秘 病歴 深夜に心窩部痛、嘔気出現、早朝救急部を受診した。 3日前から排便なく、排ガスも消失している。 身体所見 やせ型 既往歴:開腹歴なし 嗜好 特記事項無し Question 疑われる疾患と、追加すべき診察項目は Answer 腸閉塞疑い:Howship-Romberg徴候 Howship-Romberg徴候 (内旋、外転) ↓ 分かりにくい! ↓ 外側から足の裏につい たガムを見る!
  21. 21. CQ65 超音波検査は急性腹症のどのような場合に施行す るか? 急性腹症に対してスクリーニング検査として施行され ることが勧められる。特に腹部大動脈瘤破裂、急性 胆嚢炎が疑われる場合や放射線被ばくを避けること が望ましい妊婦、若年女性や小児において強く勧め られる(推奨度A)。ただし、術者の技量に大きく依存 するため、日頃から習熟しておく必要がある。(推奨 度A)。
  22. 22. ●腹部診療のコンピテンシー(暫定案) による能力評価の結果 0 20 40 60 80 100 ** # p<0.01 vs 他群 ** p<0.01 vs 消化器専門医 * p<0.05 vs 消化器専門医 ** ***# 106 どの項目で差が付くの?
  23. 23. 超音波するか、 腹膜炎所見とれ る、膵炎の重症 度判定に必要な 項目がオーダー できる 逆に、虫垂炎の 色々な身体所見 、被ばくの影響 の理解、月経と 妊娠関連急性腹 症の理解は消化 器専門医も弱い 三原弘
  24. 24. 推薦図書 1.レジデント別冊 救急・ERノート8 あの手この手で攻める!腹痛の診断戦略 解剖学的アプローチから落とし穴回避のワザまで 林寛之/編 羊土社 2013年, pp244-259 2.救急で使える 超音波診断マニュアル MEDSi 2014 3.消化管エコーUPTODATEス来るアップをめざして 畠二郎、長谷川雄一 編集 医歯薬出版株式会社 2013
  25. 25. s □FAST*をベースにフリースペースを探す (Morrison窩、左横隔膜下、膀胱直腸窩、心臓周囲) 原因疾患:急性大動脈解離、絞扼性イレウス、異所性妊娠など *focused assessment with sonography in trauma Morrison窩 膀胱直腸窩(異所性妊娠) 膀胱 直腸 腹水
  26. 26. レ 胆嚢炎疑い: 胆嚢壁肥厚(>4mm)、胆嚢壁の3層構造、エコーMurphy徴候 □焦点を絞った腹部超音波検査 レ 胆管炎疑い:肝内胆管拡張所見 肝外胆管拡張(Shotgun sign)
  27. 27. レ 尿管結石:水腎症
  28. 28. レ 虫垂炎疑い: 圧迫されない、②外径は7mm以上、③造影効果 がある、④糞石を認める。 (正常では、その逆。) 腫大した虫垂炎(正中則で盲端となる)
  29. 29. レ 腸閉塞疑い:キーボードサイン、to and fro movement (絞扼性では、to and fro movementは消失)
  30. 30. Take Home messages 腹部も初期対応は他と一緒 痛みが強ければアセトアミノフェン 疑われる疾患を念頭においた問 診、診察を行う! 腹部エコーで差をつけろ!
  • ssuser54e296

    Jun. 9, 2021
  • YukaFujita

    May. 13, 2021
  • ssusered50fe

    Aug. 7, 2019
  • yuhiki

    Aug. 3, 2019
  • RaigaOsada1

    Mar. 23, 2018
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    Sep. 4, 2017
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    Sep. 2, 2017

初期研修医、これだけできればできレジ!

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