SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 30
Descargar para leer sin conexión
研修医のための腹部診療あんちょこスライド研修医のための腹部診療あんちょこスライド
これだけで、できレジになれる!これだけで、できレジになれる!
■ 感染防御(手袋、マスク)と反応の確認
■ 初期 ABCD 評価
気道、呼吸、循環、意識の評価 
異常があれば、
酸素投与、モニター装着、末梢静脈確保
■ 二次 ABCD 評価
☐ バイタルサインを数値化する
□ 痛みが強ければアセトアミノフェンを投与
する
☐ 鑑別診断:詳細な病歴聴取( OPQRST 、
SAMPLE )、
        身体所見、検査オーダー、
腹部エコー
無料で読めるよ!
http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0214/G0000779/0001
CQ92CQ92   急性腹症急性腹症患者において、診断前に患者において、診断前に鎮痛鎮痛
薬薬を使うとを使うと診断率の低下や予後不良につなが診断率の低下や予後不良につなが
るかるか??
  
使用しても使用しても診断率の低下や予後不良につなが診断率の低下や予後不良につなが
らないらない。。
アセトアミノフェンアセトアミノフェンにおいても疼痛を緩和しにおいても疼痛を緩和し
、、診断率の低下や予後不良につながらない診断率の低下や予後不良につながらない。。
CQ35CQ35   急性腹症患者にバイタルサインを測定急性腹症患者にバイタルサインを測定
することはすることは有用か?有用か?
頻呼吸は、肺炎、心肺不全、菌血症の可能性頻呼吸は、肺炎、心肺不全、菌血症の可能性
を上昇を上昇させる。バイタルサインの中のさせる。バイタルサインの中の頻脈、頻脈、
低血圧、体温異常は重症度、予後と関連低血圧、体温異常は重症度、予後と関連してして
いる。よって、急性腹症患者では、バイタルいる。よって、急性腹症患者では、バイタル
サインを確認する(推奨度サインを確認する(推奨度 AA )。)。
ポイントを絞った病歴聴取
A
M
P
L
E
・
・
・
・
・
( Allergy )
( Medication )
( Past medical history )
( Last oral meal )
( Event )
:アレルギー
:内服
:既往歴
:最終摂食時刻
:発症の経緯
O
P
Q
R
S
T
・
・
・
・
・
・
( Onset )
( Provocation )
( Quality )
( Region )
( Severity )
( Time course )
:発症時間
:誘因
:性状
:場所
:程度
:時間経過
CQ22CQ22   妊娠の有無を明らかにするのに有用な妊娠の有無を明らかにするのに有用な
問診法は?問診法は?
1.1. 月経周期の遅れがない月経周期の遅れがない
2.2. 早朝嘔吐(つわり)が無い早朝嘔吐(つわり)が無い
3.3. 避妊法を用いている避妊法を用いている
4.4. 患者自身が妊娠する機会が無い患者自身が妊娠する機会が無い
5.5. 不妊治療を行っているか不妊治療を行っているか
上記を上記を確認するのは妊娠確認するのは妊娠の有無を明らかにの有無を明らかにするする
ために重要な問診法である(推奨グレードために重要な問診法である(推奨グレード
AA )。)。
ただし、これらが陰性であっても妊娠が見逃さただし、これらが陰性であっても妊娠が見逃さ
れる可能性があるため、妊娠を完全に診断するれる可能性があるため、妊娠を完全に診断する
必要がある場合は、尿または血清必要がある場合は、尿または血清 hCGhCG を測定を測定
すべきである。すべきである。
□ 焦点を絞った診察
病歴  84 歳男性。
主訴 左上腹部痛,背部痛。
病歴 昼食中に突然,左上腹部痛,背部痛自覚し,疼痛が持
続する。受診時は、背部痛はほとんどなく、心窩部から臍部
辺りが痛い。
既往 高血圧   嗜好 喫煙歴あり
バイタルサイン 血圧 100/50 mmHg 、脈 120 回 / 分・整、体
温 35.6℃ 、呼吸回数 20 回 / 分
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
□ 焦点を絞った診察
病歴  84 歳男性。
主訴 左上腹部痛,背部痛。
病歴 昼食中に突然,左上腹部痛,背部痛自覚し,疼痛が持
続する。受診時は、背部痛はほとんどなく、心窩部から臍部
辺りが痛い。
既往 高血圧   嗜好 喫煙歴あり
バイタルサイン 血圧 100/50 mmHg 、脈 120 回 / 分・整、体
温 35.6℃ 、呼吸回数 20 回 / 分
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
Answer  大動脈解離: 血圧左右差
急性腹症時の血管雑音の聴取については意義不明とされてい
る                         
□ 焦点を絞った診察
病歴  50 歳女性
主訴 発熱、心窩部痛、嘔気
病歴 夕食後より、腹部不快感を自覚し、夜間に発熱、嘔吐を伴ったため、救急外来を受診した。
既往 脂質異常症   嗜好 特記事項無し
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
□ 焦点を絞った診察
病歴 50 歳女性
主訴 発熱、心窩部痛、嘔気
病歴 夕食後より、腹部不快感を自覚し、夜間に発熱、嘔吐を伴ったため、救急外来を受診した。
既往 脂質異常症   嗜好 特記事項無し
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
Answer  胆嚢炎疑い: Murphy徴候    
Murphy 徴候
 右季肋部下で肝縁の下に指先を押し当て
圧迫することで深い吸気時(深呼吸時)に
痛みの為に呼吸が止まる所見
胆嚢炎
感度 48-97% 、特異度 48-79 %、陽性尤度比
2.0
(検査前確率 30% から 45% に上げる)
ただし、腹部超音波的 Murphy 徴候の方がよ
い
感度 63.0% 、特異度 93.6% 、陽性尤度比 9.8
(検査前確率 30% から、 75 %に上がる)
最初から超音波使った方が早い!!
□ 焦点を絞った診察
病歴  43 歳女性
主訴 発熱、嘔気、腰痛
病歴 前日より腰痛を認め、本日の夕方より、悪寒、発熱、嘔気を認めたため来院となった。排尿時痛なし。
既往 尿路感染症   嗜好 特記事項無し
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
□焦点を絞った診察
病歴  43 歳女性
主訴 発熱、嘔気、腰痛
病歴 前日より腰痛を認め、本日の夕方より、悪寒、発熱、嘔気を認めたため来院となった。排尿時痛なし。
既往 尿路感染症   嗜好 特記事項無し
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
Answer 腎盂腎炎疑い: CVA叩打痛
平手をおかずに直接叩打しないこと。両側やること。
陽性尤度比1.7、陰性尤度比0.9なので、実はそれほど価値がない。。。
□ 焦点を絞った診察
病歴  34 歳男性
主訴 臍周囲痛、嘔気
病歴 朝 10時頃に臍部に違和感を自覚し、午後には嘔気、痛みを伴うようになり、徐々に右下腹部へと移動した。痛みは更に増強し、歩けなくなったため受診した。
既往歴: 3年前 虫垂炎(保存的加療) 嗜好 特記事項無し
身体所見:腸蠕動音 3 秒聞いただけでは蠕動音聴取されない
       打診痛陽性、反跳痛陽性
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
□焦点を絞った診察
病歴 34歳男性
主訴 臍周囲痛、嘔気
病歴 朝10時頃に臍部に違和感を自覚し、午後には嘔気、痛みを伴うようになり、徐々に右下腹部へと移動した。痛みは更に増強し、歩けなくなったため受診した。
既往歴:3年前 虫垂炎(保存的加療) 嗜好 特記事項無し
身体所見:腸蠕動音3秒聞いただけでは蠕動音聴取されない
       打診痛陽性、反跳痛陽性
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
Answer 虫垂炎、腹膜炎疑い:圧痛点、腹膜刺激徴候
急性腹症において腸蠕動音の価値は高くない
打診痛が陽性であれば、かならずしも反跳痛を誘発させる必要はない。
直腸診はルーチン検査としては勧められない
虫垂炎疑い:特異的な診察法
所見 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比
発熱 47-81 40-70 1.5 0.6
重度右下腹痛 87-99 8-65 NS 0.2
McBurney 50-94 75-86 3.4 0.4
Rovsing 左圧迫→右下腹部痛 22-68 58-96 2.5 0.7
Rosenstein 左側臥位,肥満者に適応        
直腸圧痛 38-53 41-62 NS NS
Psoas 腸腰筋徴候:側臥位で股関節を過伸展
させると痛み↑
13-42 79-97 2.0 NS
閉鎖筋徴候:仰臥位で大腿を 90 度に屈曲,股
関節を固定した上で,大腿を内方回転(内
旋)
8 94 NS NS
Dunphy’s 咳で右下腹部痛        
受診時の車の揺れで腹痛増強(道路上の段差
で)
97 30 1.4 0.1
腸腰筋徴候
閉鎖筋徴候
腹膜炎疑い:特異的な診察法
所見 感度 特異度 陽 性 尤
度比
陰 性 尤
度比
腹部の診察 筋性防御 13-76 56-97 2.6 0.6
筋強直 6-40 86-100 3.9 NS
反跳性圧痛 40-95 20-89 2.1 0.5
打診痛 65 73 2.4 0.5
直腸圧痛 20-53 41-96 NS NS
腹壁圧痛試験 (Carnett) 1-5 32-72 0.1 NS
咳嗽テスト 77-84 44-79 1.8 0.4
踵落としサイン:爪先立ちか
ら踵から着地で腹痛↑
93      
急性腹症診療ガイドライン 2015  
CQ45: 急性腹症の診断に腹壁圧痛試験(カーネット徴候)は有用か?
<推奨>
腹壁圧痛試験が陽性であれば、腹腔内病変の除外に役立つ。また、腹壁
痛、心因性腹痛の診断に有用である(レベル 4 、推奨度 C1 )。
不変、増強:陽
性
減弱    :
陰性
腹壁に力が入って痛い
!
腹壁に力が入って腹
腔内まで力が届きに
くい
□ 焦点を絞った診察
病歴 71 歳女性
主訴 心窩部痛、嘔気、便秘
病歴 深夜に心窩部痛、嘔気出現、早朝救急部を受診した。 3日前から排便なく、排ガスも消失している。
身体所見 やせ型
既往歴:開腹歴なし
嗜好 特記事項無し
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
□ 焦点を絞った診察
病歴  71 歳女性
主訴 心窩部痛、嘔気、便秘
病歴 深夜に心窩部痛、嘔気出現、早朝救急部を受診した。 3日前から排便なく、排ガスも消失している。
身体所見 やせ型
既往歴:開腹歴なし
嗜好 特記事項無し
Question  疑われる疾患と、追加すべき診察項目は
Answer 腸閉塞疑い: Howship-Romberg徴候 
Howship-Romberg 徴候
(内旋、外転)
↓    
分かりにくい!
↓    
外側から足の裏につ
いたガムを見る!
CQ65CQ65
超音波検査超音波検査は急は急性腹症性腹症ののどのような場合に施どのような場合に施
行するか?行するか?
急性腹症に対して急性腹症に対してスクリーニング検査スクリーニング検査としてとして
施行されることが勧められる。特に施行されることが勧められる。特に腹部大動腹部大動
脈瘤脈瘤破裂破裂、急性胆嚢炎、急性胆嚢炎が疑われる場合や放射が疑われる場合や放射
線被ばくを避けることが望ましい線被ばくを避けることが望ましい妊婦、若年妊婦、若年
女性や小児女性や小児において強く勧められる(推奨度において強く勧められる(推奨度
AA ))。。ただし、術者の技量に大きく依存するただし、術者の技量に大きく依存する
ため、日頃から習熟しておく必要がある。ため、日頃から習熟しておく必要がある。
(推奨度(推奨度 AA ))。。
●● 腹部診療のコンピテンシー(暫定案)腹部診療のコンピテンシー(暫定案)
による能力評価の結果による能力評価の結果
****
# p<0.01 vs# p<0.01 vs 他群他群
** p<0.01 vs** p<0.01 vs 消化器専門医消化器専門医
* p<0.05 vs* p<0.05 vs 消化器専門医消化器専門医
**** ******##
106106
どの項目で差が付くの
?
超音波するか
、腹膜炎所見
とれる、膵炎
の重症度判定
に必要な項目
がオーダーで
きる
逆に、虫垂炎
の色々な身体
所見、被ばく
の影響の理解
、月経と妊娠
関連急性腹症
の理解は消化
器専門医も弱
三原弘
推薦図書
1.レジデント別冊 救急・ ER ノート 8  あの手この手で攻める!腹痛
の診断戦略 解剖学的アプローチから落とし穴回避のワザまで 林寛之 /
編 羊土社  2013 年 , pp244-259
2.救急で使える 超音波診断マニュアル  MEDSi 2014
3.消化管エコー UPTODATE ス来るアップをめざして 畠二郎、長谷川雄
一 編集 医歯薬出版株式会社  2013
s
□FAST* をベースにフリースペースを探す
( Morrison 窩、左横隔膜下、膀胱直腸窩、心臓周囲)
 原因疾患:急性大動脈解離、絞扼性イレウス、異所性妊娠など
* focused assessment with sonography in trauma
Morrison 窩
膀胱直腸窩(異所性妊娠)
膀胱
直腸
腹水
レ 胆嚢炎疑い:
胆嚢壁肥厚( >4mm )、胆嚢壁の 3 層構造、エコー Murphy 徴候
□ 焦点を絞った腹部超音波検査
レ 胆管炎疑い:肝内胆管拡張所見
          肝外胆管拡張( Shotgun
レ 尿管結石:水腎症
レ 虫垂炎疑い:
圧迫されない、②外径は 7mm 以上、③造
影効果がある、④糞石を認める。
(正常では、その逆。)
腫大した虫垂炎(正中則で盲端となる)
レ 腸閉塞疑い:キーボードサイン、 to and fro
movement
(絞扼性では、 to and fro movement は消失)
Take Home messagesTake Home messages
腹部も初期対応は他と一緒腹部も初期対応は他と一緒
痛みが強ければアセトアミノ痛みが強ければアセトアミノ
フェンフェン
疑われる疾患を念頭においた疑われる疾患を念頭においた
問診、診察を行う!問診、診察を行う!
腹部エコーで差をつけろ!腹部エコーで差をつけろ!

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」清水 真人
 
誰も教えてくれなかったカルテの書き方
誰も教えてくれなかったカルテの書き方誰も教えてくれなかったカルテの書き方
誰も教えてくれなかったカルテの書き方林整形外科クリニック
 
機能性(心因性)難聴について
機能性(心因性)難聴について機能性(心因性)難聴について
機能性(心因性)難聴についてMiku61
 
カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会小滝 和也
 
7 Rules for better presentation of brain MRI findings.
7 Rules for better presentation of brain MRI findings.7 Rules for better presentation of brain MRI findings.
7 Rules for better presentation of brain MRI findings.Daisuke Yamamoto
 
一次救命処置&二次救命処置
一次救命処置&二次救命処置一次救命処置&二次救命処置
一次救命処置&二次救命処置hiroo shiojiri
 
抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版Kuniaki Sano
 
カテコラミン類 基本の『き』
カテコラミン類 基本の『き』カテコラミン類 基本の『き』
カテコラミン類 基本の『き』Kuniaki Sano
 
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用林整形外科クリニック
 
第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」清水 真人
 
ショックについて
ショックについてショックについて
ショックについてhiroo shiojiri
 
救急外来で役立つエコー【ADVANCED】
救急外来で役立つエコー【ADVANCED】救急外来で役立つエコー【ADVANCED】
救急外来で役立つエコー【ADVANCED】NEURALGPNETWORK
 
嘔気嘔吐 問診診断 パート2
嘔気嘔吐 問診診断 パート2嘔気嘔吐 問診診断 パート2
嘔気嘔吐 問診診断 パート2NEURALGPNETWORK
 
嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1
嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1
嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1NEURALGPNETWORK
 

La actualidad más candente (20)

第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」
 
誰も教えてくれなかったカルテの書き方
誰も教えてくれなかったカルテの書き方誰も教えてくれなかったカルテの書き方
誰も教えてくれなかったカルテの書き方
 
機能性(心因性)難聴について
機能性(心因性)難聴について機能性(心因性)難聴について
機能性(心因性)難聴について
 
カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会
 
7 Rules for better presentation of brain MRI findings.
7 Rules for better presentation of brain MRI findings.7 Rules for better presentation of brain MRI findings.
7 Rules for better presentation of brain MRI findings.
 
一次救命処置&二次救命処置
一次救命処置&二次救命処置一次救命処置&二次救命処置
一次救命処置&二次救命処置
 
臨床推論
臨床推論臨床推論
臨床推論
 
抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版抗菌薬と細菌について改訂版
抗菌薬と細菌について改訂版
 
ワーファリンの使い方
ワーファリンの使い方ワーファリンの使い方
ワーファリンの使い方
 
カテコラミン類 基本の『き』
カテコラミン類 基本の『き』カテコラミン類 基本の『き』
カテコラミン類 基本の『き』
 
臨床推論2 感度, 特異度
臨床推論2 感度, 特異度臨床推論2 感度, 特異度
臨床推論2 感度, 特異度
 
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
 
第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」
 
抗生剤一覧
抗生剤一覧抗生剤一覧
抗生剤一覧
 
ショックについて
ショックについてショックについて
ショックについて
 
救急外来で役立つエコー【ADVANCED】
救急外来で役立つエコー【ADVANCED】救急外来で役立つエコー【ADVANCED】
救急外来で役立つエコー【ADVANCED】
 
嘔気嘔吐 問診診断 パート2
嘔気嘔吐 問診診断 パート2嘔気嘔吐 問診診断 パート2
嘔気嘔吐 問診診断 パート2
 
嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1
嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1
嘔気嘔吐 鑑別診断 パート1
 
外傷診療 資料
外傷診療 資料外傷診療 資料
外傷診療 資料
 
病棟管理 高血圧
病棟管理 高血圧病棟管理 高血圧
病棟管理 高血圧
 

腹部救急あんちょこスライド

Notas del editor

  1. デモするときに痛がってもらう
  2. 腸蠕動 打診 直腸診 について触れておく
  3. 腸腰筋徴候と閉鎖筋徴候はどこに痛みがでるのか???
  4. 腹膜のテンションが軽くなる 1 患者は仰臥位で両腕をクロスしておく 2 最強圧痛点を確認し、倹者はその場所に手を置いたまま 3 患者の頭部と両肩がベッドからわずかに浮く程度に挙上させ腹部の筋肉を緊張させる そもそも、筋性防御がある人に行う検査ではない
  5. 12 17 11 10 7