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チーム医療と信念対立 ハンドアウト改訂版2014.03.13
- 2. Concept Bookについて 本冊子は、真のチーム医療構築を目指して立ち上げた「チーム医療と信念対立」プロジ ェクトについての開発背景・開発経過を記しています。 また、当プロジェクトのプレゼンやワークショップのハンドアウトでもあり、各々のワ ークショップでは解説しきれなかった内容を補完する目的もあります。 当Concept Bookは、このプロジェクトの経過によって随時、増補されていきます。 そのバージョンアップの情報、およびワークショップの情報などは、Face BookやSlide Shareでお知らせ致しますので、Followしてみて下さい。 Hirohisa Shimizu
- 3. AHA ACLS G2005 Team Dynamics チーム医療の定義 チーム医療とは、患者を中心に各種 の医療専門職が、共通の理念を基盤 に、それぞれの専門性を活かし、共 有した目標に向かって協働して医療を 実践することである。（「チーム医 療と看護」川島みどり著） 上記の「それぞれの専門性を活か し」というのがポイント！ 実情 しかし、現状のチーム医療の大半 は、医師がチームリーダーとなり（例 外もありますが）他の職種はリーダー の考え（医学寄りの信念）の基にサ ポートするというのが実際。 あくまで医師中心のチーム。 チーム医療というと聞こえがよい が、コメディカルは医師のサポート役 （手足）であり、多職種であること の強みが活かされていない。 （*コメディカルという言葉自体が医 師中心であることを示している。） しかし、それぞれの専門性を活かすの は、医学的アプローチ（思考）だけ では不十分。 看護学的アプローチ（思考）などの 各職種毎のアプローチが共通理念の 基に同時的に働いているのが理想。 ＊ 例えば、医師は臨床推論的に鑑別 診断を重視する。看護師は生理 的・フィジカルアセスメント（超 急性期でなければ、現場の調整 （コミュニケーション・倫理な ど）も含まれる）から重症を見抜 くアプローチ。 ＊ 共通理念は患者安全、共通目標は 「患者の重症に早く気付き、安定 させる」。 すなわち、そこには信念対立が存 在するわけです。それを無理矢理、医 師側の信念側に持ってきているのが 現状。（信念対立を否定しようとす る） 開発背景 現状 ｢チーム医療｣と言われて久しいが、｢チーム医療とは？」と いう解釈が不明確なままに、言葉だけが独り歩きしている感 がある。 アメリカ心臓協会(AHA)では、心肺蘇生コースにおいて｢チー ムダイナミックス」という概念を提唱し、浸透（？）したよ うに見える。しかし、｢チームダイナミックス」はトレーニ ングコースの「急変シナリオ」の中でのチームリーダー中心 の役割分担に過ぎない。 これは、本当のチーム医療なのか？ Episode 0
- 15. ワークショップ方略 思考ツールの利用 1.MIND MAP 1-1 Mind Mapとは？ ワークショップツール 今回、我々は受講生の深層の意識にアプローチするために様々なツールを利用した。 具体的には 1)MindMap（職種毎の信念対立を明らかにする） 2)デザイン思考（問題解決） 3)U理論（深層心理・思考へのアプローチ） などのいくつかのツールを組み合わせて利用した。 Mind Mapについて マインドマップは、英国の教育者トニー・ブザンが開発した自然な形で脳の力を引き出す思考 技術です。 それはまさに自然を模倣したかのように放射状にノートを取る方法で、思考が整理され、記憶 力が高まり、発想力が飛躍的に向上するなど、さまざまな能力を高めることができます。 ビル・ゲイツ、アル・ゴアをはじめとするグローバルリーダーが活用していることでも有名 で、また、IBM、ディズニー、BMW、ナイキなどの国際企業では研修が行われ、マインドマッ プで会議が行われることもしばしばです。 1-2 Mind Map活用の利点 Mind Map活用の利点 Mind Mapは複雑に同時進行する思考・行動を 表すのに適していると言えます。 また、MindMapは、右脳も活用することから、 行動に表れない水面下のスキルや思考経路を表現で きることから、本人達も気づかない各職種毎の思考 経路・視点の違いなどを表出するのに適しており、 今回、自分達も気づかない信念対立を明らかにする のに有効なツールであった。
- 18. デブリーフィングの方法について は、いくつかあるが2008年ピッツバ ーグ大学医学部のWISERシミュレー ションセンターでは、AHA（アメリ 心臓協会）と共同開発し、デブリーフ ィングの方法を3つの段階に分けた 「G.A.Sメソッド」（別表）を提唱し ている。 このG(情報収集）の段階で共感マ ップを使用することで、表面的な情報 にとどまらず、思考経路の深い部分ま で掘り下げ事ができ、より効果的な デブリーフィングが出来ると考えら れ、今後活用予定である。 今後の展開 今回は「信念対立解明アプローチ」入門 編という位置づけで、解明術のまえに「問題 解明アプローチ」 を学ぶワークショップを 展開した。 今後は、この入門編の続編として実際の 臨床現場における信念対立ケースを題材に 「解明アプローチ」ワークショップを検討中 である。 具体的には、 ①まずは良くある信念対立場面のDVDを 上映し、これを題材に解明アプローチの方法 を学ぶ。 ②次に、それぞれが抱えている信念対立 ケースにたいして解明を行っていく。 このワークショップ個人個人がOff the Job Trainingとして学ぶというよりも、施設 毎で開催することにより、組織ファシリテー ションともなり有効であると感じており、今 後、施設毎の開催を検討中である。 また、このような｢信念対立解明アプローチ｣ ワークショップ受講後に、Episode2で触れ た「チームビルディング」ワークショップを 経験することで、ワークショップが効果的と なり、より活発な対話が期待でき、実臨床に も役立つものと思われる。
- 20. PDCAサイクル ALACTモデル また、コルトハーヘンはこの氷山 モデルをALACTモデルを提唱する中 で用いている。ALACTモデルとは、 「経験における理想プロセス」とし て、提唱されている。 よく医療現場で用いられている PDCAサイクルとの違いは「省察」と いう部分を強調し、踏み込んでいる 点である。（従来のPDCAサイクルで は、CHECK(監査）の質が保証されな い） コルトハーヘンは、「経験による 学びの理想的プロセスとは、行為と 省察が代わる代わる行われるもので ある。」とし、経験による学びのプ ロセスを5つの局面に分けた。第1段 階の｢行為(action)」に始まり、第2段 階の「行為の振り返り(looking back on action)」、第3段階の「本質的な 諸相への気付き(awareness of essential aspects)」、第4段階の「行 為の選択肢の拡大(creating alternative methods of actions)」、第5段階の 「試行(trial)」へと続く。このモデル の特徴は、第3段階の「本質的な諸相 への気付き」の後に「行為の選択肢 の拡大」が続く点であり、これによ り、第5段階の「試行」は第1段階の 「行為」と異なり、ALACTモデルの 次の円の第1段階の「行為」となる。 つまり、理想的な省察は、延々と続 くスパイラルのようにALACTモデル 上を動き続ける。省察を促すことの 最終的な目標は、学習者がALACTモ デルのサイクルを自立的に れるこよ うになることである。つまり、自ら 成長する能力を身につける事にな る。この理想的な省察により経験に よる学びのスパイラルを延々と動かす 事が、複雑さと不安定さをもった医 療現場において「省察的実践家」を 育成するのに適していると考える。 （＊D.ショーンは、建築デザイナー、 精神療法家（医師）、自然科学者、 都市プランナー、企業のマネジャー の仕事を観察し、専門職が現実に直 面する問題状況においてはその複雑 さと不安定さによって把握そのもの が困難であり、しかもさらにその把 握には価値観の 藤も避けがたいと 述べている。その上で、この既存の 知の｢適応」に対して、より複雑な状 況の中で新しい状況把握のフレーム を求めるプロセスが重要であると し、これを「行為の中の省察」と呼 び、これを実践する人々を「省察的 実践家(reflective practitioner)」と呼ん だ。）このALACTモデルにおける第2 段階 （行為の振り返り(looking back on action) ）から、第3段階 （本質的 な諸相への気付き(awareness of essential aspects)）を適切に行う為 に、感情・ニーズの描出は非常に重要 である。 言い換えると、感情・ニーズの描出を 含めた省察は、このALACTモデルの を推進し、「自ら学習し成長する組 織」形成へ繋がると言える。 実際、現場での日々の振り返りツー ルとしても、自己省察能力を上げる 為に非常に有効であり、今までの目 に見える行動ばかり重視しがちな振 り返りに較べて、有効であり、今ま での振り返りと違って個人で省察を 行うのにも適している。 ALACTモデルの利用（経験学習・組織成長の面から） ALACTモデル
- 26. NVC (Non-Violent Communication) 「ありのままを観て、感じる」ため には、「感情・ニーズへのアクセス」が 重要である。我々は、目に見える行動の 深層に思考・感情・ニーズがある。しか し、我々は幼少期から感情を抑えること を教えられ育ってきた。そのため、「∼ せねば」とか「こうあらねば」という 「評価・判断の声（VOJ)」が先立ち、自 分の感情と向き合うことを阻んでいる。 今回は、NVC(Non Violent Communication)で使われるエンパシー サークルという手法を用いた。これは、 3~4人一組となり、それぞれが、ストー リーテリングを行う。その上で、見えて くる感情・ニーズを表出するのをグルー プのメンバーがサポートする手法で、内 省に対して慣れていない参加者でもサポ ートを得ることで、比較的容易に自分の 感情・ニーズにアクセスしやすい。 ワークショップ構成 リアリスティック・アプローチの 応用 オランダの教育学者F.コルトハーヘ ンは「教師教育学」の中で「氷山モデ ル」というものを用いて説明している。 どうしても、我々は目に見える行動のみ に注目しがちだが、その深層には、思考 があり、その深層に感情・（意識下・無 意識下の）望み（ニーズ）が存在する。 信念対立を解明する上で、この表面 の行動ばかりに注目してしまうと、対立 は解明されない。逆に言えば、自分（実 は対立を起こしているのは、自分に向き 合ってない事が問題で、それにより事実 を歪めている事が多々ある）と相手の思 考・感情と掘り下げていく事で、お互い のニーズへ り着く事が出来る。 今回のワークでは、お互いの実際に あった信念対立の場面のシナリオを持ち 寄ってもらい、実際の目に見える言動の 行間の思考・感情を埋めていく作業を行 った。 その上で、お互いのロールを取るワーク を行いながら、その中で新たに出てくる 感情・ニーズと向き合い、解明策を探し ていく。対立が深刻なほど、実はお互い 同じニーズから発生している事が多く、 この作業を深く掘り下げる事が重要とな る。 氷山モデル F.Korthagen
- 27. メンタルモデルへのアプロー チ（ITC MAPの利用） 実際にこの「信念対立解明」を 行っていくと、最後の障壁となる のは、お互いの思い込みや固定概 念などのメンタルモデルの存在であ る。これには、ちょっとした思い 込みから、幼少期のトラウマから 生じるものなど、多種多彩であ る。 今回は、メンタルモデルに比較 的容易にアクセスできるImmunity to Change(ITC) MAPを用いてワー クを行った。 ITC MAP ITC MAPとは、発達心理学の権 威ロバート・ギーガンの提唱する もので、プラットフォームを用い て、比較的容易にメンタルモデルに アクセスできる。 ①まず、各々の困っている問題 を呈示し、その改善目標を抽出す る。 ②その改善目標を阻害している 自らの行動を抽出。 ③②の阻害行動を取らないとし たら、不安や怖れになることを抽 出し、そこから、自分の意識下に ある裏の目標を導き出す。 ④③の裏の目標から、メンタル モデルを読み取る。 急に、全ての人がメンタルモデ ルに り着くわけではないが、少 しのサポートで り着く事が出 来、自己トレーニングが出来る利 点がある。 Uプロセスの応用 医療現場への応用 このUプロセスは、「信念対立解明」だけでなく、医療現場での 様々な問題解決に応用可能である。 深刻な対立場面だけでなく、「ありのままを観て、感じる」だけで も、患者さんとの共感や日々の会議に今までにない変化を及ぼし、医療 者自身も自分で歪曲して作り上げたストーリーに苦しむ事から解放され るのではないだろうか？