低体温療法の基本や方法，管理法・特に鎮静について触れています．2014年10月11日救急看護学会のランチョンセミナーで使用しました．

1. 第16回日本看護学会
ランチョンセミナー4
救急疾患における体温管理の最前線
大阪市立総合医療センター救命救急センター
有元秀樹

2. 本日の内容
低体温療法の背景
実際の導入手段： ER
管理方法： ER 〜ICU
合併症管理： ICU

3. 本日の内容
低体温療法の背景
実際の導入手段
管理方法
合併症管理

4. Post cardiac arrest hypothermia
G2010
Comatose (ie, lack of meaningful response to verbal
commands) adult patients with ROSC after out-of-hospital
VF cardiac arrest should be cooled to 32°C to
34°C(89.6°F to 93.2°F) for 12 to 24 hours (Class I, LOE
B)
Induced hypothermia also may be considered for comatose
adult patients with ROSC after in-hospital cardiac arrest of
any initial rhythm or after out-of-hospital cardiac arrest with
an initial rhythm of pulseless electric activity or asystole
(Class IIb, LOE B)

5. 体温管理(低体温療法)
ROSC後に高体温を呈する患者の転帰は不良
であり、ROSC後の高体温を予防・治療するこ
とは理にかなっている。院外でVFによる心停止
後、心拍が再開した昏睡状態(質問に対して意
味のある応答がない)の成人患者に対しては、
低体温療法(12-24時間、32-34℃)を施行する
べきである。低体温療法は、院内心停止およ
び院外のPEA、心静止による心停止後に心拍
が再開した昏睡状態の成人患者にとっても有
益かもしれない。

6. 救命の連鎖（ERC）

8. 導入時
適応
方法
至適時間，温度
維持時
鎮静方法
導入期間
合併症
復温時
復温方法
復温速度
晩期合併症

9. 導入時
適応
方法
至適時間，温度
維持時
鎮静方法
導入期間
合併症
復温時
復温方法
復温速度
晩期合併症

10. 質の高い体温管理(TTM)とは？
TTM: Target Temperature Management
• 目標温まで迅速に到達する
• 体温が安定している
• シバリングがコントロールできている
• 患者が苦痛に感じない
• 合併症が少ない
• 予後が良い？

11. 本日の内容
低体温療法の背景
実際の導入手段
管理方法
合併症管理

12. 低体温療法Resuscitation の56 冷(2003) 9 却/13
導入方法
www.elsevier.com/locate/resuscitation
Induced hypothermia using largevolume, ice-cold intravenous fluid in
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest:
a preliminary report
Stephen Bernard a,b, , Michael Buist a, Orlando Monteiro a, Karen Smith b
aThe Intensive Care Unit, Dandenong Hospital, David St, Dandenong, Victoria 3175, Australia
b Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Monash University, St Kilda Rd, Prahran 3181, Victoria, Australia
Received 1 July 2002; accepted 26 July 2002
Abstract
Resuscitation 2003;56:9-13
4°Cに冷却した細胞外液30ml/kg急速投
与
Study hypothesis: Recent studies have shown that induced hypothermia for twelve to twenty four hours improves outcome in
patients who are resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. These studies used surface cooling, but this technique provided for
relatively slow decreases in core temperature. Results from animal models suggest that further improvements in outcome may be
possible if hypothermia is induced earlier after resuscitation from cardiac arrest. We hypothesized that a rapid infusion of large
volume(30ml/kg), ice-cold (4 8C) intravenous fluid would bea safe, rapid and inexpensivetechnique to inducemild hypothermia in
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Methods: Weenrolled 22 patients who were comatose following resuscitation
ice-cold
from out-of-hospital cardiac arrest. After initial evaluation in the Emergency Department (ED), a large volume (30 ml/kg) of (4 8C) lactated Ringers solution was infused intravenously over 30 min. Data on vital signs, arterial blood gas, electrolyte and
hematological was collected immediately before and after the infusion. Results: The rapid infusion of large volume, ice-cold
crystalloid 35.5℃→fluid resulted in a significant 33.8℃ decrease in median (-1.7℃) core temperature from 35.5 (p<to 33.8 0.001)
8C. There were also significant
improvements in mean arterial blood pressure, renal function and acid /base analysis. No patient developed pulmonary odema.
Conclusion: A rapid infusion of large volume, ice-cold crystalloid fluid is an inexpensive and effective method of inducing mild
hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest, and is associated with beneficial haemodynamic, renal and
acid base effects. Further studies of this technique are warranted.

13. 末梢輸液から急速投与するために
LEVEL1 加圧バッグ

14. 低体温療法の冷却維持方法
体表面冷却法: Surface cooling
血液直接冷却法: Core cooling

15. Surface cooling 1：ブランケット
手動によるブランケットを用いた方法

16. Surface cooling 2：Arctic Sun
体外パッドを貼り付けた温度の自動制御が可能

17. A randomized controlled trial comparing the Arctic Sun
to standard cooling for induction of hypothermia after
cardiac arrest.
Heard KJ, Peberdy MA, Sayre MR, Sanders A, Geocadin RG, Dixon SR, Larabee TM, Hiller K, Fiorello A, Paradis
NA, O'Neil BJ . Resuscitation 2010; 81 :9–14.
Arctic Sun 190分vs ブランケット244分(p<0.01)
過冷却(32℃以下）も3% vs 28%
神経学的予後は有意差無し
Arctic Sunは迅速な冷却および安定した体温管理ができる！

18. Core Cooling 1: 血液冷却
サーモガードシステム

19. サーモガードシステム
• バルーン付CVカテーテル内を温度管理され
た生理食塩水が循環
• 膀胱温をフィードバックし体温を自動調整
• 日本では低体温療法としては未承認
– 脳障害患者の発熱の抑制に使用

22. Core Cooling 2 : 体外循環(ECMO)

23. 導入時の膀胱温の変化(V-A ECMO)
37
36
35
34
33
平均１１分で目標温に到達
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Temperature (°C)
CPB time (min)

24. 本日の内容
低体温療法の背景
実際の導入手段
管理方法
合併症管理

25. 導入時
適応
方法
至適時間，温度
維持時
鎮静方法
導入期間
合併症
復温時
復温方法
復温速度
晩期合併症

26. 一般的な鎮静について
〜集中治療領域の現状〜

27. 集中治療領域での鎮静の概念
Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1

28. Analgo-sedation: balance
Analgesia+Sedation
=Analgo-sedation

29. Analgo-sedation
Insufficient sedation：不十分
過
ぎたるは及
ばざ
るが如
Stress increased
Agitation
Hypertension, tachycardia
Poor adaptation to the ventilator
Accidental extubation
Excessive sedation ：過鎮静
Pharmacological coma
Prolonged mechanical ventilation
Stillness, deep venous thrombosis, intermittent pneumatic
compression
Cerebral injuries not recognized
Acquired tolerance, withdrawal し
syndrome
Increased cost
Mattia C et al: SIAARTI Recommendations for analgo-sedation in intensive care unit; Minerva Anestesiologica 2006 October;72(10):769-805

30. 2013 PADガイドライン
適切な疼痛コントロール
譫妄対策
BDZ系の推奨度は低い
Crit Care Med : 41(1): 263-306, 2013

31. 低体温の生体への侵襲
Thoresen M; Pediatr Res 50: 405–411, 2001

32. 無鎮静では血清コルチゾール値が上昇
低体温療法中はストレスを緩和する必要
↓
循環動態・酸素消費量を考慮
交感神経刺激を抑える必要性
Thoresen M; Pediatr Res 50: 405–411, 2001

33. 心停止後における低体温療法の
管理として・・・
体外循環，低体温など高度の侵襲があるため
十分な鎮静・鎮痛が必要
鎮痛: Analgesia
鎮静: Sedation
筋弛緩: Neuromuscular Block Agents: NMBA
麻酔の三原則

34. Chamorro C; Anesth Analg 2010;110:1328-35

37. 低体温療法導入の例
導入は筋弛緩薬使用
モニタリングとして
BIS
TOF: train of
four
脳波
を推奨
Chamorro C; Anesth Analg 2010;110:1328-35

38. TOF: train-of-four
http://www.vm.a.u-tokyo.ac.jp/geka/research/anes/vecro/

39. There is great variability in the protocols for used
anesthesia and analgesia during therapeutic
hypothermia. Very often, the drug and the dose
used do not seem to the most appropriate.
いろいろな鎮静が見られるけど・・・・
大概は不十分じゃない？

40. SCCMにおける筋弛緩薬の位置付け
These agents control the muscular symptoms of
shivering, but their use normally is reserved as a
last therapeutic option.
Society of Critical Care Medicine; Aug 2008

41. SCCMにおける筋弛緩薬の位置付け
These agents control the muscular symptoms of
shivering, but their use normally is reserved as a
last therapeutic option.
Society of Critical Care Medicine; Aug 2008

42. 筋弛緩薬は本当に必要？

43. 筋弛緩薬の特徴
When Should Sedation or Neuromuscular Blockade
Be Used During Mechanical Ventilation?
Suzanne Bennett MD and William E Hurford MD
Introduction
The Triad of Agitation
利点
Pain
酸素消費量を減Anxiety
らす
Delirium
胸郭のコンプライアンスの改善
ファイティングの防止
炎症性サイトカインの減少
シバリングのコントロール
Deep Sedation and Anesthesia
Neuromuscular Blocking Agents
Summary
Respir Care 2011;56(2):168 –176.
欠点
無気肺の出現
横隔膜の挙上
肺胞の虚脱
Sedation has become an important part of critical care practice in minimizing patient discomfort
and agitation during mechanical ventilation. Pain, anxiety, and delirium form a triad of factors that
can lead to agitation. Achieving and maintaining an optimal level of comfort and safety in the
intensive care unit plays an essential part in caring for critically ill patients. Sedatives, opioids, and
neuromuscular blocking agents are commonly used in the intensive care unit. The goal of therapy
should be directed toward a specific indication, not simply to provide restraint. Standard rating
scales and unit-based guidelines facilitate the proper use of sedation and neuromuscular blocking

44. Does Neuromuscular Blocking Agent Harm
for Therapeutic Hypothermia?
From Multicenter Registry in Japan

45. J-PULSE- Hypo Registry
J-PULSE
hypothermia
registry
●
●
●
●
●●●●●●
●●
●
●
●

46. 低体温療法のプロトコル
• 2005年1月〜2009年12月の間，16施設において院外心停止
後に行われた低体温療法を登録
• 除外基準
– １５歳以下
– 妊娠の可能性
– 大動脈解離
– 脳出血
– 癌などの終末期患者
• 目標温度，低体温期間，使用薬剤など各種管理については
各施設の方法に準ずる

47. 対象
452 Eligible
patients
432 Enrolled
patients
筋弛緩薬使用?
20 no data
Yes No
Group M (n=355) Group C (n=77)

48. 結果
Group M (n=355) Group C (n=77) p value
目標温到達時間(分) 243 ± 227 230 ± 206 0.6550
在院日数(日) 33.8 ± 29.7 31.4 ± 49.6
0.6360
Cardiac output (L/分) 4.0 ± 1.4 4.9 ± 1.5 0.0004
HR (bpm) 81 ± 18 86 ± 17 0.0411
退院時死亡数(%) 76 (21) 13 (17) 0.4626
30日CPC (%)
CPC1または2 197 (56) 48 (61) 0.3310
温度の不安定性
± 0.5℃以上(%) 121 (34) 7 (9) 0.00003
過冷却(%) 88 (25) 3 (4) 0.00002
合併症(%) 117 (33) 15 (19) 0.0125
感染50 (14) 14 (18) 0.3589
不整脈24 (7) 1 (1) 0.1115
DIC 10 (3) 1 (1) 0.7132
輸血58 (16) 4 (5) 0.0188

49. 筋弛緩薬の使用により･･･
• 予後については両者とも良好(56%vs61%)
• 感染（特にVAP)は両者とも高率であった
– 低体温時間が長いため？
• 温度の不安定性，過冷却が多い
• NMBA不使用群で心泊出量は良好
– 鎮静が不十分？過冷却？ → 循環に影響？
• NMBAにより適切な鎮静がマスクされる？
無気肺やシバリングの項目は今後の検討課題

50. もう一度質の高い管理とは？
• 温度の管理が安定・迅速な導入
• 合併症が少ない
• 鎮静のキレの良さ
冷却方法
合併症予防
鎮静剤の選択

51. 血液冷却方が増えている
傾向がある
Gillies MA, et al Resuscitation (2010) 81;1117-1122

52. 体温変動が少ない（p=0.003）
復温期の制御に優れる（p=0.04）
シバリングが少ない（p=0.008）
過冷却が少ない（p=0.05）
冷却不足が少ない（p=0.04）
末梢循環不全は管理の上で不都合！
Gillies MA, et al Resuscitation (2010) 81;1117-1122

53. A prospective, multicenter pilot study to evaluate the feasibility and
safety of using the CoolGardTM System and IcyTM catheter
following cardiac arrest
Al-Senani FM, Graffagnino C, Grotta JC, Saiki R, Wood D, Chung W, Palmer G, Collins KA. Resuscitation 2004; 62:
143–150.
目標温度までの平均219分で到達
合併症は少ない（ただし13例のみのエントリーである）

54. Comparison of cooling methods to induce and maintain normo
and hypothermia in intensive care unit patients: a prospective
intervention study
Cornelia W Hoedemaekers*, Mustapha Ezzahti, Aico Gerritsen and Johannes G van der Hoeven. Critical Care
2007; 11: No 4
BR: クールウォーターブランケット
CC: 空気冷却
AS: Arctic Sun
CG: サーモガード血管内冷却は速度，温度維持において優れる！

55. 生体での体温調節
皮膚などのレセプター
脊髄
視床下部
オートレギュレーション

56. Surface counter warming
皮膚を温めることにより，末梢中枢温の格差を小さくして
シバリングを押さえる

57. 鎮静薬
低体温下の鎮静，鎮痛薬に対する影響？

58. This study demonstrated that midazolam
metabolism is reduced by mild short
duration of hypothermia in normal healthy
volunteers. These results provided the
basis for estimating changes in midazolam
clearance under mild hypothermic
conditions.
Midazolamは低体温時には血中濃度が上昇する
Hostler et al. ; Drug Metabolism and Disposition:38:781–788, 2010

59. Propofolも低体温時には血中濃度が上昇する
Leslie K et al. Anesth Analg 1995;80:1007-14

60. Fentanylも低体温時には血中濃度が上昇する
Fritz HG et al. Anesth Analg 2005;100:996–1002

61. 低体温療法中はPK/PDが変化
Tortorici MA ; Crit Care Med 2007 35, No9

62. 鎮痛, 鎮静のモニタリング
低体温療法〜復温中の長期間使用
体内に蓄積
↓
覚醒遅延？
モニタリングとして
TOF
BIS
aEEG
rSO2
末梢温の測定

63. rSO2 / NIRS

64. rSO2と中枢温との関係
(%)
80
70
60
50
(℃)
37.0
36.0
35.0
rSO2
中枢温
4 18 32
(時間)
低体温療法

65. rSO2低下の原因
• 酸素供給減少
– SaO2低下
– Hb低下
– 血流量低下
– 脳酸素灌流圧低下
• 酸素消費量増加
– 組織代謝増加（中枢温の上昇，浅い麻酔深度）
石川順一ら：脳局所酸素飽和度低下が脳ヘルニアの早期指標と思われた急性脳炎の1例:日本小児救急医学会雑誌12巻3号440-444(2013)
低体温療法中に変化があればこれらのパラメータを再考慮！

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page.
Regional cerebral oxygen saturation after cardiac arrest in 60
patients—A prospective outcome study
C. Storm C. Leithner A. Krannich A. Wutzler C.J. Ploner L. Trenkmann S. von Rheinbarben T. Schroeder F. Luckenbach
J. Nee
, , , , , , , , ,
Received: July 16, 2013; Received in revised form: April 15, 2014; Accepted: April 17, 2014; Published Online: April 30, 2014
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.04.021
60例のPCAS
復温までのICU管理中のrSO2測定
Abstract Full Text Images References
Abstract
予後良好例のrSO2が有意に高い結果であった
Introduction
Non-invasive near-infrared spectroscopy (NIRS) offers the possibility to determine r egional cerebral oxygen saturation
(rSO 2
) 68% in patients vs with cardiac 58% arrest. p<Limited 0.01
data from recent studies indicate a potential for early pr ediction of
neurological outcome.
Methods
Sixty cardiac arrest patients were prospectively enrolled, 22 in-hospital cardiac arrest (IHCA) and 38 out-of-hospital
cardiac arrest (OHCA) C. patients Storm respectively. et al.: NIRS Resuscitation, of frontal brain was started 85(after 8), return 1037-of spontaneous 1041, circulation
2014
(ROSC) during admission to ICU and was continued until normothermia. Outcome was determined at ICU dischar ge by
the Pittsburgh Cerebral Performance Category (CPC) and 6 months after car diac arrest.

67. 末梢温・中枢温の測定
鎮静が不十分
末梢循環不全（嫌気性代謝，アシドーシス・・・）
シバリングの原因etc…

68. 末梢温・中枢温の解離

69. 改善例
末梢血管拡張薬投与

70. 今後の鎮静薬として・・・

71. Dexmedetomidine (Dex)
鎮静
中枢性αaA受容体を刺激し交感神経系を抑制
• 血圧・心拍数低下の機序
鎮痛
抗シバリング？
末梢血管を拡張させることにより，中枢温・末梢温の差を軽
減する

74. DexとOpioid併用による抗シバリング相乗作用

75. Dex使用例

76. Dex使用下の末梢・中枢温の経時的変化
中枢温
末梢温
本症例ではHRはDexの影響を受けず
Dex 0.5μg/kg/hrで投与開始
Fentanyl 1μg/hr

77. Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest
Benjamin M. Scirica
Circulation. 2013;127:244-250
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.076851
is published by the American Heart Association, Circulation 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
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79. Surface Counter Warming
Mg
Sedation
Analgesic agents
Shivering時
Bair HuggerⓇ等による加温
鎮痛，鎮静の増量
筋弛緩薬

80. 低体温療法時の鎮静に関する薬剤の例
鎮静薬
Midazolam （ドルミカムⓇ） 0.03〜0.10 mg/kg/時
Propofol （1%プロポフォールⓇ、ディプリバンⓇ） 0.5〜3.0mg/kg/時
Dexmedetomidine（プレセデックスⓇ） 0.2〜0.7μg/kg/時
鎮痛薬
Fentanyl （フェンタニルⓇ） 1〜2μg/kg/時
Morphine （塩酸モルヒネ） 5〜10mg間欠投与
筋弛緩薬
Vecuronium （マスキュラックスⓇ） 0.05〜0.08mg/kg/時
Pancuronium （ミオブロックⓇ） 0.02〜0.03mg/kg/時
Rocuronium （エスラックスⓇ） 0.4mg/kg/時
血管拡張薬
Hydralazine （アプレゾリンⓇ） 0.5〜3.0μg/kg/min
Chlorpromazine （コントミンⓇ） 5〜10mg投与

81. 本日の内容
低体温療法の背景
実際の導入手段
管理方法
合併症管理

82. 人工呼吸器関連肺炎
Ventilator Associated Pneumonia
29
18 23
8
10
12
Klebsiella sp.
MRSA/MRSE
Pseudomonas
Neisseria sp.
Staphylococcus sp.
others
%
n=16
Late onset VAP?

83. VAP対策
• 頭部挙上（ICP低下，誤嚥の防止）
• Sedation?
– 筋弛緩薬の是非
J-PULSE Hypo studyにて筋弛緩薬
によるVAPの差は認められず
• 低体温時間（＝長期の挿管）
• 抗菌薬（PIPC/TAZ)
• カフ上部吸引付き気管チューブの使用

84. 栄養
• 早期から（来院24時間）の経腸栄養を目標
– 低体温療法時間とのせめぎ合い？
• Fentanylなどによる腸管運動抑制は軽度
– GFOなどの投与も一考
Early Enteral Feedings in Adults Receiving Venovenous Extracorporeal
Membrane Oxygenation
Scott, L Keith;Boudreaux, Karla;Thaljeh, Faisal;Grier, Laurie R;Conrad, Steven A
JPEN, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition; Sep/Oct 2004; 28, 5

85. まとめ
管理法の違い
鎮静の深さ体表冷却＞深部冷却
シバリング対策として十分な鎮静
Fentanyl + Barbiturate/MDZ + Dex (+ NMBA?)
中枢・末梢温測定：良好な末梢循環の確保
Hydralazine hydrochloride, Chlorpromazine, Dex?
感染対策
人工呼吸器関連肺炎の予防
早期からのGFO等による経腸栄養の導入
厳密な血糖管理
その他モニタリング：aEEG, BIS, rSO2など神経モニタリング

86. 結語
低体温療法により生体へ高度の侵襲が加わる
さまざまな冷却の方法があり，それぞれ特徴あり
質の高い低体温療法管理として十分な鎮静＋鎮
痛（analgo-sedation)が必要であり，かつ中枢・末
梢温の差を防ぐことができれば・・・
体温のみならず各種モニタリングが不可欠！