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低Na血症の診断2
- 2. はじめに
- 7. 低Na血症 Na濃度<135mEq/L シンガポール急性期病院入院患者 Clin Chim Acta. 2003;337:169 –172 50 臨床で出くわす電解質異 Na<136 mEq/L Na<126 mEq/L 42.6% 常で最多(Am J Med 2006;119(7 40 Na<116 mEq/L Suppl 1):S30) 30 28.2% 入院時•入院中の低Na血 症は入院時死亡率と関連 20 14.4% あり(Arch Intern Med 2010;170(3): 294/Arch Gerontol Geriatr 2007;45(3): 10 6.2% 253) 2.5% 3.7% 0.5% 0.7% 1.2% 0 入院時 入院後発症 全体
- 8. 低Na血症の分類 低浸透圧 高浸透圧 正常浸透圧 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic 高血糖 高中性脂肪血症 心不全 脱水 SIADH マンニトール 高蛋白血症 肝硬変 利尿剤 心因性多飲 グリセロール ネフローゼ アジソン病 甲状腺機能低下 腎不全 塩喪失(脳, 腎疾患) 糖質コルチコイド欠乏 Reset Osmostat Beer-drinker’s potomania その他 14% Euvolemic 米国コロラド大学, 1982年9月 高血糖 34% Na<130mEq/L入院患者(n=196) 16% Ann Intern Med. 1985;102:164-168 Hypervolemic 17% Hypovolemic 19%
- 10. Common Case 寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採 血でNa 120mEq/Lと気付く. 3日前は132mEq/L
- 14. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける 病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍
- 15. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける 病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化
- 16. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける 病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患
- 17. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける 病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患 身体所見のポイント
- 18. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける 病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患 身体所見のポイント 細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘 膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無
- 19. Step1. 病歴•身体所見から当たりをつける 病歴のポイント 脱水や浮腫を起こす背景? SIADHを起こす原因?: 脳•肺疾患, 薬剤, 腫瘍 経過からVolume状態を評価: in-out計算, 体重変化 その他: 高血糖, 高蛋白血症, 多飲, 甲状腺機能低下 症, 精神疾患 身体所見のポイント 細胞外液量の推定: 血圧, 脈拍, 起立性血圧, 腋窩•粘 膜乾燥の有無, 皮膚ツルゴール, 浮腫の有無 脳疾患, 肺疾患, 心不全, 肝硬変, ネフローゼの徴候
- 20. SIADHを起こす原因 Eur J Endocrinol. 2010;162 Suppl1:S5-12/J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:240–5 悪性腫瘍 薬剤 脳疾患 肺小細胞癌 ホルモン剤 脳腫瘍 鼻咽頭癌 デスモプレシン, バゾプレシン, オ 髄膜炎 中皮腫 キシトシン 脳炎 消化器癌 精神科薬 脳膿瘍 膵癌 SSRI, 三環系抗鬱薬 脳血管炎 尿路系悪性腫瘍 フェノチアジン, ハロペリドール くも膜下出血 リンパ腫 抗痙攣薬 硬膜下血腫 肉腫 カルバマゼピン, フェニトイン, バ 脳外傷 肺疾患 ルプロ酸 その他 肺炎 抗癌剤 多発性硬化症 結核 シクロフォスファミド, ビンクリス ギラン•バレー症候群 膿瘍 チン 急性間歇性ポルフィリア 血管炎 その他 HIV 陽圧換気 キノロン, プロスタグランジン, メ 特発性 トクラプラミド
- 21. Common Case 寝たきり高齢男性. 誤嚥性肺炎で入院中。今朝の採 血でNa 120mEq/Lと気付く. 一週間前は132mEq/L SIADHを起こしそうな薬剤なし 点滴•抗生剤あわせて一日1000mlの水分. 尿量や体 重は測っていない 血圧•脈拍正常だが, 起立性低血圧は測れない. 高齢 で皮膚のツルゴールは低下しているんだかどうだ か？浮腫なし
- 22. Step2. 血清浸透圧
- 25. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症
- 26. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症 ② 正常浸透圧性低Na血症
- 27. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症 ② 正常浸透圧性低Na血症 浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症
- 28. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症 ② 正常浸透圧性低Na血症 浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症 Step 3へ
- 29. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症 ② 正常浸透圧性低Na血症 浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症 Step 3へ
- 30. 高浸透圧性低Na血症
- 34. 正常浸透圧性低Na血症
- 39. 正常浸透圧性低Na血症 Pseudohyponatremia アーチファクト Naの測定法によっては, Naが溶けている水の量を中 性脂肪や, 蛋白も込みで測定してしまう 中性脂肪や蛋白は浸透圧を変化させない Naイオン特異電極を測定すると脂肪や蛋白の影響が 小さくなる(CJASN. 2008 Jul ;3(4):1175-84)
- 40. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症 ② 正常浸透圧性低Na血症 浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症 Step 3へ
- 41. 浸透圧が予想以上に高値
- 48. 高血糖 計算上の浸透圧の式が血糖を含むため浸透圧ギャッ プが開かない 高血糖の存在と実測浸透圧高値で高浸透圧性低Na血 症と判断すべき 血糖が400mg/dLまでは血糖が100mg/dL上昇する 毎にNaは1.6mEq/L低下し, 血糖400mg/dL以上にな ると100mg/dL上昇毎にNaは4mEq/L低下する(Am J Med 106: 399–403,1999)
- 50. Step2. 血清浸透圧 通常低Na血症では血清浸透圧は低下する 浸透圧が予想以上に高値(①, ②)か高血糖(①) ① 高浸透圧性低Na血症 ② 正常浸透圧性低Na血症 浸透圧が低値であれば低浸透圧性低Na血症 Step 3へ
- 51. 低浸透圧性低Na血症
- 52. 知識確認
- 53. 知識確認 有効循環血液量とは？
- 56. 有効循環血液量
- 60. 有効循環血液量 Effective volume (EV) 臓器に行き渡る血液量 有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない
- 61. 有効循環血液量 Effective volume (EV) 臓器に行き渡る血液量 有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下)
- 62. 有効循環血液量 Effective volume (EV) 臓器に行き渡る血液量 有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下) 肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下）
- 63. 有効循環血液量 Effective volume (EV) 臓器に行き渡る血液量 有効循環血漿量が減少する疾患 脱水、出血だけではない 重症心不全(拍出量低下) 肝硬変(血管内血液量減少, 末梢血管抵抗下） ネフローゼ症候群(血管内血液量減少)
- 64. EV減少で分泌されるホルモン
- 68. ADH
- 69. ADHの分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 70. ADHの分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 71. ADHないとき
- 73. ADHないとき 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm
- 74. ADHないとき 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 近位尿細管 水の再吸収 ろ過量の70%
- 75. ADHないとき 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 近位尿細管 水の再吸収 ろ過量の70% 尿浸透圧1200mOsm
- 76. ADHないとき 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm Henle上行脚 NaClの 近位尿細管 再吸収 水の再吸収 ろ過量の70% 水は再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
- 77. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm Henle上行脚 NaClの 近位尿細管 再吸収 水の再吸収 ろ過量の70% 水は再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
- 78. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
- 79. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADHがない ので水は 再吸収 されない 自由水の排泄 尿浸透圧1200mOsm
- 80. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADHがない ので水は 再吸収 されない 自由水の排泄 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg
- 81. ADHないとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ADHがない ので水は 再吸収 結果 されない 尿浸透圧低下 自由水の排泄 血清Na濃度(浸透圧)は上昇 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧=50mOsm/kg 体液量減少
- 82. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 尿浸透圧1200mOsm
- 83. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない ＡＤＨ 尿浸透圧1200mOsm
- 84. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 水（自由水） ＡＤＨ の再吸収 尿浸透圧1200mOsm
- 85. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 水（自由水） ＡＤＨ の再吸収 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧上昇 (1200mOsm/kg程度まで）
- 86. ADHあるとき 尿浸透圧=100mOsm 血清浸透圧290mOsm ろ過した尿290mOSm 遠位尿 Henle上行脚 細管 NaClの 集合管 近位尿細管 再吸収 少量の 水の再吸収 NaClの ろ過量の70% 水は再吸収 再吸収 されない 水（自由水） ＡＤＨ の再吸収 結果 尿浸透圧上昇 血清Na濃度(浸透圧)は低下 尿浸透圧1200mOsm 尿浸透圧上昇 体液量増加 (1200mOsm/kg程度まで）
- 87. ADH Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 88. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 89. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 90. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 91. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 ADH有：自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 92. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 ADH有：自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ ADH無：自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 93. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 ADH有：自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ ADH無：自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ ADHがあると口渇↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 94. ADH 血清浸透圧↑か有効循環血漿量↓で分泌 低血清浸透圧でも有効循環血液量減少で分泌 SIADHではこれらに関係なく分泌される状態 ADH有：自由水再吸収⇨血清Na↓, 尿浸透圧↑ ADH無：自由水の排泄⇨血清Na↑, 尿浸透圧↓ ADHがあると口渇↑ ADHは自由水の出し入れに関わる. Naの出し入れに 関わらず⇨血清Naの変化, 尿浸透圧に大きく影響 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 95. レニン, ノルエピネフリン Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 96. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 97. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 98. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ 尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 99. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ 尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 100. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ 尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇 Angiotensin IIは口渇も増強 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 101. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ 尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇 Angiotensin IIは口渇も増強 結果:体内Na量増加, 水増加 Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 102. レニン, ノルエピネフリン 有効循環血液量減少で分泌↑ NE⇨腎輸入細動脈収縮⇨GFR低下⇨体液量↑ 尿細管でのNaや尿素, 水の再吸収↑ ADH分泌↑⇨水再吸収, 口渇 Angiotensin IIは口渇も増強 結果:体内Na量増加, 水増加 血清Na濃度への影響はADH程大きくない Berne et al: Physiology, 5E, Elsevier
- 103. 低浸透圧性低Na血症 True hyponatremia ① Hypervolemic Hyponatremia TBNa↑/TBH2O↑↑ ② Hypovolemic Hyponatremia TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ ③ Euvolemic Hyponatremia TBNa→/TBH2O↑ ＊ここでいうVolumeはNaの量と考えて良い
- 104. Hypervolemic Hyponatremia TBNa↑/TBH2O↑↑
- 105. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑
- 106. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓
- 107. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
- 108. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収
- 109. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
- 110. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
- 111. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取 結果: 水とNa増加⇨強い浮腫
- 112. Hypervolemic Hyponatremia 心不全, 肝硬変, ネフローゼ TBNa↑/TBH2O↑↑ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取 結果: 水とNa増加⇨強い浮腫 水がNaよりも多く増加すれば低Na血症
- 113. Hypovolemic Hyponatremia TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼
- 114. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼
- 115. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓
- 116. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410)
- 117. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収
- 118. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収
- 119. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取
- 120. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取 結果: 水とNa減少
- 121. Hypovolemic Hyponatremia 脱水. Naと水の喪失 TBNa↓ /TBH2O↓ ↑ ↓ ∼ 有効循環血液量↓ ADH, レニン, NEの分泌(J Am Coll Cardiol. 1994;23(6):1410) ADH: 自由水再吸収 レニン, NE: GFR↓, Na, 尿素, 水再吸収 Angiotensin II, ADHは口渇↑⇨水摂取 結果: 水とNa減少 Na減少に比して水の減少が少ない場合低Na血症
- 122. Euvolemic Hyponatremia TBNa→/TBH2O↑
- 123. Euvolemic Hyponatremia 水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑
- 124. Euvolemic Hyponatremia 水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑ SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収
- 125. Euvolemic Hyponatremia 水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑ SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収 共にRenin, Norepinephrineは出ていない
- 126. Euvolemic Hyponatremia 水の過剰摂取やSIADH TBNa→/TBH2O↑ SIADHはADHが過剰⇨腎での自由水再吸収 共にRenin, Norepinephrineは出ていない 結果: Na量不変も水が増加⇨低Na血症
- 127. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic 低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無し レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 128. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic 低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無し レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 129. Step3. 尿浸透圧
- 130. Step3. 尿浸透圧 ① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し)
- 131. Step3. 尿浸透圧 ① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania
- 132. Step3. 尿浸透圧 ① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania ② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り)
- 133. Step3. 尿浸透圧 ① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania ② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り) =有効循環血液量低下かSIADH
- 134. Step3. 尿浸透圧 ① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania ② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り) =有効循環血液量低下かSIADH =Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH
- 135. Step3. 尿浸透圧 ① 尿浸透圧 100mOsm/kgH2O (ADH分泌無し) =心因性多飲, Beer potomania ② 尿浸透圧>100mOsm/kgH2O (ADH分泌有り) =有効循環血液量低下かSIADH =Hypervolemic HypoNaか脱水かSIADH ⇨Step 4へ
- 136. 低浸透圧性低Na血症の男性
- 143. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic 低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無し レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 144. Step 4. 浮腫を確認
- 145. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa
- 146. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa ⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ
- 147. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa ⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ 浮腫がなければ脱水かSIADH
- 148. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa ⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ 浮腫がなければ脱水かSIADH ⇨Step 5へ
- 149. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa ⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ 浮腫がなければ脱水かSIADH ⇨Step 5へ
- 150. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa ⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ 浮腫がなければ脱水かSIADH ⇨Step 5へ
- 151. ADHを分泌している男性
- 154. Step 4. 浮腫を確認 浮腫があればHypervolemic HypoNa ⇨e.g. 心不全, 肝硬変, ネフローゼ 浮腫がなければ脱水かSIADH ⇨Step 5へ
- 155. 脱水とSIADHの鑑別 明らかな場合は臨床所見で鑑別できるが, 軽度の脱 水とSIADHの鑑別は困難 低Na血症患者で, 臨床所見(病歴, 身体所見)では約 40-50%の患者でHypovolemicかEuvolemicかの鑑 別が出来ない(Am J Med 83: 905–908, 1987/Am J Med 99: 348–355, 1995) 検査が必要
- 156. 原因疾患の鑑別点 低浸透圧性 Hypervolemic Hypovolemic Euvolemic 低Na血症分類 心不全, 肝硬変, 疾患例 脱水 SIADH 水過剰摂取 ネフローゼ 浮腫 有り 無し 無し 無し ADH 分泌 分泌 分泌 無し レニン•NE 多い 多い 正常 正常
- 157. レニン, NE
- 159. レニン, NE 直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明 レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収
- 160. レニン, NE 直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明 レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収 尿Na
- 161. レニン, NE 直接測定は金と時間がかかる. 基準値不明 レニン, NE⇨Na再吸収, 尿素再吸収 尿Na FENa, FEurea
- 162. 部分尿Na濃度
- 164. 部分尿Na濃度 従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/Lで あればSIADHとされてきた 尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008)
- 165. 部分尿Na濃度 従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/Lで あればSIADHとされてきた 尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008) 脱水でも尿Naが50-60mEq/Lになることもまれでは ない. 特に高齢者では有効循環血液量が減少してから 腎のNaの保持までに時間がかかる((Nephron Physiol 96: 11–18, 2004/Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 200)
- 166. 部分尿Na濃度 従来尿Na<30mEq/Lであれば脱水, 尿Na>30mEq/Lで あればSIADHとされてきた 尿Na>30mEq/LはSIADH診断の特異度は69%(J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008) 脱水でも尿Naが50-60mEq/Lになることもまれでは ない. 特に高齢者では有効循環血液量が減少してから 腎のNaの保持までに時間がかかる((Nephron Physiol 96: 11–18, 2004/Clin J Am Soc Nephrol 3: 1175–1184, 200) Hypovolemiaの低Na血症の患者では30%で尿Na>30 mEq/L (Nephron Physiol 96: 11–18, 2004)
- 167. 尿量と尿中Na濃度 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 ○ 脱水 ● SIADH ←尿量多 尿量少→
- 168. 尿量と尿中Na濃度 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 ○ 脱水 ● SIADH 尿Na=30mEq/L ←尿量多 尿量少→
- 169. より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿量多 尿量少 ○ 脱水 ● SIADH
- 170. より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿量多 尿量少 ○ 脱水 ● SIADH
- 171. より良い指標 Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿量多 尿量少 ○ 脱水 ● SIADH
- 172. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140 FENa SIADH SIADH 0.5% FENa 脱水 0.15% 脱水 FEurea 55% FEurea 45%
- 173. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140 FENa SIADH SIADH 0.5% FENa 脱水 0.15% 脱水 FEurea 55% FEurea 45% SIADHの診断(vs 脱水) 感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI) 尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0 尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)
- 174. Step 5. FENa, FEurea, 尿/血清Cre Nephron Physiol 96: 11–18, 2004 尿/血清Cre<140 尿/血清Cre>140 FENa SIADH SIADH 0.5% FENa 脱水 0.15% 脱水 FEurea 55% FEurea 45% SIADHの診断(vs 脱水) SIADHパターンとなればStep 6へ 感度(95%CI) 特異度(95%CI) LR+(95%CI) LR-(95%CI) 尿/血清Cre<140(n=35) 100%(80-100%) 93%(66-100%) 15(2.25-99.6) 0 尿/血清Cre>140(n=26) 95%(73-99%) 100%(52-100%) 0.1(0.00-0.34)
- 175. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
- 176. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
- 177. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 因みに部分尿Na=25mEq/Lであった 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
- 178. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 因みに部分尿Na=25mEq/Lであった FE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%) 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
- 179. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 因みに部分尿Na=25mEq/Lであった FE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%) 尿/血清Cre=70, FENa=0.7%, FEurea=50% 尿/血清Cre<140 SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
- 180. 脱水かSIADHの男性 尿/血清Cre, FENa, FEureaを測定および計算した 因みに部分尿Na=25mEq/Lであった FE[X]=尿 [X]/血清 [X] x 血清Cre/尿Cre x 100(%) 尿/血清Cre=70, FENa=0.7%, FEurea=50% 尿/血清Cre<140 SIADHパターンと診断した SIADH FENa 0.5% 脱水 FEurea 55%
- 181. Step6. SIADHパターンの鑑別
- 183. Step6. SIADHパターンの鑑別 利尿剤: 病歴+次スライド 甲状腺機能低下症: TSH測定
- 184. Step6. SIADHパターンの鑑別 利尿剤: 病歴+次スライド 甲状腺機能低下症: TSH測定 副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定
- 185. Step6. SIADHパターンの鑑別 利尿剤: 病歴+次スライド 甲状腺機能低下症: TSH測定 副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定 腎不全: Cre測定
- 186. Step6. SIADHパターンの鑑別 利尿剤: 病歴+次スライド 甲状腺機能低下症: TSH測定 副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定 腎不全: Cre測定 嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/L
- 187. Step6. SIADHパターンの鑑別 利尿剤: 病歴+次スライド 甲状腺機能低下症: TSH測定 副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定 腎不全: Cre測定 嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/L Reset Osmostat: 慢性的低Na血症
- 188. Step6. SIADHパターンの鑑別 利尿剤: 病歴+次スライド 甲状腺機能低下症: TSH測定 副腎不全: ACTH負荷試験やCortisol測定 腎不全: Cre測定 嘔吐直後: 尿Cl<10mEq/L Reset Osmostat: 慢性的低Na血症 Cerebral Salt wasting syndrome: CNS病変+容量↓
- 189. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008
- 190. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008 利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し FENaの値が鑑別には使えない
- 191. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008 利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し FENaの値が鑑別には使えない この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され る尿酸が役立つ
- 192. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008 利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し FENaの値が鑑別には使えない この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され る尿酸が役立つ FEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%で SIADH(vs Non-SIADH)を診断
- 193. 利尿剤を使用している場合 J Clin Endocrinol Metab 93: 2991–2997, 2008 利尿剤を使用している場合, 尿中のNa排泄が増加し FENaの値が鑑別には使えない この場合利尿剤が働かない近位尿細管で再吸収され る尿酸が役立つ FEUA(尿酸)>12%は感度86%, 特異度100%で SIADH(vs Non-SIADH)を診断 FEUA=尿UA/尿Cre x 血清Cre/血清UAx 100(%)
- 194. Step7. 治療への反応 低Na血症の(きっと)最善の診断法を示した しかし, 偽陽性, 偽陰性はつきものである 診断した低Na血症のタイプや原因に対する治療で低 Na血症が改善することを確認してはじめて診断確定 改善ない場合はもう一度診断を見直すことが必要
- 195. 低Na血症を見たらオーダー 血清 Na, BUN, Cre, UA(尿酸), 浸透圧(実測), 糖 尿(部分尿) Na, UUN(尿中尿素窒素), Cre, UA(尿酸), 浸透圧
Notas del editor
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