1. ความรูพนฐานคลืนไฟฟ้าหัวใจ
้ ้ื
่
และ
การพยาบาลผูปวยโรคหลอดเลือดและหัวใจ
้่
นางอาไพ สารขันธ์
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
งานวิสัญญีพยาบาล
โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี

2. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ







หัวใจเป็นอวัยวะที่เป็นกล้ามเนื้อ
มีลักษณะเป็นโพรง
อยู่ตรงกลางช่องทรวงอก
อยู่หลัง Sternum
ระหว่างปอด 2 ข้าง
อยู่เหนือกระบังลม
Apex อยู่ช่องซี่โครงที่ 5 ข้างซ้าย
ยอดหัวใจอยู่หลังช่องซี่โครงที่ 2
ตัวหัวใจอยู่เยื้องๆมาทางซ้าย

3. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ
กล้ามเนื้อหัวใจ มี 3 ชั้น
 Periocardium
 Myocardium
 Endocardium
ในคนที่อายุมากขึ้น อ้วน
เลือดจะไปเลี้ยงชั้นของ
กล้ามเนื้อหัวใจได้ลดลงมีโอกาสเกิด Myocardial infarction
ส่วน Periocardium เป็นถุงบางๆหุ้มรอบหัวใจ

4. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ
หัวใจ มี 4 ห้อง
 Rt. atrium (หัวใจห้องบนขวา)
 Rt. ventricle (หัวใจห้องล่างขวา)
 Lt. atrium (หัวใจห้องบนซ้าย)
 Lt. ventricle (หัวใจห้องล่างซ้าย)
ลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่าง Rt. atrium
กับ Rt. Ventricle คือ Tricuspid valve
ลิ้นหัวใจที่กั้นระหว่าง Lt. Atrium
กับ Lt. Ventricle คือ Bicuspid valve
หรือ Mitral valve

5. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ
LUB (S1) เกิดจาก
การปิดของ AV.
(Atrioventricular valve)
 DUB (S2) เกิดจาก
การปิดของ Semilunar
valve


6. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ
Circulation
เลือดที่มี O2 น้อยและมี CO2 มาจาก
Superior vena cava, Inferior vena cava
และ Coronary sinus ไหลจาก Rt. Atrium
ผ่าน Tricuspid valve มา Rt. Ventricle
 เมื่อ Rt. Ventricle หดตัว Tricuspid
valve ปิด Rt. Ventricle expel เลือดไป
pulmonary arteries
 O2 และ CO2 ถูกแลกเปลี่ยนในปอดและ
flow มา pulmonary vein เข้า Lt. atrium
ผ่าน Bicuspid valve เข้า Lt. Ventricle
ผ่านขึ้นไป aorta โดยผ่าน Aortic valve


7. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ
Coronary arteries
การส่งเลือดไปเลี้ยง เริ่มจาก
epicardium, myocardium ถึง
endocardium ชั้นที่ขาดเลือดไปเลี้ยง
คือ myocardium และ endocardium
และการ infarction ก็เริ่มที่ชั้น
endocardium
 ผนังกล้ามเนื้อหัวใจที่หนาทาให้เลือด และ O2 ไปเลี้ยง
ชั้น myocardium และ endocardium ได้น้อยลง


8. กายวิภาคสรีรวิทยาของหัวใจ
หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ
(Coronary Artery)
1. Left main coronary artery
- Left anterior descending
coronary artery (LAD) ซึ่งเลี้ยง
หัวใจด้านหน้าและเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจส่วนสาคัญของ
หัวใจห้องซ้ายล่าง
- Left circumflex artery เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ
ด้านหลังและด้านล่าง
2. Right Coronary Artery (RCA) จะเลี้ยง
กล้ามเนื้อหัวใจด้านขวาและด้านล่าง

9. Cardiac cycle
หัวใจบีบและคลายตัวแต่ละครั้งเรียกว่า cardiac cycle
คุณลักษณะของ cardiac cells
สร้างไฟฟ้าได้ (Electrical impulse) cell ที่ผลิตไฟฟ้า
เรียกว่า Pade marker
 ตอบสนองต่อไฟฟ้าได้ (Response to electrical
stimulus) เรียกว่า Excitability
 ส่งต่อกระแสไฟฟ้าได้ (conductivity หรือtransmit
electrical impulse)
 เมื่อถูกระตุ้นด้วยไฟฟ้าจะหด-คลายตัวได้ (contractivity)


10. Cardiac action potential
ในช่วงที่มีการไหลเข้า-ออกของอิออน เรียกว่า Cardiac
potential
 Electrolyte ที่มีผลต่อการทางานของหัวใจมี Na, K, Ca
 ใน cell มี K ฉะนั้นใน cell จึงมีประจุลบมากกว่านอก cell
 เมื่อ cell กล้ามเนื้อถูกระตุ้น เรียกว่ามีการ Depolarization
 ใน cell มีประจุบวกเพราะ Na เข้าใน cell
(จาก ~ -90 ถึง ~ +20 mv.)
 จังหวะนี้ P wave represent = atrium depo.
 ตามด้วย QRS complex represent
 Repolarization เมื่อ depolarization แล้วก็เริ่มเข้าสู่ phase
ของการ repo.
= ST segment represent
= T wave is venticuler repolarization


11. Conduction system
SA Node (Sinoatrial Node อยู่หลัง Rt. atrium)
ผลิตไฟฟ้ากาลังการผลิต 60–100/นาที
AV Node (Atrioventricular Node อยู่ข้างล่าง Rt. atrium)
Bundle of His อยู่ระหว่าง septum ของ ventricular
กาลังการผลิต 40–60/นาที
Rt. Bundle และ
Lt. Bundle Branch,
Purrkinje Fiber
(อยู่ที่ ventricle)
กาลังการผลิต 20–40/นาที

12. EKG Lead
Six limp lead
-Lead l, AVL
-Lead l , l l AVF
-Lead AVR
Precordial lead
-V1, V4
-V2, V3
-V5, V6
*V1, V2
เป็นการมองเห็นหัวใจด้านซ้าย
เป็นการมองเห็นหัวใจด้านล่าง
เป็นการมองเห็นหัวใจด้านขวา
เป็นการมองเห็นหัวใจด้านหน้า
ทะลุไปด้านหลัง
มองด้าน Anterior
มองด้าน Posterior
มองด้าน Lateral
มองตรงแบ่งห้องหัวใจ septum

13. การติด Lead
-V1 ช่องซี่โครงที4
่
ข้างขวาของ Sternum
-V2 ช่องซี่โครงที4
่
ข้างซ้ายของ Sternum
-V4 mid clavicle
ตั้งฉากกับช่องซี่โครงที5
่
-V3 ระหว่าง V2 กับ V4
-V6 กึ่งกลางรักแร้ลากลงมา
ช่องซี่โครงที5
่
-V5 ระหว่าง V4 กับ V6

14. Electrocardiogram
(EKG หรือ ECG)
มีความหมายเดียวกันนั่นคือ คลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งตัว K
นั้นเป็นภาษาเยอรมัน มาจากคาว่า Kardiac แปลว่า
หัวใจเหมือนกับตัว C ในภาษาอังกฤษ คือ Cardiac
จึงใช้ได้ในความหมายเหมือนกัน

15. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรือการทา EKG
คือ การตรวจการทางานด้านไฟฟ้าของหัวใจ
(electrical activity) โดยบันทึกการเปลี่ยนแปลง
ของศักดาไฟฟ้าที่ผิวของร่างกาย (Surface area)
ซึ่งเกิดจาก depolarization และ repolarization
ของหัวใจบนแผ่นกระดาษบันทึก

16. ประโยชน์ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
1. Acute Coronary Syndrome (Infarction/Ischemia)
2. Cardiac arrhythmia
3. Chamber enlargement
(Atrial enlargement/Ventricular hypertrophy)
4. Electrolyte imbalance เช่น
Hypo/hyperkalemia, Hypo/hypercalcemia
5. ภาวะอื่นๆ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
6. Drug intoxication เช่น digitalis
7. ตรวจดูการทางานของ pacemaker

17. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
P wave เกิดจากกระแสไฟฟ้าวิ่งผ่าน atrium
- atrium เกิด Depo.
- ขนาดกว้างและสูงไม่เกิน 3 ช่องเล็ก
- atrium สูงเกิน 3 ช่องเล็ก
=Rt. Atrium enlarge
- atrium กว้างเกิน 3 ช่องเล็ก
=Lt. Atrium enlarge
QRS Ventricle depo. (R wave) ขนาด 0.12-0.2 (3-5 ช่องเล็ก)
- จาก R wave ถึง R wave  300 = อัตราการเต้นของหัวใจ
จานวนช่องใหญ่
แต่ถ้า R-R ไม่สม่าเสมอให้ใช้วิธี Six secon
= นับ 30 ช่องใหญ่นับจานวน Rx10 = อัตราการเต้นของหัวใจ

18. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
QT interval Segment
คือเส้นที่ทาหน้าที่เชื่อม wave หรือ complex เข้าด้วยกัน
- PR segment
- ST segment
Interval
ประกอบไปด้วย segment
และ wave เข้าด้วยกัน
-PR interval
-QT interval

19. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
R
R

20. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
-Isoelectric หรือ isometric line คือ เส้นที่ทาหน้าที่
เชื่อม EKG 1 cycle ต่อกับอีก 1 cycle
ดังนั้น 1 cycle ของ EKG
= P wave
+ PR segment
+ QRS wave
+ ST segment
+ T wave

21. การอ่rานอ Irregular
EKG
1.ดู Rhythm ว่าเป็น regula หรื
P-P เท่ากันเรียก regular และ R-R ไม่เท่ากันเรียก Irregular
2.คานวณหา HR. Sequence M.
= นับช่องใหญ่ว่ามี R-R กี่ช่องแล้วเอา 300÷จานวนช่องใหญ่
6 secon M. ดูว่าใน 6 secon มี QRS หรือ R wave กี่ตัว
แล้วคูณด้วย 10
ผลลัพธ์ <60 ครั้ง/นาที = Bradycardia
>100 ครั้ง/นาที = Tachycardia
3.ดู P wave ถ้าไม่มี P wave แสดงว่า ไม่ได้มาจาก atrium
- P wave แต่ละตัวเหมือนเท่ากันหรือไม่
- P wave แต่ละตัวสม่าเสมอกันหรือไม่
- หลัง P wave มี QRS ทุกครั้งหรือไม่

22. การอ่าน EKG (ต่อ)
4. ดู PR. INTERVAL จังหวะเท่ากันหรือไม่ (0.12-0.20)
PR. INTERVAL ไม่เท่ากัน
PR. INTERVAL เท่ากันแต่ช้า = Block
5. ดู QRS ปกติจะแคบประมาณ 0.06-0.10
ถ้า >3 ช่องเล็ก=BBB ไฟฟ้าเกิดที่ ventricle
6. ดู ST.segment ปกติ ST จะลงมา Iso electrical line
ถ้าต่ากว่า = ST Depres นึกถึง Ischemia
ถ้ายกสูงกว่า = ST Elevate นึกถึง Injury H.D.

23. การอ่าน EKG (ต่อ)
7. ดู T wave ปกติจะไปทางเดียวกันกับ R wave
- T wave หัวกลับเรียกว่า Invert T นึกถึง
Cerebral Hemorrhage
- T wave สูงนึกถึง Hyper K
8. ดู QT interval (ปกติ 0.36-0.44) เริ่มจาก
จุดเริ่มต้นของ T wave และ Q wave <½
ของ R wave ถือว่าปกติ
9. ดูว่ามีอะไรผิดปกติหรือไม่ (ดูจากสายตา)
*10 ดูว่ามี critical อะไรบ้าง รีบแก้ไข

24. หลักการง่ายๆในการอ่าน EKG
1.
2.
3.
4.
R-R เท่ากัน, P-P เท่ากัน
Rate 60-100 ครัง/นาที
้
Atrial regular, Ventricular regular
P wave shape normal

25. Arrhythmia
Arrhythmia ไม่เป็นอันตรายทุกอัน
สาเหตุของ Arrhythmia "HIS DEBS"
1.H  Hypoxia ขาด O2 ได้รับ O2 ไม่เพียงพอ
2.I  Ischemia cell กล้ามเนื้อหัวใจได้รับเลือดมาเลี้ยงหัวใจ
ไม่พอ Irritability
3.S  Sympathetic nurve ถูกกระตุ้น หัวใจเต้นเร็วและแรง
ถูกยับยั้งทาให้หัวใจเต้นช้าและเบา
4.D  Drug ยาบางอย่างทาให้หัวเต้นช้า (ยารักษาโรคหัวใจ)
ยาบางอย่างทาให้หัวใจเต้นเร็ว
5.E  Electrolyte เช่น K
Hypo  VT/VF, Hyper  Bradycardia
6.Bradycardia เกิดจากหัวใจเต้นช้าเพราะไฟฟ้าส่งมาน้อย
7.S  หัวใจโต Rt, Lt atrium และ Rt, Lt ventricle

26. อาการของ Arrhythmia
- หัวใจเต้นเร็วหรือช้ากว่าปกติ
- วิงเวียนศีรษะ เนื่องจากมีเลือดออกจาก
หัวใจไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
- Angina เจ็บหน้าอกเนื่องจากมีเลือดออก
จากหัวใจไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
- SUDDEN DEATH

27. Sinus Bradycardia
1. จังหวะเท่ากัน R-R, P-P เท่ากัน
2. P ตามด้วย QRS
3. HR Rate < 60 ครั้ง/นาที
สาเหตุ
1. ช่วงกาลังพักผ่อนหรือนอน
2. นักกีฬา
3. Increase vegal (Pana sym). Tone
4. Hypoxia, Hypothermia, Hyperthyroid, Hyper K
5. Calcium chanal blocker, ß blocker digitalis

28. Sinus Bradycardia
Rate < 60 BPM

29. Sinus Bradycardia
Possible causes are vagal stimulation, sleep, ischemia to the SA node,
beta blockers, digitalis toxicity, increased ICP.

30. Sinus Bradycardia
การรักษา
: Atropine
: ß stimulation
- Ephedrine, Epinephrine
- Isoptin, Isopertorinal
: Pace maker
(ต่อ)

31. Sinus Tachycardia
1. จังหวะเต้นสม่าเสมอเท่ากัน
(R-R, P-P เท่ากัน)
2. P ตามด้วย QRS
3. HR Rate > 100 ครั้ง/นาที
สาเหตุ
1. Pain
2. Fever
3. Anxiety, Stress
4. Light anesthesia
การรักษา รักษาตามสาเหตุ

32. Sinus Tachycardia
Rate >100 – 150 BPM

33. Sinus Tachycardia

34. Sinus Arrhythmia
(หัวใจเต้นไม่สม่าเสมอ)
1. จังหวะที่ไฟฟ้าส่งมาไม่สม่าเสมอ
2. P wave ตามด้วย QRS
สาเหตุ
1. เกิดขึ้นจากการหายใจ
2. หายใจเข้า HR จะเพิ่มขึ้น
3. หายใจออก HR จะลดลง

35. Sinus Arrhythmia

36. Sinus Arrhythmia

37. Sino Atrium Block
•P
และ QRS หายไป 1 ช่วง
• เวลาอ่าน EKG อ่าน NSR c Block
การรักษา
1. Atropine

38. Sinus Arrest
1. P และ QRS หายไป 5 ช่องใหญ่
2. เวลาอ่าน EKG อ่าน NSR c Block
การรักษา
1. Atropine

39. Sinus Arrest

40. Sinus Arrest

41. Atrial Flutter
จุดกาเนิด : มีการไหลวนของประจุไฟฟ้าใน Atrium
ทาให้เกิด Depolarization ของ Atrium เร็วมาก
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : Regular/Irregular
Rate : Atrium 250-350 BPM
Ventricle เต้นตาม 1:1-4:1
P Wave : ไม่มี จะมี F wave เหมือนฟันเลื่อย

42. Atrial Flutter
Atrium 250-350 BPM

43. Atrial Flutter

44. Atrial Flutter

45. Atrial Flutter

46. Atrial Fibrillation (AF)
จุดกาเนิด : Atrium ปล่อยกระแสไฟฟ้า
เร็ว ถี่มากไม่สม่าเสมอ
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : Irregular
Rate : A-rate 350 - 600 BPM
V-rate Slow VR < 60 BPM
Mod VR 60-100 BPM
Rapid VR > 100 BPM
P Wave : ไม่มี มีแต่ F wave

47. Atrial Fibrillation (AF)

48. Atrial Fibrillation (AF)

49. Atrial Fibrillation (AF)

50. Supraventricular Tachycardia
(SVT)
จุดกาเนิด : ectopic focus เหนือ Ventricle
ที่ส่งคลื่นไฟฟ้าออกมาอย่างรวดเร็ว
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : Regular
Rate : 150-250 BPM
P wave : ถ้าอัตราที่เกิดเร็วมากจะมองไม่เห็น P wave
ถ้ามองเห็น P wave หัวกลับ ใน lead II, III, aVF
PR interval : ถ้าอัตราที่เกิดเร็วไม่สามารถวัด
P-R interval ได้
QRS complex : ปกติ เกิดตามหลัง P wave

51. Supraventricular Tachycardia
(SVT)
เป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่อาจเกิดจาก
- SA node reentry
- AV node reentry
- Intra - atrial reentry

52. Junctional Rhythm
จุดกาเนิด : AV NODE หรือ BUNDLE
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : Regular
Rate : 40 – 60 BPM
P Wave : พบ P wave หัวตั้งใน lead I และ
หัวกลับใน Lead II, III, aVF เนื่องจากประจุไฟฟ้า
เดินทางทิศทางตรงกันข้ามจากปกติ อาจไม่เห็น
หรือ มีรูปร่างเปลี่ยนไป : หัวกลับ เกิดก่อนหรือ
ระหว่างหรือหลัง QRS Complex

53. Junctional Rhythm
Rate 40 – 60 BPM

54. PR interval ถ้า P wave
นาหน้า QRS complex
• PR interval จะสั้นกว่า 0.12 วินาที
• QRS complex ปกติ
• Accelerated Junctional Rhythms
rate 60 – 100 ครั้ง/นาที
• ถ้า Junctional Tachycardias
อัตราเร็วมากกว่า rate >100 ครั้ง/นาที
•

55. Junctional Rhythm
• JR can be caused by inferior wall MI, hypoxia,
electrolyte disturbances, CHF, valvular disease,
cardiomyopathy and medications.

56. Junctional Rhythm

57. Premature Ventricular Contraction
(PVC)
จุดกาเนิด : Ventricle บีบตัวก่อนกาหนด
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : Irregular Rate
P Wave : ไม่พบ P wave หรือตามหลัง
QRS Complex : มาก่อนกาหนดกว้าง >0.12 sec.
Bizarre QRS ST-T มีทิศตรงกันข้ามกับ QRS
มี Complete Compensatory Pause

58. Premature Ventricular Contraction
(PVC)

59. Premature Ventricular Contraction
(PVC)

60. ชนิดของ PVC
1.Bigeminy PVC
PVC ที่เกิดสลับกับจังหวะปกติตัวเว้นตัว

61. ชนิดของ PVC
2.Trigeminy PVC
PVC ที่เกิดขึ้น 1 ตัวสลับกับจังหวะปกติ 2 ตัว

62. ชนิดของ PVC
3.Quadrigeminy
PVC ที่เกิดขึ้น 1 ตัวสลับกับจังหวะปกติ 3 ตัว

63. ชนิดของ PVC
4.Couplet or Pair PVC
PVC ที่เกิดขึ้นเป็นคู่ๆ

64. ชนิดของ PVC
5. Short run VT PVC
PVC ที่เกิดติดต่อกัน 3 ตัวขึ้นไป

65. Ventricular Tachycardia (VT)
จุดกาเนิด : Ventricle
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : Regular/Irregular
Rate : 150 – 250 BPM
P Wave : ไม่ค่อยพบ
QRS Complex : กว้างเหมือน PVC
T wave มีทิศทางตรงกันข้ามกับ QRS complex

66. Ventricular Tachycardia (VT)

67. Ventricular Tachycardia (VT)
- Nonsustained Ventricular Tachycardia
VT ที่เกิดขึ้นติดต่อกันน้อยกว่า 30 วินาที
- Sustained Ventricular Tachycardia
VT ที่เกิดขึ้นติดต่อกันมากกว่า 30 วินาที
มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียน
โลหิตในร่างกาย

68. Ventricular Tachycardia (VT)
- Monomorphic Ventricular tachycardia
VT ที่มีลักษณะของ QRS complex
รูปแบบเดียว (uniform)
- Polymorphic Ventricular tachycardia
VT ที่มีลักษณะของ QRS complex ที่มี
รูปแบบต่างกัน (multiform)

69. Ventricular Tachycardia (VT)

70. Ventricular Fibrillation
(VF)
จุดกาเนิด : Ventricle ทาให้
Ventricle เต้นเร็วไม่สม่าเสมอไม่
ประสานกันทาให้เกิด Low CO
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Rhythm : สับสน อลม่าน
Rate : นับไม่ได้
Wave ต่างๆ : ไม่สามารถแยกแยะได้

71. Ventricular Fibrillation
(VF)

72. Idioventricular Rhythm

73. Asystole/Ventricular standstill

74. Atrioventricular
conduction block
(AV)
•Site of block
•Degree of block

75. Site of AV block
1. AV nodal block
2. Infra AV
nodal block

76. Atrioventricular Block
1. First Degree AV Block
2. Second Degree AV Block
- Mobitz type I
(Wenckebach)
- Mobitz type II
3. Third Degree AV Block
(CHB)

77. First degree AV block
(PR >0.2 seconds)
PR > 0.2 sec
PR > 5 ช่องเล็ก

78. st
1
degree AV block
PR > 0.2 sec

79. nd
2
degree AV block type I
(Wenckebach)

80. nd
2
degree
AV block:Mobitz I (Wenckebach)

81. nd
2
degree
AV block:Mobitz I

82. nd
2
degree AV block type II
(non-Wenckebach)

83. nd
2
degree
AV block Mobitz type II

84. nd
2
degree
AV block : Mobitz II
Block
Block

85. nd
2
degree AV block
Type I vs Type II
Type I
TYPE II

86. rd
3
degree AV block
(complete)

87. rd
3
degree AV block

88. rd
3
degree AV block

89. ขอบคุณค่ะ