การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยระยะประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา นำเสนอผ่านเวทีประชุมข้อตกลงร่วมทีมหมอครอบครัว กับภาคีเครือข่าย จัดโดย โรงพยาบาลมุกดา

1. กับการดูแลผู้ป่ วย ผู้พิการ ผู้ด้อยโอกาส

3. คือการทางานร่วมกัน
ของ
รพช. + สสอ. + รพ.สต. + อปท.+
ประชาสังคม
District Health System (D
ที่มาของทีมหมอครอบครัว

4. ทีมสหวิชาชีพ จาก
โรงพยาบาล +
สานักงานสาธารณสุข
อาเภอ
ทีมเจ้าหน้าที่
ประจา
โรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพ
ตาบล
ครอบครัว/
ประชาชน
...
...
1
20
1
20
1
20
แพทย์
14
1
1
252
1
25
2
1
25
2
1: 1,250
1: 1,250
1: 1,250
จนท.สธ./อสม./
อปท./กานัน/
ผู้ใหญ่บ้าน/แกน
นา/จิตอาสา/ภาคี
อื่นๆ
ดูแลรพ.สต.
1-3 แห่ง/
ทีม
ทีมอาเภอ ทีมตาบล
...
ทีมชุมชน
...
ผังโครงสร้างทีมหมอครอบคร

5. ทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา
4 ทีม 4 ทีม 5 ทีม 6 ทีม
16 ทีม 25 ทีม 27 ทีม 31 ทีม
ทีมสุขภาพ ทีมสังคม

6. ทีมหมอครอบครัว แบบองค์รวม

7. Health Determinants
=
: Health Canada
แนวคิดการดูแลสุขภาพ

8. ครอบครัวยากจน
ติดเหล้า
แตกแยก
เด็กขาดวัคซีน
วัยรุ่นเกเร ขโมย
ส่งสถานสงเคราะห์
ปู่พิการ
ย่าป่วยด้วยวัณ
โรค/ เส้นเลือด
ในสมองแตก
เสียชีวิต
ลมชัก
โคราช
ที่มา นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภ

9. ที่มา นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ
Illness = Disease + Suffe
ring
(ความเจ็บป่วย) (โรค) (ความ
ทุกข์)
การมองผู้ป่วยแบบองค์
รวม
การดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจของความเป็นมนุษ
แนวคิดการดูแลสุขภาพ

10. ดูถิ่นที่อยู่ คู่ความปลอดภัย
ดูกายเคลื่อนไหวตรวจไข้ทั่วด้าน
ดูยาที่ใช้ แหล่งให้บริการ
ดูโภชนาหาร การกินครบไหม
ดูคนในบ้าน สัมพันธ์อย่างไร
ดูลึกจิตใจ*ให้ครบเก้าองค์
I mmobility
N utrition
H ousing
O ther people
M edication
E xamination
S ervices
S afety
S piritual
เยี่ยมดูแลที่บ้านเก้าองค์ INHOMESSS
การดูแลสุขภาพในชุมชน
-ความคิด ความรับรู้ ความเชื่อ I d
-ความรู้สึก F eeling
-ความเป็นตัวตน (บทบาท ฐานะ หน้าที่) F unction
-ความคาดหวัง ความต้องการ E xpectation

11. ต้องดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ด้อยโอกาส

12. 1. แนวโน้มการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุในระดับประเทศ
ปี พ.ศ.
จานวนประชากร
ทั่วประเทศ (ล้านคน)
จานวนประชากร
ผู้สูงอายุ (ล้านคน)
คน)2540
2541
2542
2543
2544
2545
2548
2553
60.6
61.2
61.8
62.4
62.9
63.1
65.1
67.2
5.092 (8.4%)
5.285 (8.6%)
5.499 (8.9%)
5.733 (9.2%)
5.845 (9.3%)
5.845 (9.7%)
6.617 (10.17%)
7.639 (11.36%)

13. 1. แนวโน้มการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุในระดับประเทศ
ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศมี (บรรณาธิการ), 2551)

14. 2. ปัญหาสุขภาพที่เกิดจากกระบวนชรา (ระดับประเทศ)
ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศมี (บรรณาธิการ), 2551

15. ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศม์ (บรรณาธิการ), 2551
2. ปัญหาสุขภาพที่เกิดจากกระบวนชรา (ระดับประเทศ)

16. ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศม์ (บรรณาธิการ), 2551
3. ปัญหาสุขภาพจิต (ระดับประเทศ)

17. ที่มา: สานักงานสถิติแห่งชาติ, 2550
3. ปัญหาสุขภาพจิต (ระดับประเทศ)

18. 4. แนวโน้มภาวะพึ่งพิงที่เพิ่มขึ้น (ระดับประเทศ)
ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศมี (บรรณาธิการ), 2551

19. ที่มา: มูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุ (มส.ผส.), 2552
4. แนวโน้มภาวะพึ่งพิงที่เพิ่มขึ้น (ระดับประเทศ)

20. 5. พฤติกรรมเสี่ยงทางด้านสุขภาพ (ระดับประเทศ)
ที่มา: สานักงานสถิติแห่งชาติ, 2550

21. 6. แนวโน้มการเข้ารับการรักษาใน รพ. (ระดับประเทศ)
ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศมี (บรรณาธิการ), 2551

22. ที่มา: สมศักดิ์ ชุณหรัศมี (บรรณาธิการ), 2551
6. แนวโน้มการเข้ารับการรักษาใน รพ. (ระดับประเทศ)

23. 7. แนวโน้มการลดลงของผู้ดูแล (ระดับประเทศ)
ผู้สูงอายุในอนาคตจะมีบุตรจานวนน้อยลงที่จะมาให้การเกื้อหนุน
2.5
2.9
3.4
3.9
4.6
4.8 4.8
2.2
3.5
2.8
4.3
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
50-
54
50-
59
60-
64
65-
69
70-
74
75-
79
80+ 50-59 60+ 50-59 60+
All Urban Rural
Meannumberoflivingchildren
จานวนบุตรเฉลี่ยที่มีชีวิตปี2550
รวม เมือง ชนบท

24. การอยู่คนเดียวหรืออยู่กับคู่สมรสเท่านั้นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น
4.3%
6.7%
3.6%
11.6%
6.5%
14.0%
7.6%
16.3%
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
14.0%
16.0%
18.0%
% live alone % live only with spouse
1986 1994 2002 2007
% อยู่คนเดียว % อยู่กับคู่สมรสเท่านั้น
7. แนวโน้มการลดลงของผู้ดูแล (ระดับประเทศ)

25. แนวโน้มสัดส่วนผู้สูงอายุต่อประชากรเพิ่มึ้น
1. การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (เลิงนกทา)

26. ประเภท จานวน ร้อยละ
ความสามารถในการ
ทากิจวัตร
1) ติดสังคม 8,994 92.14
2) ติดบ้าน 657 6.73
3) ติดเตียง 110 1.13
ความพิการ
1) ผู้สูงอายุที่พิการ 9,166 93.90
2) ผู้สูงอายุที่พิการ 595 6.10
โรคประจาตัว
1) ไม่มีโรคประจาตัว 5,072 51.96
2) มีโรคประจาตัว 4,689 48.04
เบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
เส้นเลือดในสมองแตก
ตีบตัน
2. ความซับซ้อนของปัญหาสุขภาพผู้สูงอาย

27. ทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา

28. ภายใต้ระบบสุขภาพอาเภอ
ในสถานบริการ ในชุมชน/ที่บ้าน
มิติทางสุขภาพ
มิติทางสังคม
ผู้สูงอายุติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง
พิการ ผู้ป่วยระยะประคับประคอง ผู้ด้อยโอกาส

29. ความหมาย
การดูแลระยะยาว หมายถึง ระบบที่ผสมผสานทั้งด้านสุขภาพ
และสังคม โดยรูปแบบของกิจกรรมสาหรับผู้ที่ต้องการทั้งจาก
ผู้ดูแลที่เป็ นทางการและไม่เป็ นทางการ

30. แหล่งให้บริการ
1. ในสถาบัน
2. ในชุมชน
3. ที่บ้าน

31. มีการบูรณาการระบบสุขภาพและสังคม
1. เป็ นบริการที่ใช้รูปแบบองค์รวม (holistic model) แทนการ
ใช้รูปแบบทางการแพทย์ (medical model)
2. ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลและในระบบการดูแล
3. เป็ นรูปแบบบริการที่ให้บริการอย่างต่อเนื่อง มีการประเมิน
ความต้องการของผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง

32. สนับสนุนงบฯ 100,000 บาท และรถส่งมอบบริการ แก่ รพ.สต. ที่เป็นแม่ข่ายการทางานของ
ทีมหมอครอบครัว

33. เปิดตัวทีมหมอครอบครัวทุกระดับ ติดตามบัตร เพิ่มการเข้าถึง

34. สรุปผล วางแผนดูแลต่อเนื่อง
หลังเยี่ยมดูแลผู้ป่วย
เวที World café ฟังเรื่องเล่า เร้าข้อเสนอ

36. ในสถานบริการสุขภาพ

37. จัดตั้งและให้บริการศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะ
ยาวใน รพ.สต.

38. บริการดี..ดี ตามบริบท
พื้นที่
นวดเพื่อสุขภาพ ออกกาลังกายก่อน
วงเสวนา พูดจา
ประสาผู้เฒ่า
มหาวิทยาลัยสุขภาพ ที่ รพ.สต.
ห้องแซง

39. เสริมสร้างสุึภาพผู้สูงอายุ โดยการผสมผสานแพทย์แผนไทยและ ภูมิ
ปัญญาท้องถิ่น โดยการมีส่วนร่วมึองชุมชน รพ.สต. ป่าชาด
บริการดี..ดี ตามบริบทพื้นที่

40. ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุองค์รวม ที่ รพ.สต.กุดแห่
โรงเรียน อสม. ตรวจคัดกรองสุึภาพผู้สูงอายุ
บริการสปาเท้า
คลินิกยิ้มสดใส
ใจสดชื่น
ศูนย์สามวัยใจ
เดียวกัน
ศูนย์
นันทนาการ
บริการดี..ดี ตามบริบทพื้นที่

41. ในชุมชน และที่บ้าน

42. เสริมสร้างสุึภาพตามบริบท
ชมรมผู้สูงอายุห้องแซง ชวน
ลูกหลานปั่นจักรยานเพื่อ
สุึภาพ
มิติทางสุขภาพระดับชุมชน

43. เสริมสร้างศักยภาพผู้สูงอายุ ผู้พิการ
ค้นหาผู้สูงอายุต้นแบบ เสวนาตาบลต้นแบบดูแลผู้สูงอายุ
ระยะยาว
แลกเปลี่ยนเรียนรู้พื้นที่
ต้นแบบ
มิติทางสุขภาพระดับชุมชน

44. อบรมพัฒนาศักยภาพ อสม. อบรมพัฒนาศักยภาพชุมชนเสริมสร้างศักยภาพชมรม
เสริมสร้างศักยภาพชมรม กลุ่มผู้ดูแลในชุมชน
มิติทางสุขภาพระดับชุมชน

45. หมอครอบครัวเยี่ยมแบบองค์รวมเดือนละ 1 ครั้ง
มิติทางสุขภาพระดับบุคคล

46. ทีมหมอครอบครัวระดับ
อาเภอเยี่ยมดูแลที่บ้าน
ผู้สูงอายุติดเตียง
มิติทางสุขภาพระดับบุคคล

47. ผู้พิการที่ต้องช่วยเหลือ 246 คน
ทีมหมอครอบครัว ระดับอาเภอ ตาบล เยี่ยมดูแลที่บ้าน
มิติทางสุขภาพระดับบุคคล

49. ส่งเสริมอาชีพในผู้สูงอายุ ผู้พิการ
และครอบครัว

50. สนับสนุน อสม. เพื่อการดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยระยะสุดท้าย
สนับสนุนอุปกรณ์เยี่ยมบ้าน สนับสนุนอุปกรณ์ตรวจคัดกรอง
สุขภาพในวันจ่ายเบี้ยยังชีพ
อสม.เยี่ยมบ้านยามใจ

51. ชมรมผู้สูงอายุ ต.กุดแห่ ขยายเครือข่ายร่วมกับ อบต.กุดแห่

52. สนับสนุน รพ.สต. จัดทัวร์สุขภาพสาหรับผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเรื้อรัง

53. รถฉุกเฉินอุปกรณ์ พัฒนาช่องทางสื่อสาร
สนับสนุนการเพิ่มทักษะ
การดูแลผู้สูงอายุแก่
เวชกรฉุกเฉิน
สนับสนุนระบบส่งต่อที่เป็นมิตรกับผู้สูงอายุ

54. พัฒนาสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อผู้สูงอายุ
ปรับปรุงส้วมสาธารณะ ลานกีฬาผู้สูงวัยประยุกต์ภูมิปัญญาชุมชนเพื่อสุขภาพ
ผู้สูงอายุ

55. พัฒนาชุมชนอาเภอ จัดโครงการแก้จนส่งเสริมอาชีพ 23
ครัวเรือนผู้สูงอายุยากจน

56. โครงการพัฒนาแกนนา “คู่หูบั๊ดดี้ คู่ซี้ต่างวัย” ด้านการนวดแผนไทย ในการดูแล
และสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาวตาบลห้องแซง
อบรมการนวดเพื่อสุขภาพแก่เยาวชนจิตอาสา, อสม.
บริการใน รพ.สต.เดือน
ละ 1 ครั้ง
บริการที่บ้าน
เดือนละ 1 ครั้ง

57. อผส. คนดีคู่ซี้ผู้สูงวัย ที่ สมสะอาด

58. ฝึกสมาธิบาบัด
ผู้สูงอายุสุขภาพดีวิถีพุทธ ที่ ชมรมผู้สูงอายุตาบลสามัคคี
ประกวดท่องกลอนสรภัญญะ “ผู้สูงอายุสุขภาพดีตามวิถีพอเพียง”

59. กองทุนปีละ 100 สู่เป้ าหมายอายุ 100 ปี ที่ น้อมเกล้า

60. โรงเรียนผู้สูงอายุกุดแห่

61. จัดคลังกายอุปกรณ์เพื่อพร้อม
สนับสนุนผู้พิการ
จัดงานวันผู้พิการสากล
ร่วมกับ พม.
รับฟังปัญหา ความต้องการของ
ชมรมผู้พิการ

63. ปรับปรุงบ้านที่ปลอดภัย
ทต.สวาท วาระส้วมนั่งราบสู่บ้าน ผู้
สูงวัย 100% ในปี 2559
ปรับปรุงบ้านผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองแตก ผู้พิการ

64. สนับสนุนกายอุปกรณ์สาหรับผู้สูงอายุติดบ้าน ผู้พิการ

65. จัดอบรม “หลักสูตรนวดเพื่อสุขภาพ สาหรับผู้สูงอายุ”

66. ทดสอบก่อนปฏิบัติงาน
แบ่งหน้าที่รับผิดชอบ โดยความสมัครใจ 1 คน ต่อผู้สูงอายุ 2-3 คน

67. เยี่ยมบ้าน นวดดูแลผู้สูงอายุ นายก อบต. ร่วมด้วย ช่วยหนุนเสริม
แบบกลุ่ม หรือ แบบเดี่ยว ตามความพร้อม

68. บักทึก บอกเล่าความภูมิใจ

69. อบรมเพิ่มทักษะ มอบเสื้อทีมสร้างกาลังใจและอัต
ลักษณ์
มอบใบประกาศ

70. หลายคนช่วย หลากคนสุข

73. ตกบันได กระดูกทับเส้น เดินไม่ได้ จาก ก.ค. 2557 ลุก
เดินได้เอง

74. สมองฝ่อ ถูก
ทอดทิ้ง
ล่วงละเมิดทาง
เพศ

75. การดูแลระยะยาว

77. เวทีเสวนา: ความปวดลดลง และความสุข
เพิ่มขึ้น

79. จะเป็ นอาเภอนาร่องด้านการจัดการสุขภาพผู้สูงอายุ ปี 2558