Pranešimas skaitytas simpoziume 10 MINUČIŲ KOGNITYVINĖS IR ELGESIO TERAPIJOS: GREITOS PSICHOTERAPINĖS INTERVENCIJOS BENDROJOJE MEDICINOJE IR PSICHIATRIJOJE, vykusiame Palangoje, 2015 04 26. Organizatorius LSMU Elgesio medicinos institutas. Gydymo režimo laikymasis labai svarbus tiek pacientų sveikatai, tiek sveikatos sistemai. Kuo geriau pacientas laikosi gydymo režimo (vartoja vaistus, keičia gyvenimo būdą, laikosi dietos ir pan.) tuo geresni jo sveikatos rodikliai ir sveikata apskritai. Gydytojo bendravimo įgūdžiai tam turi daug įtakos. Šie įgūdžiai yra išmokstami ir pritaikomi kasdieniniame darbe, net turint nedaug laiko. Turint gerus bendravimo įgūdžius, įmanoma sukurti gerą terapinį aljansą/ryšį su pacientu, o tai padeda pacientui pasitikėti savo gydytoju - tai savo ruoštu skatina laikytis gydymo režimo. Pranešime pateikta gydymo režimo nesilaikymo pasekmės ir būdai, kaip jį pagerinti.

1. Gydytojo ir paciento
bendradarbiavimas
Kaip pagerinti gydymo režimo
laikymąsi
Gyd. Dainius Jakučionis
Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas
2015 04 26, Palanga

2. Gydymo režimo laikymasis
Veiksniai darantys įtaką
Įrodymais grįstos intervencijos
KET intervencijų pavyzdžiai
Pokyčiai

3. Terminai
• Compliance – tai laikymasis gydytojo paliepimo,
pageidavimo, rekomendacijų (nėra
bendradarbiavimo);
• Adherence – paciento laikymasis gydymo
rekomendacijų su kuriomis jis sutiko (truputi
daugiau bendradarbiavimo);
• Concordance – tai paciento ir gydytojo nuomonių
atitikimas, kai sprendimas dėl gydymo priimamas su
paciento informuotu sutikimu (pacientas ir
gydytojas bendrauja kaip lygus su lygiu, tai tikrasis
bendradarbiavimas)

4. Gydymo režimo laikymasis
Tai toks paciento elgesys – vartojant
medikamentus, laikantis dietos ar keičiant
gyvenimo būdą – kuris atitinka
rekomendacijas gautas iš sveikatos priežiūros
specialisto.
Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. 2003. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2003
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/index.html

5. Gydymo režimo nesilaikymas
kainuoja(1)
• Gydymo režimo laikosi tik apie 50% žmonių1,2
• Nuo 20 % iki 30 % receptų nėra panaudojami3
• JAV gydymo režimo nesilaikymas kiekvienais
metais kainuoja nuo 100 iki 289 milijardų
dolerių4
1. Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001 Issue1.
2. Sackett D et al. Patient compliance with antihypertensive regimens. Patient Counselling & Health Education, 1978, 11:18-21.
3. Peterson AM, Takiya L, Finley R. Meta-analysis of trials of interventions to improve medication adherence. Am J Health Syst Pharm. 2003 Apr 1;60(7):657-
65. PMID: 12701547.
4. Slutsky, Jean et al. 'AHRQ Series Paper 1: Comparing Medical Interventions: AHRQ And The Effective Health-Care Program'. Journal of Clinical Epidemiology
63.5 (2010): 481-483. Web. 17 Apr. 2015.

6. Gydymo režimo nesilaikymas
kainuoja(2)
• Gydymo režimo nesilaikymas blogina gydymo
rezultatus, didina išvengiamų hospitalizacijų
skaičių bei sveikatos apsaugos kainą5
• Vaistų nevartojimas per metus sukelia 125 000
mirčių6
• Gydymo režimo nesilaikymas nuo 10 iki 25 %
padidina patekimą į ligoninę ir slaugos namus7
5. Wroth TH, Pathman DE. Primary medication adherence in a rural population: the role of the patient-physician relationship and satisfaction with care. J
Am Board Fam Med. 2006; 19(5): 478-486.
6. Atreja A, Bellam N, Levy S. Strategies to enhance patient adherence: Making it simple. Medacapt Gen Med. 2005:7(1): 4.
7. American Society of Consultant Pharmacists. Adult Meducation. Improving medication adherence in older adults.
http://www.adultmeducation.com/downloads/Adult_Meducation.pdf.

7. Nauda
• Kainos ir naudos santykis laikantis
gydymo režimo yra 1:101,2
• 21 studijos meta-analizės duomenimis
(n=46 847) mirtingumo rizika dėl
gydymo režimo nesilaikymo yra 2 kart
didesnė3
1. Massanari MJ. Asthma management: curtailing costs and improving patient outcomes. J Asthma. 2000 Dec;37(8): 641-51. PMID: 11192228.
2. Valenti WM. Treatment adherence improves outcomes and manages costs. AIDS Read. 2001 Feb;11(2):77-80. PMID: 11279875
3. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ.
2006;333:15–18.

8. „Gydymo režimo laikymosi efektyvumo
gerinimas tikriausiai turėtų daug didesnį
poveikį sveikatai nei bet kuris specifinio
gydymo patobulinimas.“
Haynes RB et al. Interventions for helping patients follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001.

9. Gydymo
režimo
laikymosi
dimensijos
Sveikatos
priežiūros
sistema
Socialiniai/
ekonominiai
faktoriai
Su sveikatos
būkle susiję
faktoriai
Su gydymu
susiję
faktoriai
Su pacientu
susiję
faktoriai
Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. 2003. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2003
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/index.html.

10. Veiksniai
darantys
įtaką
gydymo
režimo
laikymuisi
American Society of Consultant Pharmacists. Adult Meducation.
Improving medication adherence in older adults.
http://www.adultmeducation.com/downloads/Adult_Meducation.
pdf

11. Veiksniai įspėjantys, kad pacientas
gali būti nepasiruošęs gydymui
• Benamystė
• Depresija
• Psichikos liga
• Piknaudžiavimas medžiagomis
• Žemesnės kognityvinės
funkcijos
• Užmaršumas
• Pyktis, psichologins stresas,
nerimas
• Įžvalgos apie ligą trūkumas
• Netikėjimas gydymo efektyvumu
• Galvojimas, kad vaistai yra
nesvarbūs arba kenksmingi
• Sudėtingas/Nepatogus vaistų
vartojimo režimas
• Nuovargis vartojant vaistus
• Nepageidaujami vaistų poveikiai
ar jų baimė
• Vaistų kaina
• Vaistų ar priemonių
pasiekiamumo kliūtys
• Praleiti susitikimai su gydytoju
Krueger KP, Berger BA, Felkey B. Appendix D. Medication adherence and persistence. In: National Quality Forum. Improving use of prescription
medications: a national action plan. Washington, DC: National Quality Forum, 2005:D1-D41

12. Pacientas turi būti pasiruošęs
pokyčiams, naujiems vaistams,
gydymo priemonėms, dietai,
gyvenimo būdo pokyčiams

13. Prochaska, James O., and Carlo C. Diclemente. 'Toward A
Comprehensive Model Of Change'. Treating Addictive Behaviors (1986):
3-27.

14. Tikslingų pokyčių teorija (Intentional
Change theory)
Boyatzis, Richard E. 'An Overview Of Intentional
Change From A Complexity Perspective'. Journal of
Mgmt Development 25.7 (2006): 607-623.

15. Tikslingų
pokyčių
teorija
cukrinio
diabeto
atveju
*Adapted from Boyatzis by Khawaja, M. (2011). The Mediating Role of
Positive and Negative Emotional Attractors between Psychosocial Correlates of
Doctor-Patient Relationship and Treatment Adherence in Type 2 Diabetes. Case
Western Reserve University. PhD Thesis. Retrieved from
https://etd.ohiolink.edu/
*Boyatzis, Richard E. 'An Overview Of Intentional Change From A
Complexity Perspective'. Journal of Mgmt Development 25.7 (2006): 607-623.

16. Mokslo šviesa

17. Ką sako mokslas?
• Tyrimai rodo, kad pasitikėjimas gydytoju yra
svarbesnis rodiklis net už pasitenkinimą gydymu
prognozuojant gydymo režimo laikymąsi1
• Meta-analizė apie gydytojo bendravimą ir
gydymo režimo laikymąsi nustatė, kad yra 19%
didesnė riziką nesilaikyti gydymo režimo tiems
pacientams, kurių gydytojų bendravimo įgūdžiai
įvertinti kaip prasti2
1. Piette JD, Heisler M, Krein S. The role of patient-physician trust in moderating medication nonadherence due to cost pressures. Arch Intern
Med. 2005; 165; 1749-1755.
2. Haskard Zolnierek KB, DiMatteo. Physician communication and patient adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009; 47(8):
826-834.

18. Ką sako mokslas? (2)
• Statistiškai yra 2,66 didesnis šansas laikytis
gydymo režimo, jei gydytojo bendravimo įgūdžiai
yra geri2
• Vizitų skaičius sumažėtų 183 milijonais, jei
atsirastų stiprus gydytojo ir paciento
tarpasmeninis ryšys2
• Gydytojo skiriamas laikas ir dėmesys pacientui gali
būti svarbiausias stiprinantis veiksnys laikantis
gydymo režimo3
3. Dunbar J, Marshall G, Hovell M.Behavioral strategies for improving compliance. In:Haynes RB. ed. Compliance in health care. Baltimore, John
Hopkins University Press, 1979:174–190.

19. Ką sako mokslas? (3)
• Pacientai geriausiai laikosi rekomendacijų, kai
jaučiasi gavę pakankamai informacijos apie
simptomų priežastis, ligos trukmę, kai po
konsultacijos būna atsakyti visi klausimai ir
nelieka nepatenkintų lūkesčių4
• Į pacientą nukreiptas bendravimas padidina
gydymo režimo laikymąsi5
4. Jackson, Jeffrey L, Judith Chamberlin, and Kurt Kroenke. 'Predictors Of Patient Satisfaction'. Social Science & Medicine 52.4 (2001): 609-620.
5. Lewin, Simon et al. 'Interventions For Providers To Promote A Patient-Centred Approach In Clinical Consultations'. Cochrane Database of Systematic
Reviews 4 (2004)

20. Ką sako mokslas? (4)
• Pacientai daugiau klauso ir laikosi gydytojo
rekomendacijų, kai šis yra apibūdinamas
kaip6:
–Draugiškas;
–Dėmesingas;
–Empatiškas;
–Rūpestingas;
6. DiMatteo, M. R. 'Enhancing Patient Adherence To Medical Recommendations'. JAMA: The Journal of the American Medical Association 271.1
(1994): 79-79.

21. Į pacientą orientuotas klinikinis
interviu
Levenstein JH, Brown JB, Weston WW, et al. Patient-centered clinical interviewing, ch 8 p109. In: Stewart M, Roter D, editors.
Communicating with medical patients. London: Sage Publications; 1989.

22. Pagrindiniai
tikslai
konsultacijoje
siekiant
elgesio
pokyčių.
Reprinted from Health Behavior
Change: A Guide for Practitioners.
Rollnick S, Mason P and Butler C, p
12, London, Churchill Livingstone.
Copyright (2000)

23. Kuo čia dėta KET
• KET strategijos yra orientuotos į minčių ir
elgesio pokyčius.
• Kiekviena gydytojo intervencija adresuota į
mintis ar elgesį turi šansą pagerinti gydymo
režimo laikymąsi.
• Gydytojo ir paciento bendravimas yra ilgalaikis
procesas (daugeliu atveju), tad gydymo režimo
laikymąsi galima skatinti kiekvieno susitikimo
metu, net kai laiko yra nedaug.

24. Veiksmai pagerinantys
gydymo režimo laikymąsi
-Piette JD, Heisler M, Krein S. The role of patient-physician trust in moderating medication nonadherence due to cost pressures. Arch Intern Med. 2005; 165; 1749-1755.
-Medication Adherence: Improving Health Outcomes Time Tool: A Resource from the American College of Preventive Medicine. 2011. Retrieved
from http://www.acpm.org/?MedAdhereTTProviders.
-Zandbelt, Linda C. et al. 'Determinants Of Physicians’ Patient-Centred Behaviour In The Medical Specialist Encounter'. Social Science & Medicine 63.4 (2006): 899-910.

25. Klausinėjimas
Klausimų uždavimas pacientams suteikia ne
vien tik informacijos, tačiau ir padeda
patiems pacientams išgirsti save: savo mintis,
nusistatymus, įsitikinimus, prieštaravimus.
Atsakydami į klausimus pacientai patiria
visokių emocijų, kurios gali padėti skatinti
laikytis režimo (ypatingai pozityvios
emocijos1).
1. Khawaja, M. (2011). The Mediating Role of Positive and Negative Emotional Attractors between Psychosocial Correlates of Doctor-Patient Relationship and Treatment
Adherence in Type 2 Diabetes. Case Western Reserve University. PhD Thesis. Retrieved from https://etd.ohiolink.edu/

26. Pacientų lūkesčiai, mintys,
baimės, poreikiai
„Ar kada nors gėrėte vaistus kiekvieną dieną?
Kaip manote ar gali iškilti problemų juos
vartojant?“
„Po šio miokardo infarkto Jums teks gerti
papildomai tris tabletes, gal aš galiu kaip nors
padėti susidoroti su šiuo pokyčiu?“
„Gal galite pasakyti kas atsitiks jei nutrauksite
vaistų vartojimą?“

27. „Kokie jausmai aplanko galvojant
apie vaistų vartojimą?“
„Gal jūs turite kokių nors baimių ar
susirūpinimo dėl vaistų vartojimo?“
„Ar kada galvojote apie vaistų
keitimą?“
„Kaip manote kiek šis gydymas gali
jums padėti/yra efektyvus?“

28. „Kas trukdo jums žengti pirmą
žingsnį?“
„Kokie trukdžiai galėtų atsirasti ir
daryti įtaką jūsų pasiryžimui laikytis
gydymo režimo?„
„Kas galėtų jiems padėti laikytis
gydymo režimo?“

29. Klauskite apie gydymo režimo
laikymąsi kiekvieno susitikimo metu.
„Ar būna, kad kartais pamirštate
išgerti vaistų?“
„Ar kartais, kai jaučiatės
geriau/blogiau, nustojate gerti
vaistus?“

30. Apdovanokite ir pagirkite už
gydymo režimo laikymąsi
„Aš esu sužavėtas, kaip jūs susitvarkote su
darbu.“
„Jūs galite beveik būti gydytoju, nes ...“
(kai pacientas atsineša bloknotą su
gliukozės konc. duomenis) „Puiku, jūs
pasiėmėte viską su savimi.“
Džiugu matyti, kad Jūs kontroliuojate savo
kraujospūdį/gliukozę/cholesterolį.“

31. Sic!
Kartais pacientai patys ieško galimybės gauti
pagyrimų, pvz.: "Aš mečiau rūkyti. Aš pradėjau
sportuoti." - pasinaudokite galimybe juos
paskatinti ir pagirti už tai.

32. Aktyvus klausymas

33. Dėmėsinga ir rūpestinga tyla
Gydytojas tik klauso ir nieko nesako,
žiūri į pacientą, o ne į kompiuterį ar
ligos istoriją. Taip leisdamas
pacientui išsisakyti.
*dažniausiai pacientai pasakoja mažiau nei 2 min, tačiau
gydytojai juos nutraukia jau po 22s
Sic!

34. Patvirtinkite, jog paciento žinutė buvo
išgirsta, pastebėkite faktinę, emocinę ir
proceso informaciją bei ją
atspindėkite/reflektuokite
Atgalinis ryšys, klausimai,
pasitikslinimai ir kiti ženklai
parodantys, jog išgirdot pacientą.

35.  „Jūs sakote, kad pilvą skauda tik naktį.“
 „Jei gerai suprantu, šiuo metu jus vargina galvos
skausmas.“
 „Jūs norėtumėte būti lieknesnis.“
 „Aš pastebėjau, kad esate nusiminęs.“
 „Aš matau, kad kažkas jus neramina.“
 „Aš galiu įsivaizduoti koks siurprizas tai jums
yra.“

36.  „Aš suprantu, kodėl jūs esate nusiminęs,
tai ką jūs išgyvenate yra nelengva.“
 „Man atrodo, jog mes kalbame apie
skirtingus dalykus.“
 „Aš manau, kad jūs tampate vis tylesnis
ir tylesnis mums kalbant apie tai. „

37. Pakankamai tiksliai perfrazuotos
paciento pastabos
„Jūs man papasakojote apie karščio
antplūdžius ir dažną naktinį
prakaitavimą, o dabar norėčiau sužinoti
kiek laiko jus tai kankina?“

38. Verbaliniai ir neverbaliniai ženklai
parodantys supratimą ir empatiją
 „Aš matau, kad jus kamuoja skausmas, tai
turėtų būti labai nemalonu.“
 „Aš suprantu kaip Jums nelengva šiuo metu.“
 „Bet kuris žmogus, jūsų situacijoje jaustųsi
panašiai.“
 „Mhm, taip ir kt.“

39. Atgalinis ryšys diskusijos metu
bei trumpas apibendrinimas
 „Jūs sakote, kad nuo šitų vaistų jums graužia rėmuo.
Aš džiaugiuosi, kad Jus pabandėte šiuos vaistus ir
t.p. džiaugiuosi, kad pasakėte apie šį
nepageidaujamą poveikį, dabar mes pabandysime
rasti jums vaistą be šio nepageidaujamo poveikio.“
 „Jūs minėjote, kad susijaudinus pakyla kraujospūdis,
o jūs tai jaučiate iš atsiradusio galvos skausmo ir
tuomet išgeriate vaistų.“

40. Dialogo tęsimas ir
paskatinimas kalbėti toliau
 „Aš jus girdžiu ir suprantu, bet man reikėtų
daugiau informacijos. Gal galite papasakoti vakar
dienos simptomus?“
 „mhm, mmmm, taip, tęskite, aš klausau jūsų..“
Rankų, galvos gestai,
palinkčiojimai, veido išraiškos.

41. Paciento priėmimo ar
prieštaravimo pastebėjimas
 „Atrodo, kad jūs jaučiatės nemaloniai dėl
mano pasiūlymo, gal galite pasakyti kuri
plano dalis jums netinka?“
 „Matau kaip pasikeitė jūsų veido
išraiška, ar tai susiję su paskirtu
vaistu/mano pasakytais žodžiais?“

42. Atviri klausimai
 „Kaip tai prasidėjo?“
 „Kaip jaučiatės dėl to?“
 „Kas padidina simptomus?“
 „Kodėl taip nerimaujate?“

43. Pozityvių minčių sukėlimas
pacientui
 „Ką Jūs norėtumėte veikti ateityje?“
 „Kaip vaistų vartojimas galėtų padėti pasiekti
jūsų tikslų?“
 „Ką veiktumėte jei jaustumėtės gerai?“
 „Kas jus labiausiai džiugina gyvenime? Jūsų
vaikai, anūkai?“

44. Emocinė parama
 Gydytojas turėtų gydyti visą žmogų, ne tik jo
ligą.
 Padėkite pacientui pasijausti unikaliu ir
ypatingu.
 Būkite empatiškas jau pokalbio pradžioje.
Prisilieskite prie paciento parodydami rūpestį,
užuojautą, emocinius poreikius palaikydamis
viltį ir pozityvią nuostatą.

45. Aiški, tiesioginė ir visapusiška
informacija
 Kalbėkite suprantama kalba.
 Kalbėkite tiesiogiai pacientui.
 Duokite trumpas, bet pilnas ir aiškias
instrukcijas.
 Paprašykite paciento pakartoti instrukcijas.
 Paprašykite paciento pakartoti teigiamą
naudą, kurią suteiks gydymo režimo
laikymasis.

46. Paciento indėlis į sprendimų
priėmimą
 Išsiaiškinkite paciento norą dalyvauti
sprendimų priėmime.
 Kuo jaunesnis pacientas, tuo daugiau nori
dalyvauti, kuo sunkesnė liga, tuo mažiau
įsitraukia į gydymą.

47. Laikas pacientų klausimams
Kad pacientai jaustųsi saugiau užduodami
klausimus sukurkite saugią aplinką,
naudokite paprastą, o ne medicininę kalbą,
sėdėkite taip, kad jūsų ir paciento akys būtų
vienodame lygyje, leiskite užsirašyti
klausimus, paprašykite pacientų pakartoti
prieš tai gautas instrukcijas.

49. Ačiū už
Jūsų
dėmesį!
Kontaktai
dainiusjakucionis@gmail.com
https://www.facebook.com/dainiusj
http://www.slideshare.net/dainiusjakucionis