O documento discute os conceitos e princípios de uma Cultura Justa no contexto da segurança operacional. Apresenta definições de Cultura Justa e discute a importância de se estabelecer um equilíbrio entre segurança e justiça. Também aborda variáveis e desafios para a implementação de uma Cultura Justa nas organizações.

1. Cultura Justa – Just Culture
Psi. Maria da Conceição Correia Pereira
Doutora em Ciências do Comportamento
e Neuropsiquiatria

2. ROTEIRO
Marcos legais
Definições e conceitos
Cultura Justa e Fatores do comportamento
humano
Cultura de segurança x Cultura justa
Variáveis e princípios básicos da Cultura justa
É possível uma Cultura Justa?
É possível fazer um diagnóstico da Cultura Justa
de uma organização?
Política de Cultura Justa

3. O Anexo 19 da OACI especifica:
5.3 Proteção de dados sobre segurança operacional.
Nota — O Adjunto B contém orientação jurídica para a proteção
da informação obtida por medidas de sistemas de recopilação
e procesamento de dados sobre segurança operacional.
5.3.1 Os sistemas de notificação voluntaria de incidentes serão
sem aplicações de sanções e protegerão as fontes da
informação.
Incentiva o reporte voluntário
O Manual de gestão de segurança operacional (SMS) (Doc
9859) contém orientação relativa aos sistemas de notificação de
incidentes, tanto obligatoria como voluntaria.
Marcos orientadores para a Cultura Justa

4. “Coordenar uma estratégia conjunta nas
iniciativas e políticas de segurança
ICAO:
Resoluções A37-2 e A37-3 da
37ª Geral Conferência sobre o
compartilhamento de
informações de segurança e
proteção .
Estabelece equilíbrio
A proteção de informações de
segurança e a boa administração
da justiça.
Marco Global, estabelecido pela
Comissão de Navegação Aérea da OACI
em 2005 para:

5. Cultura Justa
É uma cultura em que os operadores
de linha de frente e os outros não
são punidos por ações, omissões
ou decisões tomadas por eles que
são compatíveis com sua
experiência e formação, mas onde
negligência grosseira, violações
deliberadas e atos destrutivos não
são tolerados.
(Eurocontrol, 2016)
CULTURA JUSTA
Refere-se a uma cultura
organizacional que
proporciona uma atmosfera
de confiança, em que os
indivíduos são encorajados
e, até mesmo,
recompensados por prover
informações relacionadas à
segurança, mas também na
qual eles têm a clara
consciência de que existe
uma linha a ser traçada
entre os comportamentos
que são aceitáveis e
aqueles inaceitáveis.
(ICA 63-36/2015 ATIVIDADES DE
FATORES HUMANOS, ASPECTO
PSICOLÓGICO, NO GERENCIAMENTO
DA SEGURANÇA OPERACIONAL –
DECEA -Brasil)

6. Cultura JustaCultura Justa
“Una atmósfera de confianza en la cual la
Uma atmosfera de confiança no qual as pessoas
são acolhidas, incluso recompensadas, por prover
informação essencial sobre segurança, mas onde
fica clara a linha que divide o comportamento
aceito do não aceito.”
Prof. James Reason

7. RESOLUÇÃO Nº 199, DE 13 DE
SETEMBRO DE 2011.
Estabelece os procedimentos
para a celebração de Termo de
Ajustamento de Conduta – TAC
no âmbito da ANAC - BRASIL
COMPORTAMENTO HUMANO

8. ERROS
HUMANOSBaseados nas
habilidades
Baseados no
conhecimento
Baseados nas
normas
Falha no
desempenho
de uma tarefa
rotineira que
normalmente
requer pouco
esforço
consciente
Omissõe
s
Lapso
s
Se produzem
quando as
pessoas são
incapazes de
aplicar seus
conhecimento
s a situações
novas. Falha
em saber que
fazer em uma
dada situação
(consciente)
Equívocos
Falhas ao não executar
um procedimento ou
protocolo corretamente
ou eleger uma regra
equivocada.
Violações
Romper ou atuar em
sentido contrário a uma
lei, normas, acordos
operacionais.
Involuntárias, otimização,
rotineiras, situações
necessárias e Excepcionais
Fonte: Curso FFHH
CAA – Austrália,

9. A Cultura Justa fomenta:
Encorajar os operadores a reportar qualquer tipo de erro,
com a consequente aumento da informação de segurança.
Incentivar um ambiente em que as ocorrências são
relatadas e os processos necessários para investigar e
desenvolver medidas preventivas que são postas em
prática.

10. O conceito de uma cultura justa representa
o reconhecimento fundamental de que tanto
a segurança da aviação e da administração
da justiça se beneficiaria de um equilíbrio
cuidadosamente estabelecida, afastando
temores de criminalização.

11. REASON E AS CULTURAS NAREASON E AS CULTURAS NA
SEGURANÇA DAS OPERAÇÕESSEGURANÇA DAS OPERAÇÕES

12. Entendemos que uma cultura de segurança, se
faz especialmente na relação de cooperação
dos grupos de trabalho que devem compartilhar
valores sobre segurança, de tal forma que as
condutas possam ser unificadas, onde os
objetivos comuns passem a ser metas
alcançadas de uma identidade cooperativa.
(PEREIRA, 2003)
Cultura de Segurança
Cultura de Segurança X Cultura
Justa

13. Informação
As pessoas devem ter conhecimento dos fatores
humanos implicados no sistema como um todo.
Flexibilidade
Quando enfrentam
situações fora das
usuais, as pessoas
executam
procedimentos de
reporte, adotando
uma forma direta
de reporte a fim de
informar mais
rapidamente o nível
de decisão
apropriada.
Aprendizagem
As pessoas têm a
competência para
extrair conclusões dos
sistemas de
informações de
segurança operacional
e a vontade fazer as
reformas necessárias .
Disposição
As pessoas devem
está preparadas
para reportar seus
erros e
experiências.
Responsabilidades
As pessoas devem está motivadas (também
recompensadas) para prover informação essencial sobre
a segurança operacional. E conhecer a linha que
diferencia um comportamento aceitável de um
comportamento inaceitável.
Reporte de
Segurança efetivo
Manual do SMS, Cap 2
(Lazzari, C. 2008)

14. Estudo de caso Voo 1907
http://ajufe.jusbrasil.com.br/noticias/100650061/juiz-
federal-apresenta-estudos-de-caso-sobre-acidentes-aereos-
recentes
Gol 1907

15. Porquê os CTAs em Brasília não reagiram quando
foi constatado a falha do Transponder do jato
Legacy?
Porquê os CTAs em Brasília não reagiram
imediatamente e segundo os procedimentos
nacionais e internacionais, quando houve uma falha
de comunicação com o Jato Legacy???
Porque provavelmente isto aconteceu com frequência (muitas
vezes) = isto era "normalidade". Cada controlador tinha
"vivo" isto em outras situações muitas vezes....
Uma Cultura Justa ajuda a "sair" e revelar os problemas
existentes no sistema .
ANTES = Antecipação em vez de reação.

16. Cultura Justa é a busca por Segurança
É uma forma de como vai se SABER MUITAS MAIS
COISAS dentro do sistema.
Ter chance de agir - Em vez de reagir.
Mais isto pede uma CULTURA ABERTA e sobretudo
CONFIANÇA ENTRE A CHEFIAS E OS
OPERADORES.
A colisão de 2006
Houve falha de SISTEMA numa composição
SISTÊMICA

17. VARIÁVEIS DA CULTURA JUSTAVARIÁVEIS DA CULTURA JUSTA
Lazzari, C. 2008)

18. Linha que delimita ???
Culpável Não culpável
•Abuso de
substancia
psicoativa
•Sabotagem
•Violações
imprudentes
•Violação induzida
pelo sistema
•Erros negligentes
•Erros induzidos
pelo sistema
IFTACA, 2003

19. PROBLEMA COM CULTURAPROBLEMA COM CULTURA
NACIONALNACIONAL
(Lazzari, C. 2008)

20. PROBLEMAS DE RECURSOS $$
$ E HUMANOS
(Lazzari, C. 2008)

21. NOVOS PROCEDIMIENTOSNOVOS PROCEDIMIENTOS
VELHOS PROCESSOSVELHOS PROCESSOS
(Lazzari, C. 2008)

22. PROBLEMAS COM APROBLEMAS COM A
LEGISLAÇÃOLEGISLAÇÃO
www.quino.com.ar
(Lazzari, C. 2008)

23. O que significa Cultura Justa
 Disseminar o conceito de gerenciamento do erro e das
ameaças.
 Estabelecer condutas para atos de risco (rotinas).
 Monitorar processos de risco.
 Mensurar o uso de procedimentos inadequados.
 Mensurar conseqüências.
 Separar os erros das violações.
 Normatizar de forma clara e objetiva as punições para as
violações
Deixar claro para todos qual é o comportamento não
tolerado.

24. PRINCIPIOS BÁSICOS DA CULTURA JUSTAPRINCIPIOS BÁSICOS DA CULTURA JUSTA
O erro está em toda parte, é necessário uma rede sólida de
contensão para a prevenção
Confidencialidade e não castigo ante eventos reportados
Um “manto de imunidade não é factível nem desejado”
A chave está na intenção.
Código vermelho (o proibido) deve ser conhecido por todos.
Porém, é preciso dá ênfase aquilo que esta certo.
(Lazzari, C. 2008)

25. 10 CHAVES PARA UMA CULTURA JUSTA
1. Emana dos postos gerenciais
2. Requer do consenso de todas as partes
3. Código vermelho: Definição do não permitido
deve ser comunicado claramente a todo o
pessoal na forma concisa, clara e objetiva. E o
código verde deve ser estimulado e reforçado.
4. Alinhada a cultura nacional
5. Visibilidade do sistema
6. Promoção e marketing
7. Confiança como um valor a preservar
8. Informação, formação e capacitação continua
9. Compartilhar informação com a industria
10 Trabalhar para ter uma legislação em comum
acordo.
(Lazzari, C. 2008)

26. Diagnóstico da Cultura Justa nas
Organizações
A política de cultura justa dessa organização
contém uma descrição sobre o que se considera
comportamento aceitável?
Existe uma política de cultura justa explicita que
está formalmente aprovada por seu comando e
representantes dos operadores e é publica?
Esta estabelecido e é conhecido um programa
de gestão de estresse em incidentes críticos?
Existe uma formação regular ou seções
informativas sobre a legislação da
segurança operacional referente ao
âmbito da cultura justa?

27. Definir Política de Cultura Justa
 Ter um firme propósito de estabelecer uma
política de reporte aberta e honesta com todo
pessoal operacional;
Cumprir os requisitos de segurança operacional
em todos os aspectos da atividade da
organização;
Reconhecer que cometer erros é parte da
condição humana e que os fatores humanos
desempenham um papel importante na
segurança de qualquer operação
 Todo pessoal envolvido nas operações serão
tratados de maneira justa coerente objetiva e
oportuna;
Referência Bibliográfica AESA, 2016
EMPRESAS E POLITICA DE
CULTURA JUSTA

28. Definir metodologias coerentes para fazer as gestões
dos erros. Não se trata de uma cultura culpável nem não
culpável.
Definir comportamentos que serão sancionados.
Implementar um sistema de notificação que ajude a
diminuir os erros, sem deixar de reconhecer que as
pessoas comentem erros, e, que a Cultura justa poderá
alcançar condições padronizadas de segurança mais
elevadas dentro das organizações
Definir Política de Cultura Justa
Referência Bibliográfica AESA ,2016

29. Bibliografia de referência
Lazzari, Cristina Cultura Justa , sus limitaciones em latinoamerica III jornadas de factores humanos y seguridad
en vuelo Recife, 2008
Pereira, Maria da Conceição Cultura Organizacional :Um Pensar Psicossocial e Antropológico. II Jornadas de
FFHH y Seguridad Aérea –Buenos Aires 2003
JUST CULTURE AND THE IMPACT ON ORGANIZATIONAL
LEARNING WHY A JUST CULTURE CAN HELP TO IMPROVE SAFETY BY
INCREASING ORGANIZATIONAL LEARNING AT ALL STAFF LEVELS INSIDE A COMPANY Thesis/Project
work submitted in partial fulfillment of the
requirements for the MSc in Human Factors and System Safety Alfred
Vlasek LUND UNIVERSITY2009
Reason J. (1990) Human error, Cambridge: Cambridge University Press
ICA 63-36/2015 ATIVIDADES DE FATORES HUMANOS, ASPECTO PSICOLÓGICO, NO GERENCIAMENTO
DA SEGURANÇA OPERACIONAL – DECEA- Brasil )
RESOLUÇÃO Nº 199, DE 13 DE SETEMBRO DE 2011.
Estabelece os procedimentos para a celebração de Termo de Ajustamento de Conduta – TAC no âmbito da
ANAC –BRASIL
Just culture, an Industry perspective
Giancarlo Buono A.D. Safety and Operations, IATA Europe 2012
/ajufe.jusbrasil.com.br/noticias/100650061/juiz-federal-apresenta-estudos-de-caso-sobre-acidentes-aereos-recente
http://www.seguridadaerea.gob.es/lang_castellano/home.aspx
https://www.eurocontrol.int/

30. “Uma cultura justa se caracteriza por sua
claridade mais que por sua permissividade. ”
(Sanchez-Alarcos, 2014)
psicologia@policonsult.org.br
conceicaopereira@crppe.org.br
concepereira@uol.com.br
+55 81-996358838