Kanama diyatezi olan hastaya yaklaşım, doç. dr. aytekin alçelik

1. 1
HEMOSTAZ ve
KANAMALI HASTAYA
YAKLAŞIM

2. 2
NORMAL HEMOSTAZ
 Damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak
meydana gelen kanamanın kısa sürede durması
olayı (hemostaz), trombosit ve plazma koagulasyon
faktörleri arasında olan uyum ile ilişkilidir.
 Normal Hemostaz;
1. Endotel hasarı fibrin pıhtı ile kapatılır.
2. Kanama durunca bu fibrin eritilip damar eski açıklığına
kavuşur.

3. 3
1. Vasküler faz
2. Trombosit plağı oluşması
(Primer hemostaz)
3. Fibrin oluşması
(Sekonder hemostaz)
4. Fibrinolizis
HEMOSTAZ

4. 4

5. 5
KOAGULASYON BASAMAKLARI
 Erken (primer) Hemostaz:
 Vazokonstriksiyon ve trombositleri
 Geç (sekonder) Hemostaz:
 Koagulasyon kaskadını içerir.

6. Damar Endoteli
 Vazokonstriksiyon; Kan akımında azalma
 Tromboksan A2; trombositlerden salınır ve
vazontraksiyona neden olur
 Damar endotelinden salınan prostosiklin ise
vazodilatasyona neden olur, trombosit
agregasyonunu engeller

7. Trombositler
 Kemik iliğinde megakaryosit stoplazmasının
parçalanması sonucu oluşur
 Bir megakaryositten yaklaşık 4.000 trombosit
oluşur
 Stem hücreden trombosit oluşumunu kadar
yaklaşık 10 gün gereklidir
 Periferde 150.000- 400.000mm3
 Normal ömrü 7-10 gün

9. Trombosit Fonksiyonları-I
 Adezyon ve agregasyon aracılığıyla ani
hemostaz
 Lokal vazokonstriktör salınımı
 Koagülasyon reaksiyonlarının katalizi
 Lokal doku iyileşmesi
 Lokal inflamasyonun düzenlenmesi

10. Trombosit Fonksiyonları-II
 Damar duvarındaki herhangi bir zedelenmeyi
takiben trombositler GPIa resöptörü aracılığı
ile endotel altındaki kollejen fibrillerine adeze
olur
 Bu adezyon vWF aracılığı (GPIb/IX) ile
stabilize edilir
 Trombositler fibrinojen aracılığı ile (GP
IIb/IIIa) birbiriyle agregasyon yapar

11. 11
TROMBOSİT PLAĞI = PRİMER HEMOSTAZ
Damarda zedelenme → Vazokonstriksiyon
Endotelde bozulma
Kollagenin açığa çıkması
Trombositlerin kollagene
adezyonu
Trombositlerin içeriğini salması
Primer agregasyon
Sekonder agregasyon
Trombosit plağı
ADP,serotonin,TromboksanA2
Trombosit Gly Ib-IX ile vWF
Konj. Eksikliği
Bernard Soulier S.
Eksikliği
von Willebrand Hast.
Trombosit Gly IIb-IIIa ile Fibrinojen (F1)
Konj. Eksikliği - Afibrinojenemi
Glanzmann hast. - Disfibrinojenemi

12. GEÇ HEMOSTAZ (Koagulasyon Kaskadı)
 Travmadan 1 saat sonra meydana gelir.
 Temel amaç fibrinojenin fibrine
dönüşmesidir.
 Koagulasyon kaskadındaki faktörler inaktif
olarak bulunur.
 Doku faktörüDoku faktörü dolaşımda bulunmayan tek
faktördür. Endotel zedelenmesi ile beraber
aktif halde salınır.
12

13. GEÇ HEMOSTAZ (Koagulasyon kaskadı)
 Doku Faktörü…….: Endotelden
 vWF……………….: Endotel, Trombosit
 F13………………..: Trombosit
 Diğer tüm faktörler: KC
 F2, 7, 9, 10, protein C, S; Vitamin K
bağımlıdır.
 F7 en kısa yarı ömürlü faktördür.
13

14. 14
FAKTÖR ADI FONKSİYON PLAZMA KONSANTRASYONU
I Fibrinojen Fibrin precursor 200 – 400 mg/dL
II Protrombin Trombin precursor 10 mg/dL
III Doku Faktörü (Doku tromboplastini) Cofactor none
IV İyonize Kalsiyum Essential Mineral 8 – 10 mg/dL
V Labil Faktör Cofactor 1 mg/dL
VII Stabil Factor (Serum protrombin
konversiyon akseleratörü)
Serine Protease 0.05 mg/dL
VIII Antihemophilic Factor Cofactor 0.01 mg/dL
vWF Von Willebrand Factor VIII Taşınması & PLT Adhesion 1 mg/dL
IX Plazma tromboplastin komponenti
(Christmas faktör. Antihemofilik
faktör B)
Serine Protease 0.3 mg/dL
X Stuart-Prower Factor Serine Protease 1 mg/dL
XI Plazma tromboplastin
(Antihemofilik faktör C)
Serine Protease 0.5 mg/dL
XII Hageman Factor Serine Protease 3 mg/dL (Kanama yok)
XIII Fibrin stabilize edici faktör Fibrin stabilizasyonu, fibrin yıkımının
önlenmesi
2 mg/dL
Prekallikrein Fletcher Factor İntrinsik yol için kofaktör
Serine Protease
35 – 50 µg/dL (Kanama yok)
HMWK Yüksek molekül ağırlıklı
kininojen (fitzgerald faktör)
İntrinsik yol için kofaktör 5 mg/dL (Kanama yok)
PLT Factor 3 Phosphotidyl Serine Heparin ve endojen heparanları nötralize
eder
none
Contact Factors Vitamin-K Bağımlı Thrombin-Sensitive

15. 15
NORMAL KOAGÜLASYON MEKANİZMASI
Klasik olarak üç evrede incelenir;
I. Evre: Plazma, trombosit ve doku sıvıları “ tromboplastini”
oluşturur.
II. Evre: Tromboplastin ve Ca+2
iyonun etkisi ile
protrombin → trombine çevrilir.
III. Evre: Trombinin etkisi ile fibrinojenden fibrin tıkacı oluşur.
Bu 3 evre boyunca 13 pıhtılaşma faktörü görev alır.

16. Trombinin Etkileri
 Fibrin oluşumu
 FV ve FVIII aktivasyonu
 FXIII aktivasyonu
 Trombosit aktivasyonu {GP IIb/IIIa aktive
eder}
 Plazminojeni  plazmine çevirir

17. 17
FİBRİNOJENİN FİBRİNE DÖNÜŞÜMÜ
 Karaciğerde sentezlenir
 Trombin her bir fibrinojen molekülünden 4
düşük molekül ağırlıklı peptidi ayırır ve fibrin
monomerleri oluşur
 Fibrin monomerleri birleşerek
fibrin iplikçiklerini oluşturur.

18. 18

19. 19
SEKONDER HEMOSTAZ
Pıhtı meydana gelmesidir
 Faktör X ‘un aktivasyonu
 Protrombinden, trombin yapımı
 Trombinin, fibrinojeni fibrine dönüştürmesi

20. 20
1. Damar duvarı ve çevresindeki dokuların
travmaya uğramasıyla başlayan
EKSTRENSEK YOL
2. Kanın içindeki yapıların uyarılmasıyla
başlayan
İNTRENSEK YOL
Faktörler: plazma proteinleri (β globülinler)
 prokoagulan enzimlerin inaktif formları

21. 21
Koagülasyon Kaskadı

22. 22

23. 23

24. 24
Kanama Sorunu Olduğunu Düşündüren
Anamnez Bulguları
 Tonsillektomi, apendektomi, sünnet veya doğum sonrası gibi
cerrahi girişimlerden sonra uzamış veya yoğun kanama?
 Diş çekiminden sonra uzamış veya yoğun kanama?
 Bir cerrahi girişimden sonra kan transfüzyonu ihtiyacı?
 Ailede kanama hastalığı?
 Uzun süren menstruasyon (> 7 gün) ve/veya artmış sayıda ped
değişimi?
 Muayenede telanjiektazi

25. Primer Hemostaz Bozukluğu
 Kanama Yeri:
 Kanama tipi:
 Lokal önlemler:
 Aile öyküsü :
25
Peteşi-ekimoz, mukoza kanaması
Erken kanama
Etkili
Nadir

26. Sekonder Hemostaz Bozukluğu
 Kanama Yeri:
 Kanama tipi:
 Lokal önlemler:
 Aile öyküsü:
26
Hematom, hemartroz, ekimoz
Geç kanama
Yetersiz
Sık

27. 27
Kanama diyatezi düşünülen bir hastaya tanıda
yapılması gereken ilk basamak tarama testleri
- Tam kan sayımı,
- Antikoagulansız alınan kan örneğinden yapılan
periferik kan yaymasından trombositlerin değerlendirilmesi
- Kanama zamanı (KZ)
- Protrombin zamanı (PT)
- Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT)
- Trombin zamanı (TT)
- Fibrinojen düzeyi tayini
- FXIII tarama
Primer
Hemostaz
Sekonder
Hemostaz

28. 28
Antikoagulan ve
Fibrinolitik Sistem

29. 29
Doku faktörü
VII VIIa
X
I XIa
IX IXa
X Xa
IIa II
FibrinogenFibrin
VIII VIIIa
V VaXIII
XIIIa
XL-Fibrin
Endotelhücresi
Trombomodülin
aPC
PC
PS
TFPI
AT
Koagulasyon Sisteminin Doğal İnhibitörleriKoagulasyon Sisteminin Doğal İnhibitörleri

30. 30
Dogal Antikoagulan SistemlerDogal Antikoagulan Sistemler
 AT III:AT III:
 Dogal proteaz inhibitörlerinin en önemlisi !Dogal proteaz inhibitörlerinin en önemlisi !
 IXa, Xa, XIa ve IIa inhibisyonu yaparIXa, Xa, XIa ve IIa inhibisyonu yapar
 Protein C (proenzim) ve Protein S (koenzim) sistemi:Protein C (proenzim) ve Protein S (koenzim) sistemi:
 K Vitaminine bağlı antikoagulan sistemlerdir.K Vitaminine bağlı antikoagulan sistemlerdir.
 Va ve VIIIa inaktivasyonu yaparlarVa ve VIIIa inaktivasyonu yaparlar
 TFPI:TFPI:
 VIIa-TF kompleksini inhibe eder.VIIa-TF kompleksini inhibe eder.

32. 32

33. 33

34. 34
Hemostazın
Değerlendirilmesi

35. 35
Kanama Zamanı
 Primer hemostazı değerlendirir (3-9 dakika)
1. Endotel hastalıklarında
2. vWH
3. Trombositopenilerde
4. Trombosit foksiyon bozukluklarında
5. Kronik karaciğer hastalıklarında
6. Antiagregan ilaç kullanımında
7. Afibrinojenemi

36. 36
Protrombin Zamanı (PT: PTZ)
 Koagulasyon kaskadının ekstrinsik ve ortak
yolu değerlendiri (N:12-14 sn)
1. F7, doku faktörü eksikliği (TF)
2. F10, F5, F2, F1 eksikliği
3. Oral antikoagulan kullaımı (Warfarin)
4. K vitamini eksikliği
5. KC hastalığı
INR: PTZ’nin standardize halidir

37. 37
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı
(aPTT = aPTZ)
 Koagulasyon yolunun intrinsik ve ortak yolu
değerlendirir. (N<35-38 sn)
1. F12, 11, 9, 8, vWF eksiklikleri
2. F10, 5, 2, 1 eksiklikleri
3. Heparin kullanımı
4. Dolaşan antikoagulanlar (Lupus antikoagulan,
Antifosfolipid sendromu)

38. 38
Trombin Zamanı
 Fibrinojenin fibrine dönüştüğü safhayı
değerlendirir.
1. Afibrijonemi
2. Disfibrijonemi
3. Heparin etkisinde uzar

39. 39
İpuçları
 F7 eksikliğinde tek başına PT uzar
 F12,11,9,8 eksikliğinde tek başına aPTT uzar
 F13 eksikliğinde PT ve aPTT normal
 F7,8,9,11,12 dışındakilerde PT ve aPTT uzar

İntirinsik yol uzun → PTT, ekstrinsik yol kısa → PT

40. Karışım Testi
40

41. 41

42. 42
Hemostatik Sistem Değerlendirilmesi
 Erken Hemostaz bozukluları: Endotel
hastalıkları, Trombosit hastalıkları,vWF eksikliği,
durumlarında travma sonrası oluşan deri ,
mukoza ve membranlarda oluşan kolay kontol
edilebilen hastalıklardır.
 Geç Hemostaz Bozuklukları: Hemofili gibi,
travmayı takiben geç, eklem ve kas içi
kanamalar olur.

43. 43
TROMBOSİT FONKSİYON
BOZUKLUKLARI

44. 44
GlAnzmAn TrombAstenisi
1. OR
2. Trombosit yüzeyindeki Glikoprotein IIb-IIIA
eksiktir.
3. ADP, Kollajen ve Epinefrin ile trombositler
aGregasyon göstermez.
4. Trombosit sayısı normal.
5. Ristosetin ile aggrege olur.
6. Sadece Kanama zamanı uzundur. PT ve
aPTT normal.

45. 45
bernarD Soulier Sendromu
1. OR
2. Trombosit yüzeyindeki glikoprotein Ib-IX
kompleksinde eksiklik var.
3. Trombosit aDezyonu bozuktur.
4. PY’da DEV trombositler vardır.
5. ADP, Kollajen ve Epinefrin ile trombositler
agregegasyon normaldir.
6. Ristosetin ile trombosit agregasyonu olmaz.

46. KOAGULASYON FAKTÖR
HASTALIKLARI
46

47. 47
Koagulasyon Faktör Hastalıkları
 Kalıtsal Kanama Bozuklukları
 Hemofili A ve B
 vWH
 Diğer Faktör eksiklikleri
 Kazanılmış Kanama Bozuklukları
 KC Hastalıkları
 K Vitamin eksikliği,
 Warfarin kullanımı
 DIK

48. 48
HEMOFİLİ A
 Kanamaya eğilim gösteren, erkeklerde
görülen, kadınlar tarafından taşınan (X
kromozomu) herediter karakterli, ömür boyu
devam eden hastalıktır.
 Faktör VIII eksikliğine bağlı olarak ortaya
çıkar.
 aPTT uzamıştır.

49. 49
 Hafif hastalık: faktör düzeyi %5 üstü
 Orta hastalık: faktör düzeyi %1-5 arası
 Ağır hastalık: faktör düzeyi %1 altı

50. 50
Klinik Bulgular
 Hemartroz (En sık)
 Ankiloze eklemler
 Yumuşak Doku Hematomarı (Kas içi)
 Üriner sistem kanaması
 Kraniyal kanamalar
 Diş cerrahisi ve çekimi sonrası kanamalar

51. 51
CT- psoasCT- psoas kasıkası büyükbüyük hematomhematom Eklem içi kanama

52. 52
Hemofili A Tedavisi
 Taze donmuş plazma
 Rekombinant faktör VIII

53. 53
HEMOFİLİ B
 Faktör IX eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar.
 Genetik geçiş ve kliniği hemofili A’ ya benzer.
 aPTT uzamıştır.

54. 54
HEMOFİLİ C
 Faktör XI eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar.
 Bayanlarda da görülebilir.

55. Von Willebrand Hastalığı
 vWF; endotel, megakaryositler ve trombositlerden
salınır
 Değişik molekül ağırlığına sahip multimerleri içeren
büyük taşıyıcı bir proteindir
 Büyük molekül ağırlıklı multimerler (>2.000.000
dalton) özellikle hemostatik aktiviteye sahiptir
 vWF’un iki fonksiyonu varvWF’un iki fonksiyonu var;
1- FVIIIC için taşıyıcı
2-Trombositler için adezyon ve agregasyon

56. 56
Von Willebrand Hastalığı
 Kadın ve erkeklerde görülebilir. Toplumda %1-2
 vWF ve hafif derecede Faktör VIII eksiktir. (psödohemofili)
 Dolaşımda FVIII ile kompleks yaparak stabilize eden ve
GPIb-IX aracılı trombosit adezyonunu sağlayan vWF
eksikliği sonucu oluşur.
 Vasküler anomali nedeniyle kapiller frajilitede artma ve faktör
VIII eksikliği nedeniyle de koagulasyon bozukluğu belirtileri ile
karakterize herediter kanama diyatezidir. Bazı hastalarda
trombosit fonksiyon bozukluğu da bulunur.
(Primer ve sekonder hemostaz bozulur)
 PT, trombosit sayısı ve fonksiyonları normaldir.
 Kanama zamanı, aPTT uzamıştır.

57. Klinik
 Cilt ve mukozal kanamalar sık (diş eti
kanaması, burun kanaması, menoraji vb).
 Ağır tipte spontan hemartroz ve yumuşak
doku hematomları görülebilir.
 Hafif vakalar asemptomatiktir.
57

58. Tedavi
 Aspirin ve NSAID kullanımından kaçınma
 Traneksamik asit (15 mg/kg, 3x1, po)
 DDAP (Tip I’de yanıt iyi, Tip IIB’de
kullanılmaz, trombosit sayısı azalır)
 VWF’den zengin FVIII konsantreleri
 Oral kontraseptifler

59. 59
K Vitamini Eksikliği
 Az alım, absorpsiyon kusuru, K vitamini
etkisine antagonist kumadin grubu ilaçların
alınması sonucu ortaya çıkar.
 Karaciğerde faktör II, VII, IX, X sentezi
bozulmuştur.
 PT uzamıştır.
 Kanama zamanı ve trombositler normaldir.

60. 60

61. 61

62. 62