1. ENFOQUE DE MASAS PÉLVICAS
MARÍA CAMILA ARANGO GRANADOS
UNIVERSIDAD ICESI – FVL; CÓD 08201079
2. Las masas pélvicas pueden ser:
Ginecológicas (uterinas, ováricas, anexiales)
Urinarias
Gastrointestinales
Su abordaje diagnóstico puede estudiarse basado en grupos de edad:
Pre pubertad
Adolescencia
Vida Reproductiva
Post Menopausia
INTRODUCCIÓN
4. PRE PUBERTAD
Las masas pélvicas rápidamente se vuelven
abdominales por la pequeña capacidad de la pelvis,
siendo más fácilmente palpables.
El dolor abdominal o pélvico suele ser el síntoma
inicial.
Los dolores agudos generalmente son atribuidos a
causas más comunes como apendicitis, pero puede
sugerir torsión ovárica.
El diagnóstico suele ser difícil porque es una entidad
rara para este grupo de edad, por lo que hay un bajo
índice de sospecha.
La mayoría de los síntomas son inespecíficos.
La palpación abdominal y examen bimanual son muy
importantes en cualquier niño con síntomas
abdominales o pélvicos inespecíficos.
6. PRE PUBERTAD
Menos del 2% de las malignidades ováricas
ocurren en las niñas y adolescentes.
Los tumores ováricos corresponden al 1% de
todos los tumores malignos en este grupo de
edad.
35% de todas las neoplasias ováricas son
malignas.
En menores de 9 años es el 80%
De todas las masas ováricas confirmadas
quirúrgicamente, el 6% de las pacientes con
agrandamiento ovárico tenían malignidad, y
solo el 10% de las neoplasias eran malignas.
7. PRE PUBERTAD
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y examen físico
Imágenes: ecografía abdominopélvica
Aunque normalmente los quistes uni o
multiloculares se resuelven y solo requieren
observación, el hallazgo de un componente
sólido obliga a realizar una biopsia por el alto
riesgo de tumor de células germinales.
8. PRE PUBERTAD
MANEJO
Los quistes uniloculares suelen ser
benignos, y se resuelven en 3-6
meses. No requieren manejo
quirúrgico.
Preservación del tejido ovárico es la
prioridad
La cirugía puede generar adhesiones
tubáricas que posteriormente
comprometen fertilidad
Discusión: riesgo de torsión ovárica
Recurrencia puede ser del 50%
Especial atención a futura función
endocrina y fertilidad
Todas las masas sólidas > 8 cm, o
masas en crecimiento, requieren
intervención quirúrgica.
10. ADOLESCENCIA
PRESENTACIÓN
Pueden ser asintomáticas, con síntomas
crónicos o síntomas agudos.
Pueden ser hallazgos incidentales (ej:
exploración de vías urinarias, evaluación de
dolor pélvico)
La presencia de una masa no siempre indica
que esa sea la causa de dolor pélvico
Las masas ováricas pueden causar dolor
agudo por torsión, ruptura intraperitoneal o
sangrado en el tejido ovárico.
Emergencia quirúrgica
La presencia de una masa en crecimiento
puede generar síntomas gastrointestinales o
urinarios: estreñimiento, discomfort, saciedad
temprana, frecuencia urinaria, obstrucción
ureteral, etc.
12. ADOLESCENCIA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Masa Ovárica
Hay que tener en cuenta el estado hormonal
de la paciente porque la frecuencia de masas
funcionales aumenta después de la
menarquia.
El riesgo de neoplasias malignas es menor
que el de las niñas en pre pubertad
Excepto las neoplasias epiteliales
Teratoma quístico maduro es la neoplasia
más frecuente
>50% de neoplasias ováricas en menores de
20 años
13. Pueden surgir neoplasias malignas a partir de
gónadas disgenéticas
Los quistes ováricos funcionales son menos
frecuentes que en las niñas en pre pubertad
Quistes paratubáricos: confundidos con masa
ovárica
Endometriosis es menos frecuente que en las
adultas
Apariencia atípica: lesiones vesiculares, no
pigmentadas, ventanas peritoneales, puckering
Algunas (la minoría) tienen anormalidades
anatómicas asociadas
15. ADOLESCENCIA
Masas uterinas
Leiomiomas no son frecuentes
Anormalidades uterinas son raras
Hymen imperforado
Septum vaginal transversal
Agenesia vaginal con útero
funcionante
Duplicaciones vaginales
Causa de consulta: dolor,
amenorrea, flujo vaginal, masa
pélvica/abdominal
Hematocolpos
Hematometra
16. ADOLESCENCIA
Masas inflamatorias
Las adolescentes tienen las tasas más altas de EPI
Hallazgos:
Complejo tubo-ovárico
Absceso tubo-ovárico
Pyosalpinx
Hidrosalpinx
Sospecha: dolor pélvico, dolor en cérvix, flujo vaginal mucopurulento,
fiebre, leucocitosis, reactantes inflamatorios
17. ADOLESCENCIA
Embarazo
Siempre es una causa que hay que
considerar
Son más susceptibles a negar contacto
sexual
Embarazo ectópico: dolor pélvico y masa
anexial
Tratamiento quirúrgico: laparoscopia
Tratamiento médico: metrotexate
18. ADOLESCENCIA
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y examen físico
completo
Laboratorios:
Prueba de embarazo
Cuadro hemático completo
Marcadores tumorales: α-fetoproteina y
hCG
Imágenes: ecografía abdominopélvica
Precaución con ecografía transvaginal
19. ADOLESCENCIA
MANEJO
Depende de la sospecha diagnóstica, así
como del síntoma inicial
Quistes uniloculares asintomáticos:
manejo conservador, bajo riesgo de
malignidad
Si se determina la necesidad de un
tratamiento quirúrgico:
Especial atención a minimizar riesgo de
infertilidad por adhesiones
Esfuerzo por mantener tejido ovárico
20. ADOLESCENCIA
Cuando se hace diagnóstico de EPI o abceso tubo-ovárico, si los
síntomas persisten debe considerarse la laparoscopia para confirmar el
diagnóstico.
Diagnósticos clínicos incorrectos: 1/3 de los pacientes
Se puede considerar anexectomía conservadora y unilateral en lugar de un
lavado pélvico
Otros: drenaje percutáneo, drenaje por ecografía transvaginal
25. VIDA REPRODUCTIVA
La edad es un factor importante para
el riesgo de malignidad
10% de menores de 30 años llevadas
a laparotomía por masa pélvica
Los tumores más comunes:
Teratomas quísticos o dermoides
Endometriomas
26. VIDA REPRODUCTIVA
Masas Uterinas
Tumor benigno más común: leiomioma
Subserosos, intramucosos, submucosos
Localizados en cérvix, ligamento ancho o pedículos
Se sospecha incidencia de 40-50% en mayores de 35 años (es mayor en mujeres
afro-americanas)
Simples o múltiples
Microscópicos o gigantes (hasta 74 lb)
Degeneración maligna (rara): número de mitosis (2-4 /cap)
Leiomiosarcoma
Paciente típica: mujer de 50 años con sangrado uterino anormal
Número de mitosis atípicas: > 10 / cap
28. VIDA REPRODUCTIVA
Diagnóstico
Historia clínica y examen
físico
Sangrado anormal
Dolor pélvico crónico
Dolor pélvico agudo:
torsión
Síntomas urinarios:
frecuencia, obstrucción
ureteral
Infertilidad o
complicaciones del
embarazo y parto
Síntomas
gastrointestinales
Prolapso
Estasis venosa,
policitemia, ascitis
Ecografía pélvica
29. VIDA REPRODUCTIVA
Masas Ováricas
La mayoría son
benignas (80-85%):
unilaterales, quísticas,
móviles, suaves
Pueden ser
funcionales (quistes
foliculares o de cuerpo
lúteo) o neoplásicas
Riesgo de malignidad
en < 45 años: 1 en 15
Síntomas comunes:
distensión abdominal,
dolor abdominal,
sensación de presión,
síntomas urinarios o
gastrointestinales.
Si son hormonalmente
activos puede haber
sangrados anormales
El dolor agudo se
asocia a la torsión,
ruptura o sangrado de
30. VIDA REPRODUCTIVA
No neoplásicas
Quistes foliculares (los más comunes)
Flolículo > 3 cm
Quistes de cuerpo lúteo
Ruptura de derechos es más frecuente
Ruptura generalmente ocurre en días 20-26 del
ciclo
Quistes tecoluteicos
Los menos comunes
Ocurren con el embarazo
Pueden ser hasta de 30 cm y regresar
espontáneamente
Factor de riesgo: tabaquismo
Factor protector: ACO combinados monofásicos
No requieren intervención quirúrgica
Otras: endometriomas ováricos (quistes de
“chocolate”), PCOS
31. VIDA REPRODUCTIVA
Neoplásicas
Tumores epiteliales
Tumores serosos
Otras masas anexiales
En trompas de Falopio: causa infecciosa
Absceso tubo-ovárico
Embarazo ectópico
Quistes paraováricos
32. VIDA REPRODUCTIVA
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y examen físico completo
Excluir embarazo
Técnica para diferenciar masas uterinas de anexiales: sounding and measuring the depth
of uterine cavity
Imágenes: ecografía abdominal vs TV; histeroscopia / histerosonografía
35. VIDA REPRODUCTIVA
Muestra de tejido endometrial: biopsia, D&C
Obligatoria si: masa pélvica + sangrado anormal
Estudios de vías urinarias: cistometría, cistoscopia
Laboratorio:
Prueba de embarazo
Citología cervical
Hemograma, reactantes de fase aguda, coproscópico
CA 125: debatido
36. VIDA REPRODUCTIVA
MANEJO
Basado en un diagnóstico
preciso
Depende de edad, síntomas,
elección de la paciente, futuro
reproductivo, habilidades del
médico, etc.
Médico / Quirúrgico
39. POST MENOPAUSIA
Masas Ováricas
Durante la post menopausia, los ovarios se
vuelven más pequeños:
Antes de la menopausia: 3.5x2.5x1.5 cms
Menopausia temprana: 2x1.5x0.5 cm
Menopausia tardía: 1.5x0.75x0.5 cm
Síndrome de ovario post menopáusico
palpable
No es predictor de malignidad
40. POST MENOPAUSIA
CA ovárico
Paciente promedio: 50-60 años
Quistes ováricos pequeños
Si la mujer es asintomática, el quiste es
pequeño (<5cm), unilocular, de paredes
delgadas y con un CA 125 normal, el riesgo
de maliginidad es muy bajo. Se aconseja
seguimiento.
Cirugía indicada si antecedente de cáncer
ginecológico o de colon
41. POST MENOPAUSIA
Masas Uterinas y Otras
Qué debe preocupar: descubrimiento de una
masa nueva en una paciente con adecuado
seguimiento ginecológico anterior
Leiomiomas: generalmente resuelven
después de la menopausia
No si la mujer está en terapia hormonal
Qusites paraováricos
Quistes retroperitoneales
Leiomiosarcoma: riesgo aumenta con la
edad, y puede coexistir con leiomiomas.
42. POST MENOPAUSIA
DIAGNÓSTICO
Historia Clínica y examen físico
Atención a antecedentes familiares
Formas hereditarias de CA ovárico epitelial
Si hay masa pélvica palpable: CA 125
Un valor normal no excluye la posibilidad de
CA ovárico
Si hay síntomas como: aumento de
tamaño abdominal, fatiga, dolor,
indigestión, incapacidad para comer
normalmente, frecuencia urinaria,
estreñimiento, incontinencia urinaria de
nueva aparición, pérdida de peso
inexplicada, considerar malignidad