Este documento resume información sobre accidentes ofídicos en pediatría en Colombia. Describe las principales familias de serpientes encontradas en el país, incluyendo Boidae, Colubridae, Elapidae y Viperidae. Explica los síntomas y tratamiento de mordeduras por especies de estas familias, en particular Bothrops y Micrurus. Resalta la importancia del tratamiento oportuno con suero antiofídico para contrarrestar los efectos del veneno.
2. INTRODUCCIÓN
Somos es el tercer país más rico en
especies serpientes:
260 especies conocidas de las
aproximadamente 2700 especies
identificadas en el mundo
Sólo 46 especies poseen venenos
cuyos componentes pueden llegar
a causar la muerte a un ser
humano
Se estima que en Colombia
ocurren más de 2500 mordeduras
de serpientes por año (OMS)
3. GENERALIDADES
Zonas tropicales: mayor
diversidad de especies y
grandes poblaciones de
estos animales
La mordedura es el último
recurso que utilizan las
serpientes, y sólo es
utilizado como mecanismo
de defensa por temor o
ante algún tipo de
agresión por parte del
hombre o depredador
natural
5. CLASIFICACIÓN GENERAL
En Colombia podemos
encontrar serpientes en casi
todas las regiones y
ecosistemas distribuidas en
nueve familias:
Anomalepidae
Typphlopidae
Leptoptyphlopidae
Tropidophidae
Aniilidae
Boidae
Colubridae
Elapidae
Viperidae
6. Boidae
No venenosas
Dentición aglifa
Actividad principalmente nocturna
Las podemos encontrar en los cuerpos de agua,
en el sustrato del suelo y en los árboles.
Podemos encontrar especies de esta familia en
prácticamente todo el territorio colombiano.
8. Colubridae
Dentición aglifa u opistoglifa
Diurnas y nocturnas
Las podemos encontrar en los cuerpos de agua, en el
sustrato del suelo, en arbustos y en los árboles
Aglifas: no inoculan ninguna sustancia tóxica, aunque
pueden infringir heridas y causar lesiones locales.
Opistoglifas: las sustancias tóxicas que pueden inocular
no son fatales para el ser humano.
10. Elapidae
Proteroglifa
A esta familia pertenecen las famosas cobras, kraits y mambas.
Frecuentemente son encontradas durante las primeras horas de la
mañana o en las últimas horas de la tarde después de haber llovido.
Muchas especies son activas durante la noche
Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe
tratamiento oportuno.
Estos animales, en general, no poseen un temperamento agresivo.
La mayoría de las víctimas por envenenamiento de estas serpientes
son los niños que las confunden con pulseras al ver sus colores
llamativos que conforman los anillos de su cuerpo
11. Micrurus surinamensis
(Coral de agua)
Micrurus mipartitus
(Coral rabo de ají)
Micrurus ancoralis
(Coral Rey)
Micrurus dumerilii
(Coral)
12. Viperidae
Solenoglifa.
A esta familia pertenecen las conocidas víboras.
Conocidas como víboras de foseta
En Colombia podemos encontrar 18 especies, las cuales
pertenecen a los géneros: Bothriechis, Bothriopsis,
Bothrocophias, Bothrops, Lachesis, Porthidium y Crotalus.
Actividad principalmente nocturna.
Su mordedura es mortal para el ser humano si no se recibe
tratamiento oportuno.
Poseen un temperamento agresivo y frecuentan las zonas
habitadas por los seres humanos, más del 97% de los
accidentes en el país son causados por este grupo de
serpientes.
14. ACCIDENTE OFÍDICO
Es precisamente eso, un accidente
En ningún caso de accidente
ofídico la serpiente arremete sin ser
provocada
La severidad depende de la
cantidad de veneno inoculado, la
especie, tamaño y edad del
animal.
La composición y potencia del
veneno de la serpiente depende
de la especie, y aun existen
variaciones dentro de una misma
especie, edad y locación
geográfica.
15. Composición
de los venenos
hidrolasas digestivas como proteinasas, exo y endopeptidasas, fosfodiesterasas y
fosfolipasas
hialunoridasas que promueven la diseminación de los demás componentes del veneno
hacia los tejidos
enzimas procoagulantes en algunos venenos
serinproteasas, enzimas degradadoras de fibrinógeno resultando en anticoagulación
fosfolipasas que atacan los fosfolipidos constituyentes de la membrana celular
ocasionando lisis, algunas fosfolipasas A2 que dañan el tejido muscular (crotamina y
miotoxina) de los venenos de cascabel (Crotalus) que afectan los canales de sodio
dependientes de voltaje
las metaloproteinasas que causan hemorragia, mionecrosis, flictenas y edema
las alfa neurotoxinas presentes en los venenos de las serpientes coral (Micrurus) que
compiten por los receptores de acetilcolina en la unión neuromúscular.
16.
17.
18. Accidente ofídico
por familia Elapidae
Diagnóstico:
Pocos cambios locales, algo de
eritema, escaso edema, si se
presenta, y su sintomatología va
a ser derivada de sus toxinas
neurotóxicas.
Inicialmente síntomas
inespecíficos como nauseas,
vómito y/o dolor abdominal.
Las manifestaciones tempranas
a nivel neurológico son:
Contracción de los músculos
frontales
Visión borrosa
Parestesias, especialmente en
región perioral
Hipersalivación
Hiperemia conjuntivas
Piloerección
19. Luego compromiso de pares
craneanos observándose fascies
neurotóxica o de Rosenfield (ptosis
palpebral) y oftalmoplejia.
Luego parálisis de los músculos
faciales, lengua, músculos del cuello,
cuerdas vocales y músculos de la
deglución.
Lugo franca falla respiratoria por
parálisis de músculos de la respiración
Otros síntomas: convulsiones,
adinamia, disfagia, alteraciones en la
deglución, parálisis flácida en
extremidades, parálisis velopalatina,
ausencia de reflejo nauseoso.
Alteración en paraclínicos:
reticulocitosis, hemoglobinuria,
elevación de las pruebas de función
renal.
20. Accidente ofídico por
familia Viperidae
Cuadro clínico de tres fases:
Síntomas locales:
dolor intenso y ascendente, edema
progresivo, flictenas, equimosis,
hematomas, vesículas, necrosis.
Consumo de factores de
coagulación:
sangrado en el sitio de la mordedura,
sangrado sistémico (gingival,
gastrointestinal, urinario y en piel),
sangrado intracerebral, pulmonar.
Compromiso sistémico:
Náuseas, vómito, fiebre, cefalea,
compromiso del estado de
conciencia.
El efecto sistémico más importante
es hipotensión secundaria a la
pérdida de volumen intravascular por
el aumento en la permeabilidad
inducida por el veneno.
21. Accidente Bothropico
Diagnostico:
En la zona de la mordedura se observan los
orificios de entrada de los dientes
solenoglifos.
Microtrombosis masiva capilar pulmonar y / o
mesentérica, acidosis metabólica
Insuficiencia renal y falla orgánica múltiple.
Paraclínicos:
aumento de PCR
leucocitos con desviación a la izquierda
anemia hemolítica microangiopatica
consumo de fibrinógeno
trombocitopenia
prolongación del tiempo TP y TPT
prolongación del tiempo de sangría
hematuria micro y macroscopica
elevación de AST y ALT, CPK y LDH,
elevación de creatinina sérica y BUN
hiperkalemia y acidosis metabólica.
22. Accidente Crotálico
(Crotalus durissus -
Cascabel suramericana)
Diagnostico:
Se observan los orificios de entrada
de los dientes solenoglifos
Manifestaciones locales: dolor,
edema, eritema y sangrado escaso
Manifestaciones sistémicas:
parálisis muscular
Rabdomiolisis
mioglobinuria y falla renal
prolongación del PT y PTT
ligera disminución del fibrinógeno
aumento de CPK, LDH, AST, VSG,
creatinina
hipercalemia, hipocalcemia y
acidosis mixta.
El tratamiento es de soporte, no existe
en el país sueros antiofídicos para esta
especie de serpientes, su manejo debe
ser prioritario en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
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24. Atención
Pre Hospitalaria
Evitar la medicina tradicional
administración de petróleo
ampliación de la herida
emplastos preparados con hierbas
alcohol, rezos, masajes y
torniquetes
Trasladar inmediatamente a un
centro asistencial;
si se encuentran lejos de un
hospital puede realizar la limpieza
de la herida con abundante agua
con jabón y colocar un elemento
de tela limpio aplicando una
compresión moderada en caso
que se presente un sangrado
profuso a través de la lesión.
Mantenga la extremidad afectada
por debajo del nivel del resto del
cuerpo para disminuir la progresión.
En lo posible capturar y trasladar la
serpiente junto con la víctima
25. Anamnesis adecuada
Examen físico y neurológico
Algunas toxinas producen reflejos
vagales, otras hipotensión,
hipertermia, taquicardia,
taquipnea.
En área de la mordedura
demarcar el límite proximal del
edema colocando allí la hora de
realización del examen.
Describir la lesión local, perfusión
distal, debe medirse el diámetro
de la extremidad edematizada y
compararla con la contra lateral.
Micrurus: establecer compromiso
neurológico.
Manejo
Intrahospitalario
26. Diagnóstico
una impresión diagnóstica
podría ser “accidente ofídico de
probable origen bothropico
moderado”
Tratamiento
Medidas generales:
Evaluación rápida del estado
hemodinámico
Acceso venoso periférico en
extremidad diferente a la
comprometida por la
mordedura
Hidratar bien al paciente (SSN,
lactato)
Garantizar un buen volumen
urinario (sin sobrecargar de
líquidos)
Es importante compensar al
paciente hemodinámicamente
antes de iniciar infusión de suero
antiofídico.
27. En caso de ser
necesario, colocar
analgesia (evitando los
AINES)
Tramadol 100 mg IV
cada 8 horas.
No colocar
medicamentos
intramusculares por el
riesgo de generar
hematomas severos y
sangrados de difícil
control.
Profilaxis contra el
Tétanos con Toxoide
Tetánico únicamente.
Administración
parenteral de
antibióticos
ampicilina sulbactam
para el cubrimiento
polimicrobiano de la
mordedura.
28. Dejar sin vía oral si se piensa
administrar suero especifico
hiperinmune
Si náuseas o vómito:
metoclopramida
Realizar gastroprotección:
ranitidina 50 mg/ IV cada 8
horas u omeprazol 40 mg/
IV cada 12 horas
Lavado cuidadoso con
abundante solución estéril
en la herida colocando
apósito estéril sin vendaje.
Curaciones diarias, si se
presentan flictenas no
reventarlas y vigilar signos
de necrosis o
sobreinfección.
29. Si áreas necróticas no
intervenirlas quirúrgicamente
(sólo hasta que las toxinas
hayan sido neutralizadas por
completo).
Una vez estabilizado el
paciente, luego de 72 horas de
la última dosis de suero
antiofídico se pueden realizar
con seguridad procedimientos
de lavado intraoperatorio y
desbridamiento del tejido
necrótico.
30. Si síndrome anémico: utilizar
preferiblemente sangre
fresca para reposición.
No fasciotomías en fases
tempranas del cuadro sin
haber probado la respuesta
clínica al tratamiento con
suero antiofídico
el síndrome compartimental
por esta causa es muy raro
Qué no hacer: cortes sobre la
herida, la succión, el uso de
torniquetes, la administración
de petróleo, esto sólo
empeora la viabilidad del
miembro lesionado,
aumentando el riesgo de
sangrado e infección.
31. Medidas específicas:
Sueroterapia
Iniciar lo más pronto posible.
El suero específico hiperinmune
es la base del éxito del
tratamiento.
El antiveneno neutraliza el
veneno circulante y el que se está
liberando en el sitio de la
inoculación, pero no modifica las
lesiones ya establecidas por la
acción del mismo.
Antiveneno apropiado:
Polivalente tiene efecto
adecuado sobre las toxinas de
los géneros de la familia
Viperidae
Antiveneno especifico para
especies de la familia Elapidae
32. Sueroterapia en accidente por Micrurus:
La dosificación depende de la severidad del compromiso neurológico iniciando con cuatro
frascos y dosificando según respuesta clínica.
33. Complicaciones
Reacciones de hipersensibilidad al antiveneno hasta en un 50% (la mayoría
son reacciones Tipo I).
Se recomienda hacer siempre la prueba de sensibilidad
Si es positiva se recomienda desensibilización previa con adrenalina antes de la
iniciación de la infusión de suero antiofídico (0.25cc subcutáneos).
Opción: una dosis de hidroxicina y continuar con cetirizina oral (1 tableta/día).
Es importante en todos los casos tomar FIBRINOGENO de control 12 horas
después de aplicado el suero antiofídico y realizar control hemodinámico y
clínico estricto.
36. Tratamiento:
Leve: escasos signos locales, sin sintomatología
sistémica
Observación por lo menos 24 horas
Alta con recomendaciones sobre daño
neurológico temprano
Si compromiso temprano neurológico:
Iniciar la aplicación de suero antiofídico
específico para serpientes coral.
La dosificación depende de la severidad del
compromiso neurológico iniciando con cuatro
frascos y dosificando según respuesta clínica.
Se debe tener en cuenta la especificidad del
antiveneno, debido a que son 29 especies de
Corales en Colombia.
UCI: monitoreo neurológico permanente
enfatizando en pares craneanos, fuerza en la
cintura escapular y pélvica
De acuerdo con los parámetros ventilatorios
definir el momento de extubación, verificando
que se encentren presentes los reflejos de
deglución, tos y nauseoso, equilibrio
metabólico y hemodinámico.
37. Accidentes por serpientes no
venenosas
Tratamiento: No existe ninguna inoculación de
veneno en este tipo de mordeduras, se debe realizar
profilaxis antibiótica con agentes antimicrobianos de
amplio espectro como ampicilina sulbactam
buscando cubrir la fauna polimicrobiana que tienen
estos colúbridos en sus dientes. Realizar adecuada
desinfección de la herida con agua y jabón y
examinar la lesión para descartar la presencia de
dientes que se hayan incrustado y desprendido, que
se pueden convertir en fuentes de absceso. Una vez
valorado puede ser dado de alta y controlado
ambulatoriamente.
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39. Accidentes por colubridos
opistoglifos
Con este tipo de dentición se encuentran serpientes
pertenecientes a los géneros: Clelia, Eryhtrolamprus,
Hydrodynastes, Leptodeira, Leptophis, Liophis,
Mastigodryas, Oxybelis, Philodryas, Thamnodynastes,
Xenodon, entre otros.
Tratamiento: Lavado con agua y jabón; se debe tener en
observación 24 horas al paciente por el riesgo de
sangrado si sospechamos que se presentó inoculación de
veneno por parte de la serpiente, controlando con
paraclínicos básicos como hemograma, uroanálisis en
búsqueda de hematuria microscópica, y tiempos de
coagulación.