レクチャー

1. 診断学 ABC ： 基礎の基礎
沖縄生まれ
→XXX 大学
→ 総合内科医
→XXX 救命の駆け出し救命医
amiko 1

2. 本日の決まりごと 兼 お願い
 発言は早い者勝ち
 沈黙は禁忌肢
 途中質問は歓迎
 飲み食いもかまいません
 寝られると泣きます
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3. 診断学って何よ？
できるようになったら、おもしろい！
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4. 本日の主眼
 1 ～ 2 次救急外来において
 研修医 1 ～ 2 年目が
 過不足ない問診 / 診察 / 検査で ＝スマー
トに
 診断をつけ、治療につなげる
ために必要な、総論
（各論は各自勉強すること！）
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5. 本日のメニュー
 鑑別診断の３軸： 頻度・緊急度・重篤度
 目からウロコの感度・特異度・検査前確
率
 スマートな鑑別診断の挙げかた
 すべての道は PLAN に通ず
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6. 鑑別診断の３軸： 頻度・緊急度・重篤
度
 頻度が高い：
 よくある病気→ 見逃しちゃダメ！
 緊急度が高い：
 早く手当したら良くなる→ 見逃しちゃダメ
！
 重篤度が高い：
生命予後 / 機能予後 / 臓器予後を左右する
→見逃しちゃダメ！
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7. 鑑別診断の３軸はこんな関係
頻度
緊急度
重篤度
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8. 例を挙げてみよう
 頻度 高、緊急度 高、重篤度 高
 頻度 高、緊急度 高、重篤度 低
 頻度 高、緊急度 低、重篤度 高
 頻度 低、緊急度 高、重篤度 高
 頻度 高、緊急度 低、重篤度 低
 頻度 低、緊急度 高、重篤度 低
 頻度 低、緊急度 低、重篤度 高
 頻度 低、緊急度 低、重篤度 低
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9. 例えば・・・
 頻度 高、緊急度 高、重篤度 高 AMI
 頻度 高、緊急度 高、重篤度 低 肘内障
 頻度 高、緊急度 低、重篤度 高 胃がん
 頻度 低、緊急度 高、重篤度 高 脊髄梗塞
 頻度 高、緊急度 低、重篤度 低 緊張性頭痛
 頻度 低、緊急度 高、重篤度 低 群発頭痛
 頻度 低、緊急度 低、重篤度 高 ALS
 頻度 低、緊急度 低、重篤度 低 なんとかかんとか syndrome
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10. 上のほうが「大事」な病気
救急外来での
 頻度 高、緊急度 高、重篤度 高
重要度
 頻度 高、緊急度 高、重篤度 低
 頻度 高、緊急度 低、重篤度 高
 頻度 低、緊急度 高、重篤度 高
 頻度 高、緊急度 低、重篤度 低
 頻度 低、緊急度 高、重篤度 低
 頻度 低、緊急度 低、重篤度 高
 頻度 低、緊急度 低、重篤度 低
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11. 本日のメニュー
 鑑別診断の３軸： 頻度・緊急度・重篤度
 目からウロコの感度・特異度・検査前確
率
 スマートな鑑別診断
 すべての道は PLAN に通ず
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12. 目からウロコの
感度・特異度・検査前確率
 感度・特異度・検査前確率・・・
 頭痛のタネ
 学生時代、結局理解できなかった
 ２ × ２図がよくわからない
 ぶっちゃけ、苦手なひと・・・？
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13. 理解するルールは２つのみ
 SpIn/SnOut
 SPecificity の高い所見 / 検査＝ rule IN
に◎
 SeNsibity の高い所見 / 検査＝ rule OUT に
◎
 検査前確率と感度特異度は車の両輪
 検査前確率が極端に高い / 低いとき
 感度特異度が極端に高い / 低いとき
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

14. 例：妊婦の HIV スクリーニン
グ
 妊婦スクリーニングで抗 HIV 抗体を測ります
 この検査の感度は 99.9 ％、特異度は 99.9 ％
→めちゃくちゃ精度の高い検査
 ある妊婦さんが抗体陽性でした。
 半泣きのこの妊婦さんが真の HIV 陽性の確率は
？
 10 ％
 50 ％
 99 ％ 14

15. さて計算してみると
妊婦の 10000 人に 1 人が真の HIV 陽性だとする
と、
 1 人： 真の HIV 陽性
うち 1×0.999 人が検査陽性≒ 1 人陽
性
うち１ ×0.001 人が検査陰性≒ 0 人陰
性
 9999 人： 真の HIV 陰性
うち 9999×0.999 人が検査陰性≒ 9989 人陰性
うち 9999×0.001 人が検査陽性≒ 10 人陽性
11 人の陽性者のうち、真の陽性はたった１人≒ 10 ％のみ
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16. 事前確率を変えてみると
妊婦の 10000 人に 5000 人が真の HIV 陽性だと
、
 5000 人： 真の HIV 陽性
うち 5000×0.999 人が検査陽性≒ 4995 人陽性
うち 5000×0.001 人が検査陰性≒ 5 人陰
性
 5000 人： 真の HIV 陰性
うち 5000×0.999 人が検査陰性≒ 4995 人陰性
うち 5000×0.001 人が検査陽性≒ 5 人陽性
5000 人の陽性者のうち、真の陽性は 4995 人＝ 99.9 ％
正解！ 16

17. 本日のメニュー
 鑑別診断の３軸： 頻度・緊急度・重篤度
 目からウロコの感度・特異度・検査前確
率
 スマートな鑑別診断の挙げかた
 すべての道は PLAN に通ず
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18. スマートじゃない鑑別診断の挙げかた
救急外来でよくあるシーン①
 「腹痛か～アッペ or 便秘 or 膵癌かな？
」
 頻度・緊急度・重篤度がバラバラ
 単なる思いついた順
 見逃し +++ 、検査のムダ +++
・・・これ
はダメ (´ ・ ω ・｀ )
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19. スマートじゃない鑑別診断の挙げかた
救急外来でよくあるシーン②
 「腹痛か～
胃腸 / 肝胆膵 / 大血管 / 尿路 / 筋骨格のどれかな？」
 「腹痛か～
血管系 / 感染 / 炎症 / 腫瘍（中略） / 薬物 / 外傷のど
れかな？」
 網羅的
 見逃しが減る
 検査が多くなる傾向あり
 なかなか診断がつかないときにはオススメ
・・・これはマル
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20. スマートな鑑別診断の一例
「腹痛か～中年で高血圧のコントロールが悪くて、
Af のある人の突然発症の腹部正中の激痛・・・む
むっ！
腹部は激痛の割に柔らかいし、のたうちまわってるか
ら
まずは血栓性疾患か血管病変を考えるか。
エコーで・・・大きな AAA はなさそうだ。水腎もな
し。
薄い血尿があるね。造影 CT で腎臓をみよう。
・・・やっぱり腎梗塞だ、他の主要血管は大丈夫！
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21. 例題
 ナース「腹痛の搬入ありまーす」
Q. ふたつだけ質問できるとすると、何を
聞く？
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22. 例題
 ナース「腹痛の搬入ありまーす」
Q. ふたつだけ質問できるとすると、何を
聞く？
→私なら絶対「年齢」と「性別」
（３つめを聞いていいなら、「重症感の
有無」）
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23. 年齢性別で疾患頻度は大違い
 20 才女性の腹痛  50 才男性の腹痛
 子宮外妊娠の破裂  膵炎
 卵巣のうほうの捻転  胆石発作
 骨盤腹膜炎  胆嚢炎
 胃腸炎  胃腸炎
 虫垂炎  虫垂炎
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24. ただし、 ( 当たり前だけど )
年齢性別だけでは物は言えない
50 才男性の胸痛
→ AMI かな？
でもこの所見なら？
→そう、帯状疱疹！
中高年に多いですね
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25. ただし、 ( 当たり前だけど )
年齢性別だけでは物は言えない
20 才男性の胸痛
→気胸かな？
でもこの体型なら？
→そう、 Marfan かも
→若いけど解離かも
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26. スマートな鑑別診断とは
ここは勉強で
知識
カバー
知識
経験
経験 努力 ここは貪欲さ 努力
で カバー
ここは地道に
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27. 本日のメニュー
 鑑別診断の３軸： 頻度・緊急度・重篤度
 目からウロコの感度・特異度・検査前確
率
 スマートな鑑別診断
 すべての道は PLAN に通ず
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28. 極論：
PLAN を変えない問診 / 診察 / 検査は不要で
ある
 そもそも問診 / 診察 / 検査の目的は？
 診断をつける すべ
ては
 疾患の重症度を判断する PLAN を
 予後を予測する 決め
るため！
 PLAN を変えない問診 / 診察 / 検査は
 時間とカネと手間のムダ！！
 ただし、初学者がルーチンを覚えるためなら
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29. Q. これは喘息？ COPD ？
 50 代女性、ひどい wheeze 、 SpO2
70%
 呼吸音はほとんど聞こえず
 著明な呼気延長
 冷や汗ダラダラ
 会話不可能
 さて、これは喘息か COPD か？
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30. A. 極論：とりあえずどちらでもよ
い。
 まず必要なのは酸素とボスミンとネブ
± 挿管
① 喘息でも COPD でも治療は一緒、かつ
②鑑別に時間をかける余裕はゼロ
→とりあえずどちらか判断できなくても
可
状態が落ちついてからゆっくりやれば
よし 30

31. ちなみに
 問診 / 診察 / 検査の項目が各科違うのは当然
 産科： 以前の妊娠出産歴
 分娩プランに影響あり
 循内： 高血圧 DM 脂質異常症 喫煙 飲酒
 血管イベントのリスク評価、慢性期管理の課題
 総合内科： 家族構成、同居家族の ADL
 退院セッティングに影響あり
 今あなたが回っている科では？
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32. 本日の take-home message
 鑑別診断は頻度 / 緊急度 / 重篤度の３軸
で
 検査前確率＝あなたの診たて が大事！
 思いつき式→チェックリスト式→スマート
式
 まずは年齢性別から当たりをつける
 PLAN を変えうる問診 / 診察 / 検査が優
先
 診断不明確でも治療を先行させることも32

33. Any Questions?
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