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Métodos Anticonceptivos
BR. MARIELISA TONA
BR. ANA V TREJO
BR. DAVID ZERPA
DR. HERNAN PALACIOS
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “PABLO ACOSTA ORTIZ”
NUCLEO Dr. “FELIX PIFANO”
SAN FELIPE – YARACUY
Gineco-Obstetricia 5to Año “B”- Medicina
Ciclo Ovárico y
ciclo Menstrual
Métodos Anticonceptivos
 Definición.
IMPORTANCIA
• Planificación familiar
• Controlar natalidad y
superpoblación mundial
• Evitar embarazos no
deseados
• Evitar ETS
 Clasificación
Métodos Anticonceptivos
•Hormonales
•Barrera
•Mecánicos
•Naturales
•Químicos
Reversibles
•Quirúrgico
Irreversibles
Hormonales No hormonales
ACO Métodos de barrera
PAE DIU
Anticonceptivos inyectables Esterilización
Implantes MELA
Sistemas intrauterino Abstinencia
Naturales
ACO Anticonceptivos Orales
• Eficacia: 0.1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso
• Bajo riesgo de complicaciones
• Regularizan periodos menstruales, disminuyen volumen, duración y cólicos
• No necesitan periodos de descansos
• Pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia.
• Puede interrumpirse su uso en cualquier momento, recuperándose
inmediatamente la fertilidad.
• Previenen o disminuyen la anemia por déficit de hierro.
• Tienen efecto protector en embarazo ectópico, cáncer de endometrio,
cáncer de ovario, quiste de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica,
enfermedad benigna de la mama.
VENTAJAS
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Estrógenos
Suprime la
secreción de FSH
Se evita la
selección y
maduración del
folículo dominante
ETINIL ESTRADIOL
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Progestágeno
Suprime la secreción
de LH
Evitando la ovulación
Atrofia de las glándulas
Espesamiento del
moco
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
ACO Anticonceptivos Orales
a. Progesterona natural
b. Progestágenos
 Estructuralmente relacionados con progesterona:
• Derivados de pregnano: acetilados o derivados de 17alfa-OH-
progesterona:acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol,
acetato de ciproterona, acetato de clormadinona.
• No acetilados: didrogesterona, medrogestona.
 Derivados del 19-norpregnano (19-norprogesteronas):
• Acetilados: acetato de nomegestrol ,nestorona.
• No acetilados: demegestona, trimegestona, primegestona
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Estructuralmente relacionados con la testosterona o 19 nortestosterona.
• Etinilados:
- Estranos: noretindrona o norestisterona,
acetato de noretindrona,
noretinodrel, linestrenol, diacetato
de etinodiol.
- Gonanos: levonorgestrel, norgestrel,
desogestrel, gestodeno, norgestimato.
• No etinilados: dienogest
Estructuralmente asociado con la testosterona: drosperinona
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
1. Acetato de Ciproterona (ACP)  Diane 35
-Importante potencia antiandrogénica
-Uso: en ptes con SOP, acné y/o hirsutismo
-A dosis mayores tto del cáncer de próstata para el tratamiento de psicópatas y
agresores hipersexuales, y en ptes con comportamiento agresivo asociado a demencia
vascular y a enfermedad de Alzheimer con pobre respuesta a psicotrópicos.
2. Acetato de Clormanidona (ACM) Belara
-Se absorbe con rapidez, no es sometido al primer paso hepático
-70% de actividad antiandrogénica
-Indicado en dismenorrea
Progestágenos
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
3. Noretisterona (NETA) Mesigyna, Cliane
-Difiere poco de la fórmula de la testosterona
4. Linestrenol  Exluton
- Contraceptivo oral de dosis baja de tipo solo progestágeno, de uso continuo
también durante la menstruación
-Tiene mas incidencia de sangrado irregular que con los ACO combinados
5. Acetato de medroxiprogesterona (AMP)
-Se utiliza en preparados inyectables combinados de uso IM mensual, o trimestral
(Depo provera, Sayana)
-El retorno de la fertilidad luego de suspender su uso es variable y puede extenderse
hasta por un año
Progestágenos
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
6. Norgestrel (LNG)
-El LNG es tres veces más afín al receptor que la progesterona, junto al EE proporciona un
buen control del ciclo en anticonceptivos orales.
-La combinación con EE en una proporción de 5:1, es beneficiosa contra el acné
moderado.
- Se presenta también como una minipíldora en forma de solo progestágenos, en implantes
subdérmicos y como componente del SIU-LNG. (Mirena endoceptivo liberador de
levonogestrel)
7. Desogestrel (DG)/Etonorgestrel
-Creados en la búsqueda de una mayor selectividad para los receptores de progesterona,
menos androgenismo y dosis efectiva más baja.
-El desogestrel es una prodroga que se absorbe rápidamente y se convierte en el hígado
en su metabolito activo, el 3-ceto DG o etonogestrel.
_El etonorgestrel se presenta en implantes Subcutáneos (Norplant) y en el anillo vaginal
(Nuva-Ring).
Progestágenos
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
8. Gestodeno (GD)
-Elevada potencia progestagénica y antiestrogénica
-Débil actividad de antialdosterona.
9. Drospirenona (DPN)
Esta estructuralmente relacionada con la espironolactona. Es un progestágeno
antiandrogénico, cuya acción más resaltante es antimineralocorticoide,gracias a la cual
disminuye la retención de agua y sodio y reduce, ligeramente, la tensión arterial.
10. Norgestimato (NGT)/norelgestromín
A nivel del intestino y del hígado es convertido en 17-diacetil-norgestimato o norelgestromín,
unmetabolito activo que también se utiliza en los parches anticonceptivos.(Evra)
Progestágenos
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Se clasifican en
I Formas combinadas
a) Monofásicos:
• macrodosificados
• microdosificados
b) Secuenciales
• Bifasico
• Trifasico
• Cuatrifasico o dosificación dinámica
• Régimen extendido
II ACO con solo progestágeno o minipildoras
No disponibles en Venezuela
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Combinados monofásicos: tienen una dosificación fija de estrógenos y
progestágenos en todos los comprimidos a tomar durante un ciclo.
1. Microdosificado: tienen 35 ugr o menos (35, 30, 20,15) de EE
2. Los anticonceptivos monofásicos de 15 microgramos (baja dosis) tienen la
misma eficacia.
-Vienen 28 comprimidos por envase: 24 de un mismo color y 4 de un color
diferente
-Al día siguiente de terminar un envase, se comienza inmediatamente
otro, sin ningún intervalo o pausa.
-Se recomienda su uso en los extremos de la vida
3. Macrodosificados: tienen 50 o más microgramos de Etinilestradiol, No
suelen recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos
de emergencia
 Combinados bifásicos
10-14 días: estrógeno
estrógeno con pequeñas dosis de progestágeno
7-11días: se mantiene dosis de estrógeno y se asocia dosis de progestágeno
similar a preparado monofásicos
 Combinados trifásicos
-Combinaciones variables de estrógeno y progestágenos en tres series de 7 tabletas cada
una.
-EE: es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo
-Progestágeno: aumenta en forma progresiva, siendo sensiblemente más elevada en los
últimos 7 comprimidos
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 ACO con progestágeno solo o minipildoras
-Dosis fija de progestágeno (desogestrel, levonorgestrel o linestrenol) que se administra en
forma continua y diaria durante todo el ciclo.
-Son menos eficaces que las combinaciones estrogeno-progestágenas
-No inhiben la ovulación. Modifican el moco cervical haciéndolo denso y hostil a los
espermatozoides, impidiendo así el ascenso de los mismos hacia la cavidad uterina.
-Usos: lactancia materna, contraindicación de estrógenos, perimenospausia
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Efectividad de los ACO
 Índice de Pearl: mide la seguridad del método anticonceptivo
-Indica el número de embarazos no deseados que ocurren en 100 mujeres
durante el período de un año de uso del método en cuestión.
-Minipildoras: 0,4- 2,5
-Combinados: 0,1-0,9
 Tasa de eficacia teórica: la efectividad que tiene cuando se usa sin errores,
exactamente según las instrucciones
 Tasa de efectividad de uso: expresa la medida de lo que ocurre en la vida
real
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Indicación:
1. Interrogatorio
2. Examen Físico
3. Laboratorio:
Hematología completa.
Glicemia, urea, creatinina.
Perfil hepático.
Perfil lipídico.
Examen de orina.
VDRL.
VIH
4. Ecosonograma pélvico
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Conducta en el olvido o retardo en el inicio del método
1. Píldoras combinadas
Para píldoras de etinilestradiol (EE) de 30-35 μg:
• Olvido 1 a 2 pastillas activas o comienzo de un paquete 1 o 2 días tardes tomar
una pastilla activa lo antes posible y luego continuar tomando las pastillas a
diario, una por día. No necesita protección anticonceptiva adicional.
• Olvido 3 o más pastillas activas o si comienza un paquete 3 o más días tarde
tomar una pastilla activa lo antes posible y luego continuar tomando las pastillas
una por día. Usar preservativos o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta
haber tomado pastillas activas durante siete días seguidos, para evitar el riesgo
de embarazo.
Si la mujer olvidó 3 o más pastillas en la primera semana y tuvo relaciones sexuales
sin protección, podría considerar el uso de la anticoncepción de emergencia.
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Conducta en el olvido o retardo en el inicio del método
1. Píldoras combinadas
Para píldoras de etinilestradiol (EE) de 30-35 μg:
• Olvido 3 o más pastillas en la tercera semana, debe terminar las pastillas
hormonales activas del paquete actual y comenzar un nuevo paquete al día
siguiente. No debe realizar el descanso de 7 días
Para píldoras con EE de 20 μg o menos:
• Olvido 1 pastilla activa: debe seguir las indicaciones anteriores para “Si olvidó 1 o
2 pastillas activas” . Olvido 2 o más pastillas activas consecutivas o si comienza un
paquete 2 o más días tarde: debe seguir las indicaciones anteriores para: “Si
olvidó 3 o más pastillas activas o si comienza un paquete 3 o más días tarde”.
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Conducta en el olvido o retardo en el inicio del
método
2. Píldoras de solo progestágenos
• Si se olvida una píldora o se retrasa la ingestión más
de 3 horas debe tomarse la píldora omitida lo antes
posible y usar otras precauciones anticonceptivas
por 48 horas
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Efectos secundarios más comunes
• Sangrado irregular
• Hipomenorrea
• Amenorrea
• Cefaleas leves.
• Náuseas y/o mareos leves.
• Sensibilidad mamaria.
• Cambio en el peso corporal.
• Depresión.
• Disminución de la libido.
• Cloasma.
• Flujo vaginal
• resequedad vaginal.
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 Otros efectos secundarios menos frecuentes son:
• Resequedad ocular.
• Infecciones urinarias bajas
• Dolor abdominal intenso y persistente.
• Dolor precordial.
• Dolor y edema en los miembros inferiores.
• Cefalea severa que se inicia o empeora con el uso de AO, sobre todo
si esta se acompaña de pérdida breve de la visión y/o escotomas
centelleantes.
• Tinte ictérico de piel y ojos, así como también coluria.
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
 TEP
 ECV
 IM
 ENFERMEDADES
HEPATICAS
 CA MAMA
 FUMADORA DE MAS DE
35ª AÑOS
 AMBARAZADAS
 MIGRAÑAS
 HTA
 DM
 EPILEPSIA
 HIPERLIPIDEMIA
 ANEMIA DE CELULAS
FACIFORMES
 LITIASIS VESICULAR
 VARICES
ABSOLUTAS RELATIVAS
CONTRAINDICACIONES
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Conjunto de medidas destinadas a prevenir el embarazo no deseado cuando se ha
tenido una relación sexual sin protección.
Dos tipos:
1. La anticoncepción oral de emergencia (AOE),
La ingesta de compuestos hormonales para prevenir un embarazo dentro de
los cinco días (120 horas) siguientes a una relación sexual no protegida
2. La AE mediante uso del DIU.
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Indicaciones
 Para toda mujer en edad reproductiva,
adultas yadolescentes, que haya
tenido una relación sexual sin
protección y que no desee embarazo,
como en los siguientes casos:
1. No se usó método anticonceptivo.
2. Uso incorrecto, accidente o falla
potencial de un método anticonceptivo
3. Cuando la mujer haya sido víctima de
violación
Mecanismos de Acción de los AHE
Produce supresión o
postergación del pico de LH y
por tanto se produce
anovulación. Mientras más
cerca de la ovulación se
encuentre menor es el efecto
de esta forma de AOE
Actúan sobre las células
mucosas del cuello uterino
alterando la secreción de
moco tornándolo muy viscoso
hasta el punto de suprimir el
ascenso de los
espermatozoides
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Combinadas
Estrógenos
Progestágenos
Único
Progestágeno
LNG
(Levonorgestrel)
Tipos de AHE
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Método Único o individual (LNG)
150 mg
Levonorgestrel
LNG Dosis unica
75 mg + 75 mg
Levonorgestrel
LNG
Separadas por 12h
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
100 mcg
estradiol
500 mcg
Levonorgestrel
Separadas por un
intervalo de 12
horas
Se deben tomar lo
más cercano al
evento sexual y
hasta 120 h
después
Método Combinado (método de Yuzpe)
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
Efectos colaterales en la AHE Nauseas
Vómitos
Cansacio
Sensibilidad
mamaria
Cefalea
Mareos
Sangrado
irregulares
Resueltos 24-
48H
posteriores
Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
150 mg
Levonorgesel
LNG 750 mgc + 750 mgc
Levonorgestrel
LNG
Separadas por 12h
Norlevo® (LNG 750mcg)
Postinor®. (LNG 750 mcg)
Postinor 2®. (LNG 1500 mcg)
Glanique (LNG 750 y 1500 mcg)
Escinor®. (LNG750 y 1500mcg)
Secufen®. (LNG750 mcg)
 Solo progestágenos
150mg de acetato de medroxiprogesterona en vehiculo oseo Depo Provera®
IM c/3 meses
 Combinado
Valerato de estradiol 5mg + Enantato de noretisterona 50mg Mesigyna®
IM c/1mes
Mecanismos de acción: Inhibición de la ovulación, atrofia endometrial,
moco cervical espeso, no es abortivo
VENTAJAS
 NO PRECISA ESPECIAL
COLABORACIÓN DE LA
MUJER
 ÚTIL EN MUJERES
DESORGANIZADAS, RETRASO
MENTAL, EPILÉPTICAS Y
DURANTE LA LACTANCIA
DESVENTAJAS
 SANGRADOS
MENSTRUALES
IRREGULARES
 MASTODINIA
 AUMENTO DE PESO
 DEPRESIÓN
 NORPLANT
 LEVONORGESTREL
 ACTIVIDAD POR MAS DE 5 AÑOS
 SUBCUTANEO CARA INTERNA DEL
BRAZO
 SUPRIME LA LH
 IMPERMEABILIDAD DEL MOCO
 MADURACION DEL ENDOMETRIO
ACO Anticonceptivos Orales
Inertes
(1era
Generación)
Liberadores de cobre
de baja carga
(2da Generación)
Liberadores de cobre
de alta carga
(3era Generación)
Medicados u
Hormonales
(4ta generación)
Liberadores de
cobre de alta
carga
(3era
Generación)
•Polietileno y Sulfato de Bario
•Tallo con alambre de cobre de 314 mm
•Cada rama contiene alambre de 33 mm
•Dos hilos blancos desde la base del tallo
Nova T
ParaGard T 380A
Medicados u
Hormonales
(4ta generación)
•Polietileno
•Tallo con polidimetilsiloxano y levonorgestrel
rodeado por una membrana permeable
•Libera levonorgestrel 20 µg diarios
•Monofilamento café de polietileno desde el
extremo distal del tallo
• Atrofia del tejido endometrial por aplastamiento.
• Interfiere con la implantación.
Efecto Mecánico
• Edema, hipervascularización y microtrombosis.
• Activación de células inflamatorias, macrófagos y enzimas.Efecto
Inflamatorio
Efecto Hormonal
Reduce el crecimiento y la maduración endometrial
Aumenta densidad de moco
cervical
Dificulta movimiento de los
espermatozoides
ACO Anticonceptivos Orales
Sospecha o
existencia de
embarazo
Infección genital
Sospecha o
existencia de Ca
Alt. Anatómica
del útero
T. Menstruales
Desconocer
técnica de
inserción
Orificio cervical
estrecho
Fase post ovulatoria
del ciclo menstrual
Historia de T.
menstruales
Fracaso inserción
anterior
Expulsión
repetida
Embarazo
anterior con DIU
Momento de colocación:
• Intramenstrual
• Post aborto 1er trimestre: inmediatamente
• Post parto o cesárea: luego de la 5ta semana de
puerperio
• En condiciones de alto riesgo social o reproductivo
intra parto o cesárea luego del alumbramiento
Paciente
Preparación
• Colocar espéculo vaginal
• Visualizar cuello uterino
• Limpieza con solución antiséptica
DIU
Preparación
• Colocar el DIU en el tubo de inserción mientras ambos están en la envoltura
estéril
• Asegurar el brazo de la T dentro del tubo de inserción
• Colocar el émbolo dentro del tubo de inserción casi tocando el extremo de la T
• Doblar los brazos horizontales de la T hasta que queden retenidos dentro del
tubo
• Ajustar tope azul
Inserción
• Lentamente hasta tocar el fondo uterino
• Con una mano se fija el émbolo y con la otra se retira el tubo de
inserción 1-2cm (abre brazos de la T)
• Empujar el tubo de inserción hasta sentir resistencia
• Retirar el émbolo, luego el tubo de inserción. Cortar hilos a 3-4cm del
orificio
Dolor durante la inserción
Perforación
Sangrado
Infección
Embarazo
Expulsión
ACO Anticonceptivos Orales
Constituye el método ideal para
aquellas parejas que han completado
el número deseado de hijos y es el
método anticonceptivo más utilizado
en el mundo.
Consiste en que a través de
una intervención quirúrgica,
con resección de tejido o no,
se consigue modificar la
anatomía de la mujer a nivel de
las trompas de Falopio para
bloquear el encuentro del
espermatozoide con el óvulo y,
por ende, la fecundación.
Intolerancia a otros
métodos anticonceptivos.
Contraindicaciones
medicas para el embarazo.
Decisión de prevención
definitiva de embarazo.
 Procedimiento seguro, con una baja
incidencia de complicaciones fatales.
 Método ideal para aquellas parejas que no
desean más hijos.
 Único procedimiento.
 Se puede realizar en el puerperio inmediato o
al momento de la resolución del embarazo.
 No tener efectos colaterales importantes.
 No hay nada que comprar, ni recordar para
tomar.
 No interfiere con la espontaneidad del deseo
sexual.
 Procedimiento que se debe considerar
irreversible .
 Por ser un método quirúrgico necesita de una
infraestructura hospitalaria especializada, es
costoso y, aunque su relación costo/beneficio
es excelente, muchas mujeres no disponen
del dinero para realizarlo.
 Aunque la tasa de fracasos es muy baja, no
es una técnica 100% efectiva.
 No protege contra las enfermedades de
transmisión sexual.
1. Fracasos verdaderos:
Fistulización.
Recanalización.
Permeabilización.
2. Errores quirúrgicos:
Olvido.
Error de identificación.
3. Fallas del equipo:
En los procedimientos endoscópicos.
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.}
1. Ligadura y Sección:
Pomeroy (más frecuente)
Parkland
Irving
Ushida
2. Eléctrica:
Electrocoagulación
3. Mecánicas:
Anillo de Yoon
Clip de Hulka
Clips de Fishie
Consiste en ligar la base de
una pequeña asa de la trompa
cerca de la porción media con
suturas reabsorbibles, seccionando
luego en la parte superior
(salpingectomía parcial). El material
de sutura se absorbe rápidamente,
reduciendo las posibilidades de
inflamación y fístula que produce la
recanalización tubarica.
Este procedimiento destruye
aproximadamente 4 cm de trompa,
por lo cual, en el caso de tener que
efectuar la reversión de la LT, ésta
sería más dificultosa
•20/1 000 cuando se
hace durante la cesárea
Tasa de fracasos
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
La técnica consiste en tomar la
parte media y proximal de la trompa
con 2 pinzas de Babcock , se procede
a la inyección de una solución salina
para separar el peritoneo que cubre
la trompa, se secciona y se exterioriza
el oviducto, el cual es ligado y
cortado. Se remueve una porción de
trompa que puede variar según el
gusto del operador, aunque se
recomienda que no sea mayor de 1
cm para facilitar una eventual re-
anastomosis. Al realizar la sección,
queda un cabo proximal y uno distal,
se procede a cerrar el peritoneo con
puntos continuos, de tal forma que el
cabo proximal quede dentro del
ligamento ancho y el distal hacia la
cavidad abdominal. Como se
observa, la arteria útero-ovárica no es
ligada con esta técnica.
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
Esta es una de las técnicas más
antigua y sencilla y se puede
considerar como una verdadera
ligadura, porque en casi todas las
demás técnicas, además de ligar, se
seccionan las trompas. Se realiza
mediante una pinza de Babcock
con la que se toma la trompa y se
forma un asa en la unión de la parte
media con la parte proximal de la
trompa. Se procede al
aplastamiento de las dos ramas del
asa con un a pinza de Kelly y se
ligan firmemente con material de
sutura no absorbible.
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
Es un método endoscópico en el
cual el anillo de silastic se coloca en
la unión del tercio proximal con el
tercio medio de la trompa, ocluyendo
una porción tubárica de 2,5 cm. La
principal complicación es el desgarro
y sangrado del mesosalpinx. Esto
ocurre cuando la pinza toma parte
del meso tubárico y lesiona los vasos
sanguíneos.
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
Es un clip hecho de titanio y
sus ramas están recubiertas, en su
superficie interna, con silicón. Es
radio-opaco y consta de 2 ramas
articuladas, la inferior es curva en
su extremo distal de forma que
aprisione la rama superior cuando
se cierra sobre la trompa. Esta rama
está provista de un tallo plástico,
de manera que el operador lo
inserte en el aplicador sin tocar el
clip. El segmento tubárico destruido
mide sólo 4 mm y el clip se coloca
aproximadamente a 1-2cm del
cuerno.
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
Consiste en la ligadura de los
conductos deferentes a nivel
escrotal con el fin de impedir el
pasaje de espermatozoides
provenientes del epidídimo.
Consiste en una pequeña
incisión en la parte anterior del
escroto o bien dos laterales. Los
conductos seminales (o deferentes)
se sacan a través de la incisión, se
cortan y se ligan tras extraer un
segmento, de forma que los dos
extremos de cada conducto
quedan anudados y separados
entre si.
Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
ACO Anticonceptivos Orales

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ACO Anticonceptivos Orales

  • 1. Métodos Anticonceptivos BR. MARIELISA TONA BR. ANA V TREJO BR. DAVID ZERPA DR. HERNAN PALACIOS UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “PABLO ACOSTA ORTIZ” NUCLEO Dr. “FELIX PIFANO” SAN FELIPE – YARACUY Gineco-Obstetricia 5to Año “B”- Medicina
  • 3. Métodos Anticonceptivos  Definición. IMPORTANCIA • Planificación familiar • Controlar natalidad y superpoblación mundial • Evitar embarazos no deseados • Evitar ETS
  • 4.  Clasificación Métodos Anticonceptivos •Hormonales •Barrera •Mecánicos •Naturales •Químicos Reversibles •Quirúrgico Irreversibles Hormonales No hormonales ACO Métodos de barrera PAE DIU Anticonceptivos inyectables Esterilización Implantes MELA Sistemas intrauterino Abstinencia Naturales
  • 6. • Eficacia: 0.1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso • Bajo riesgo de complicaciones • Regularizan periodos menstruales, disminuyen volumen, duración y cólicos • No necesitan periodos de descansos • Pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia. • Puede interrumpirse su uso en cualquier momento, recuperándose inmediatamente la fertilidad. • Previenen o disminuyen la anemia por déficit de hierro. • Tienen efecto protector en embarazo ectópico, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, quiste de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad benigna de la mama. VENTAJAS Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 7. Estrógenos Suprime la secreción de FSH Se evita la selección y maduración del folículo dominante ETINIL ESTRADIOL Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 8. Progestágeno Suprime la secreción de LH Evitando la ovulación Atrofia de las glándulas Espesamiento del moco Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 10. a. Progesterona natural b. Progestágenos  Estructuralmente relacionados con progesterona: • Derivados de pregnano: acetilados o derivados de 17alfa-OH- progesterona:acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona. • No acetilados: didrogesterona, medrogestona.  Derivados del 19-norpregnano (19-norprogesteronas): • Acetilados: acetato de nomegestrol ,nestorona. • No acetilados: demegestona, trimegestona, primegestona Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 11.  Estructuralmente relacionados con la testosterona o 19 nortestosterona. • Etinilados: - Estranos: noretindrona o norestisterona, acetato de noretindrona, noretinodrel, linestrenol, diacetato de etinodiol. - Gonanos: levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato. • No etinilados: dienogest Estructuralmente asociado con la testosterona: drosperinona Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 12. 1. Acetato de Ciproterona (ACP)  Diane 35 -Importante potencia antiandrogénica -Uso: en ptes con SOP, acné y/o hirsutismo -A dosis mayores tto del cáncer de próstata para el tratamiento de psicópatas y agresores hipersexuales, y en ptes con comportamiento agresivo asociado a demencia vascular y a enfermedad de Alzheimer con pobre respuesta a psicotrópicos. 2. Acetato de Clormanidona (ACM) Belara -Se absorbe con rapidez, no es sometido al primer paso hepático -70% de actividad antiandrogénica -Indicado en dismenorrea Progestágenos Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 13. 3. Noretisterona (NETA) Mesigyna, Cliane -Difiere poco de la fórmula de la testosterona 4. Linestrenol  Exluton - Contraceptivo oral de dosis baja de tipo solo progestágeno, de uso continuo también durante la menstruación -Tiene mas incidencia de sangrado irregular que con los ACO combinados 5. Acetato de medroxiprogesterona (AMP) -Se utiliza en preparados inyectables combinados de uso IM mensual, o trimestral (Depo provera, Sayana) -El retorno de la fertilidad luego de suspender su uso es variable y puede extenderse hasta por un año Progestágenos Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 14. 6. Norgestrel (LNG) -El LNG es tres veces más afín al receptor que la progesterona, junto al EE proporciona un buen control del ciclo en anticonceptivos orales. -La combinación con EE en una proporción de 5:1, es beneficiosa contra el acné moderado. - Se presenta también como una minipíldora en forma de solo progestágenos, en implantes subdérmicos y como componente del SIU-LNG. (Mirena endoceptivo liberador de levonogestrel) 7. Desogestrel (DG)/Etonorgestrel -Creados en la búsqueda de una mayor selectividad para los receptores de progesterona, menos androgenismo y dosis efectiva más baja. -El desogestrel es una prodroga que se absorbe rápidamente y se convierte en el hígado en su metabolito activo, el 3-ceto DG o etonogestrel. _El etonorgestrel se presenta en implantes Subcutáneos (Norplant) y en el anillo vaginal (Nuva-Ring). Progestágenos Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 15. 8. Gestodeno (GD) -Elevada potencia progestagénica y antiestrogénica -Débil actividad de antialdosterona. 9. Drospirenona (DPN) Esta estructuralmente relacionada con la espironolactona. Es un progestágeno antiandrogénico, cuya acción más resaltante es antimineralocorticoide,gracias a la cual disminuye la retención de agua y sodio y reduce, ligeramente, la tensión arterial. 10. Norgestimato (NGT)/norelgestromín A nivel del intestino y del hígado es convertido en 17-diacetil-norgestimato o norelgestromín, unmetabolito activo que también se utiliza en los parches anticonceptivos.(Evra) Progestágenos Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 16.  Se clasifican en I Formas combinadas a) Monofásicos: • macrodosificados • microdosificados b) Secuenciales • Bifasico • Trifasico • Cuatrifasico o dosificación dinámica • Régimen extendido II ACO con solo progestágeno o minipildoras No disponibles en Venezuela Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 17.  Combinados monofásicos: tienen una dosificación fija de estrógenos y progestágenos en todos los comprimidos a tomar durante un ciclo. 1. Microdosificado: tienen 35 ugr o menos (35, 30, 20,15) de EE
  • 18. 2. Los anticonceptivos monofásicos de 15 microgramos (baja dosis) tienen la misma eficacia. -Vienen 28 comprimidos por envase: 24 de un mismo color y 4 de un color diferente -Al día siguiente de terminar un envase, se comienza inmediatamente otro, sin ningún intervalo o pausa. -Se recomienda su uso en los extremos de la vida 3. Macrodosificados: tienen 50 o más microgramos de Etinilestradiol, No suelen recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos de emergencia
  • 19.  Combinados bifásicos 10-14 días: estrógeno estrógeno con pequeñas dosis de progestágeno 7-11días: se mantiene dosis de estrógeno y se asocia dosis de progestágeno similar a preparado monofásicos  Combinados trifásicos -Combinaciones variables de estrógeno y progestágenos en tres series de 7 tabletas cada una. -EE: es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo -Progestágeno: aumenta en forma progresiva, siendo sensiblemente más elevada en los últimos 7 comprimidos Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 20.  ACO con progestágeno solo o minipildoras -Dosis fija de progestágeno (desogestrel, levonorgestrel o linestrenol) que se administra en forma continua y diaria durante todo el ciclo. -Son menos eficaces que las combinaciones estrogeno-progestágenas -No inhiben la ovulación. Modifican el moco cervical haciéndolo denso y hostil a los espermatozoides, impidiendo así el ascenso de los mismos hacia la cavidad uterina. -Usos: lactancia materna, contraindicación de estrógenos, perimenospausia Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 21. Efectividad de los ACO  Índice de Pearl: mide la seguridad del método anticonceptivo -Indica el número de embarazos no deseados que ocurren en 100 mujeres durante el período de un año de uso del método en cuestión. -Minipildoras: 0,4- 2,5 -Combinados: 0,1-0,9  Tasa de eficacia teórica: la efectividad que tiene cuando se usa sin errores, exactamente según las instrucciones  Tasa de efectividad de uso: expresa la medida de lo que ocurre en la vida real Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 22. Indicación: 1. Interrogatorio 2. Examen Físico 3. Laboratorio: Hematología completa. Glicemia, urea, creatinina. Perfil hepático. Perfil lipídico. Examen de orina. VDRL. VIH 4. Ecosonograma pélvico Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 23.  Conducta en el olvido o retardo en el inicio del método 1. Píldoras combinadas Para píldoras de etinilestradiol (EE) de 30-35 μg: • Olvido 1 a 2 pastillas activas o comienzo de un paquete 1 o 2 días tardes tomar una pastilla activa lo antes posible y luego continuar tomando las pastillas a diario, una por día. No necesita protección anticonceptiva adicional. • Olvido 3 o más pastillas activas o si comienza un paquete 3 o más días tarde tomar una pastilla activa lo antes posible y luego continuar tomando las pastillas una por día. Usar preservativos o abstenerse de tener relaciones sexuales hasta haber tomado pastillas activas durante siete días seguidos, para evitar el riesgo de embarazo. Si la mujer olvidó 3 o más pastillas en la primera semana y tuvo relaciones sexuales sin protección, podría considerar el uso de la anticoncepción de emergencia. Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 24.  Conducta en el olvido o retardo en el inicio del método 1. Píldoras combinadas Para píldoras de etinilestradiol (EE) de 30-35 μg: • Olvido 3 o más pastillas en la tercera semana, debe terminar las pastillas hormonales activas del paquete actual y comenzar un nuevo paquete al día siguiente. No debe realizar el descanso de 7 días Para píldoras con EE de 20 μg o menos: • Olvido 1 pastilla activa: debe seguir las indicaciones anteriores para “Si olvidó 1 o 2 pastillas activas” . Olvido 2 o más pastillas activas consecutivas o si comienza un paquete 2 o más días tarde: debe seguir las indicaciones anteriores para: “Si olvidó 3 o más pastillas activas o si comienza un paquete 3 o más días tarde”. Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 25.  Conducta en el olvido o retardo en el inicio del método 2. Píldoras de solo progestágenos • Si se olvida una píldora o se retrasa la ingestión más de 3 horas debe tomarse la píldora omitida lo antes posible y usar otras precauciones anticonceptivas por 48 horas Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 26.  Efectos secundarios más comunes • Sangrado irregular • Hipomenorrea • Amenorrea • Cefaleas leves. • Náuseas y/o mareos leves. • Sensibilidad mamaria. • Cambio en el peso corporal. • Depresión. • Disminución de la libido. • Cloasma. • Flujo vaginal • resequedad vaginal. Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 27.  Otros efectos secundarios menos frecuentes son: • Resequedad ocular. • Infecciones urinarias bajas • Dolor abdominal intenso y persistente. • Dolor precordial. • Dolor y edema en los miembros inferiores. • Cefalea severa que se inicia o empeora con el uso de AO, sobre todo si esta se acompaña de pérdida breve de la visión y/o escotomas centelleantes. • Tinte ictérico de piel y ojos, así como también coluria. Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 28.  TEP  ECV  IM  ENFERMEDADES HEPATICAS  CA MAMA  FUMADORA DE MAS DE 35ª AÑOS  AMBARAZADAS  MIGRAÑAS  HTA  DM  EPILEPSIA  HIPERLIPIDEMIA  ANEMIA DE CELULAS FACIFORMES  LITIASIS VESICULAR  VARICES ABSOLUTAS RELATIVAS CONTRAINDICACIONES Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 29. Conjunto de medidas destinadas a prevenir el embarazo no deseado cuando se ha tenido una relación sexual sin protección. Dos tipos: 1. La anticoncepción oral de emergencia (AOE), La ingesta de compuestos hormonales para prevenir un embarazo dentro de los cinco días (120 horas) siguientes a una relación sexual no protegida 2. La AE mediante uso del DIU. Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 30. Indicaciones  Para toda mujer en edad reproductiva, adultas yadolescentes, que haya tenido una relación sexual sin protección y que no desee embarazo, como en los siguientes casos: 1. No se usó método anticonceptivo. 2. Uso incorrecto, accidente o falla potencial de un método anticonceptivo 3. Cuando la mujer haya sido víctima de violación Mecanismos de Acción de los AHE Produce supresión o postergación del pico de LH y por tanto se produce anovulación. Mientras más cerca de la ovulación se encuentre menor es el efecto de esta forma de AOE Actúan sobre las células mucosas del cuello uterino alterando la secreción de moco tornándolo muy viscoso hasta el punto de suprimir el ascenso de los espermatozoides Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 32. Método Único o individual (LNG) 150 mg Levonorgestrel LNG Dosis unica 75 mg + 75 mg Levonorgestrel LNG Separadas por 12h Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 33. 100 mcg estradiol 500 mcg Levonorgestrel Separadas por un intervalo de 12 horas Se deben tomar lo más cercano al evento sexual y hasta 120 h después Método Combinado (método de Yuzpe) Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 34. Efectos colaterales en la AHE Nauseas Vómitos Cansacio Sensibilidad mamaria Cefalea Mareos Sangrado irregulares Resueltos 24- 48H posteriores Consenso Venezolano de anticoncepción hormonal 2013
  • 35. 150 mg Levonorgesel LNG 750 mgc + 750 mgc Levonorgestrel LNG Separadas por 12h Norlevo® (LNG 750mcg) Postinor®. (LNG 750 mcg) Postinor 2®. (LNG 1500 mcg) Glanique (LNG 750 y 1500 mcg) Escinor®. (LNG750 y 1500mcg) Secufen®. (LNG750 mcg)
  • 36.  Solo progestágenos 150mg de acetato de medroxiprogesterona en vehiculo oseo Depo Provera® IM c/3 meses  Combinado Valerato de estradiol 5mg + Enantato de noretisterona 50mg Mesigyna® IM c/1mes Mecanismos de acción: Inhibición de la ovulación, atrofia endometrial, moco cervical espeso, no es abortivo
  • 37. VENTAJAS  NO PRECISA ESPECIAL COLABORACIÓN DE LA MUJER  ÚTIL EN MUJERES DESORGANIZADAS, RETRASO MENTAL, EPILÉPTICAS Y DURANTE LA LACTANCIA DESVENTAJAS  SANGRADOS MENSTRUALES IRREGULARES  MASTODINIA  AUMENTO DE PESO  DEPRESIÓN
  • 38.  NORPLANT  LEVONORGESTREL  ACTIVIDAD POR MAS DE 5 AÑOS  SUBCUTANEO CARA INTERNA DEL BRAZO  SUPRIME LA LH  IMPERMEABILIDAD DEL MOCO  MADURACION DEL ENDOMETRIO
  • 40. Inertes (1era Generación) Liberadores de cobre de baja carga (2da Generación) Liberadores de cobre de alta carga (3era Generación) Medicados u Hormonales (4ta generación)
  • 41. Liberadores de cobre de alta carga (3era Generación) •Polietileno y Sulfato de Bario •Tallo con alambre de cobre de 314 mm •Cada rama contiene alambre de 33 mm •Dos hilos blancos desde la base del tallo Nova T ParaGard T 380A
  • 42. Medicados u Hormonales (4ta generación) •Polietileno •Tallo con polidimetilsiloxano y levonorgestrel rodeado por una membrana permeable •Libera levonorgestrel 20 µg diarios •Monofilamento café de polietileno desde el extremo distal del tallo
  • 43. • Atrofia del tejido endometrial por aplastamiento. • Interfiere con la implantación. Efecto Mecánico • Edema, hipervascularización y microtrombosis. • Activación de células inflamatorias, macrófagos y enzimas.Efecto Inflamatorio
  • 44. Efecto Hormonal Reduce el crecimiento y la maduración endometrial Aumenta densidad de moco cervical Dificulta movimiento de los espermatozoides
  • 46. Sospecha o existencia de embarazo Infección genital Sospecha o existencia de Ca Alt. Anatómica del útero T. Menstruales Desconocer técnica de inserción
  • 47. Orificio cervical estrecho Fase post ovulatoria del ciclo menstrual Historia de T. menstruales Fracaso inserción anterior Expulsión repetida Embarazo anterior con DIU
  • 48. Momento de colocación: • Intramenstrual • Post aborto 1er trimestre: inmediatamente • Post parto o cesárea: luego de la 5ta semana de puerperio • En condiciones de alto riesgo social o reproductivo intra parto o cesárea luego del alumbramiento
  • 49. Paciente Preparación • Colocar espéculo vaginal • Visualizar cuello uterino • Limpieza con solución antiséptica
  • 50. DIU Preparación • Colocar el DIU en el tubo de inserción mientras ambos están en la envoltura estéril • Asegurar el brazo de la T dentro del tubo de inserción • Colocar el émbolo dentro del tubo de inserción casi tocando el extremo de la T • Doblar los brazos horizontales de la T hasta que queden retenidos dentro del tubo • Ajustar tope azul
  • 51. Inserción • Lentamente hasta tocar el fondo uterino • Con una mano se fija el émbolo y con la otra se retira el tubo de inserción 1-2cm (abre brazos de la T) • Empujar el tubo de inserción hasta sentir resistencia • Retirar el émbolo, luego el tubo de inserción. Cortar hilos a 3-4cm del orificio
  • 52. Dolor durante la inserción Perforación Sangrado Infección Embarazo Expulsión
  • 54. Constituye el método ideal para aquellas parejas que han completado el número deseado de hijos y es el método anticonceptivo más utilizado en el mundo. Consiste en que a través de una intervención quirúrgica, con resección de tejido o no, se consigue modificar la anatomía de la mujer a nivel de las trompas de Falopio para bloquear el encuentro del espermatozoide con el óvulo y, por ende, la fecundación.
  • 55. Intolerancia a otros métodos anticonceptivos. Contraindicaciones medicas para el embarazo. Decisión de prevención definitiva de embarazo.
  • 56.  Procedimiento seguro, con una baja incidencia de complicaciones fatales.  Método ideal para aquellas parejas que no desean más hijos.  Único procedimiento.  Se puede realizar en el puerperio inmediato o al momento de la resolución del embarazo.  No tener efectos colaterales importantes.  No hay nada que comprar, ni recordar para tomar.  No interfiere con la espontaneidad del deseo sexual.
  • 57.  Procedimiento que se debe considerar irreversible .  Por ser un método quirúrgico necesita de una infraestructura hospitalaria especializada, es costoso y, aunque su relación costo/beneficio es excelente, muchas mujeres no disponen del dinero para realizarlo.  Aunque la tasa de fracasos es muy baja, no es una técnica 100% efectiva.  No protege contra las enfermedades de transmisión sexual.
  • 58. 1. Fracasos verdaderos: Fistulización. Recanalización. Permeabilización. 2. Errores quirúrgicos: Olvido. Error de identificación. 3. Fallas del equipo: En los procedimientos endoscópicos.
  • 59. Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.}
  • 60. 1. Ligadura y Sección: Pomeroy (más frecuente) Parkland Irving Ushida 2. Eléctrica: Electrocoagulación 3. Mecánicas: Anillo de Yoon Clip de Hulka Clips de Fishie
  • 61. Consiste en ligar la base de una pequeña asa de la trompa cerca de la porción media con suturas reabsorbibles, seccionando luego en la parte superior (salpingectomía parcial). El material de sutura se absorbe rápidamente, reduciendo las posibilidades de inflamación y fístula que produce la recanalización tubarica. Este procedimiento destruye aproximadamente 4 cm de trompa, por lo cual, en el caso de tener que efectuar la reversión de la LT, ésta sería más dificultosa •20/1 000 cuando se hace durante la cesárea Tasa de fracasos Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
  • 62. La técnica consiste en tomar la parte media y proximal de la trompa con 2 pinzas de Babcock , se procede a la inyección de una solución salina para separar el peritoneo que cubre la trompa, se secciona y se exterioriza el oviducto, el cual es ligado y cortado. Se remueve una porción de trompa que puede variar según el gusto del operador, aunque se recomienda que no sea mayor de 1 cm para facilitar una eventual re- anastomosis. Al realizar la sección, queda un cabo proximal y uno distal, se procede a cerrar el peritoneo con puntos continuos, de tal forma que el cabo proximal quede dentro del ligamento ancho y el distal hacia la cavidad abdominal. Como se observa, la arteria útero-ovárica no es ligada con esta técnica. Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
  • 63. Esta es una de las técnicas más antigua y sencilla y se puede considerar como una verdadera ligadura, porque en casi todas las demás técnicas, además de ligar, se seccionan las trompas. Se realiza mediante una pinza de Babcock con la que se toma la trompa y se forma un asa en la unión de la parte media con la parte proximal de la trompa. Se procede al aplastamiento de las dos ramas del asa con un a pinza de Kelly y se ligan firmemente con material de sutura no absorbible. Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
  • 64. Es un método endoscópico en el cual el anillo de silastic se coloca en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la trompa, ocluyendo una porción tubárica de 2,5 cm. La principal complicación es el desgarro y sangrado del mesosalpinx. Esto ocurre cuando la pinza toma parte del meso tubárico y lesiona los vasos sanguíneos. Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
  • 65. Es un clip hecho de titanio y sus ramas están recubiertas, en su superficie interna, con silicón. Es radio-opaco y consta de 2 ramas articuladas, la inferior es curva en su extremo distal de forma que aprisione la rama superior cuando se cierra sobre la trompa. Esta rama está provista de un tallo plástico, de manera que el operador lo inserte en el aplicador sin tocar el clip. El segmento tubárico destruido mide sólo 4 mm y el clip se coloca aproximadamente a 1-2cm del cuerno. Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.
  • 66. Consiste en la ligadura de los conductos deferentes a nivel escrotal con el fin de impedir el pasaje de espermatozoides provenientes del epidídimo. Consiste en una pequeña incisión en la parte anterior del escroto o bien dos laterales. Los conductos seminales (o deferentes) se sacan a través de la incisión, se cortan y se ligan tras extraer un segmento, de forma que los dos extremos de cada conducto quedan anudados y separados entre si. Obstetricia Moderna. Juan Aller. McG-H. 3ra edición.

Notas del editor

  1. DIU: Es un elemento pequeño y flexible de plástico, que se utiliza como método anticonceptivo temporal, cuando se inserta dentro de la cavidad uterina. Baja carga: menos de 300 mm Alta carga: mas de 300 mm
  2. Mirena dura 5 años
  3. OJO: Efectos pre fertilización y post-fertilización. En el efecto mecánico también se describe q dificulta el paso de los espermatozoides hacia las trompas en la búsqueda del óvulo. El efecto inflamatorio provoca activación de lisosomas que son espermicidas, en caso de que se produzca la fertilización la acción espermicida se vuelve contra el blastocisto, y el endometrio se vuelve un ambiente hostil para la implantación. Efecto a cuerpo extraño.
  4. Para el dispositivo de cobre: Alergia al cobre, enfermedad de wilson Para el hormonal: CA de mama y hepatopatía
  5. Indicaciones a la paciente: Acudir los primeros 5 días del ciclo menstrual Explicar procedimiento y obtener consentimiento escrito Evacuar vejiga