1. あなたは何が分からなくて何を知りたい
のか？
医療職の絶対基本としてのEBM/疫学/統計学
平成25年6月27日(木)
東京慈恵会医科大学 臨床疫学研究室
博士課程大学院生
やまと診療所／マイファミリークリ
ニック蒲郡
家庭医 守屋章成
Ⓒ2013, Akinari Moriya

2. 自己紹介
• 平成10年医学部卒・医師免許取得 16年目
• 4年間の家庭医療研修＋その後ずっと診療所の家庭
医
– ほうぼう転職して回り，現在は東京＋愛知掛け持ち
• 平成23年慈恵医大大学院に入学
– 臨床疫学研究室 博士課程
• 「臨床研究が出来る家庭医」を目指しています
– 世の中に存在しないエビデンスは自分で作る
– 適切なやり方でエビデンスを作る
• その他special interest（特に関心を持っている領
域）
– ワクチン 家庭医として風疹封じ込めに注力していま
す
– 漢方 2

3. 医療職は卒業後こそ勉強・死ぬまで勉
強
– （どんな職業もそのはずですが）
• 我々の不勉強は患者さんの生命・生活・財産を直撃
する
• 我々の不勉強は国家・地域の医療体制を直撃する
• 我々は医療職にある限り「公のために」勉強し続け
ねばならない
• ではどのような勉強が必要か？
– 患者さんの役に立つ勉強
• ではどのように勉強すべきか？
3

4. 医療職の勉強を支えるEBMの考え方
• 医療職はどのように勉強すべきか？
– 鍵は Evidence-Based Medicine (EBM)
– 今日は基礎となる考え方，概念を話します
• 一通りマスターされている方には申し訳ございません…
• EBM – Evidence-Based Medicine
– 「根拠に基づく医療」という日本語訳もありますが，
「EBM」で通しましょう
– 「EBMに基づく◯◯」という表現は同語反復なので誤っ
た表現です
• エビデンス Evidence（根拠）とは
– 何らかの形の臨床研究の結果として得られた医学的知
見
• ※諸意見ありますが今日のところはざっくりとこういう
理解で
4

5. 医療職の絶対基本としてのEBM/疫学/統計学
• 今日の話はEBMに特化
– EBMと疫学の関係，EBMでの統計学の話は次回以降
• EBMが語る，医療職の勉強の2大分類
– Background question
– Foreground question
• EBMが語る，医療職が研究を目にする時に必ず持
つべき視点
– 明確なリサーチ・クエスチョン
– 真のエンドポイント
– 研究デザイン
PECO
5

6. Background/Foreground question
• Background questionとは
– 病気のこと，薬のこと，ケアのこと，検査のこと，そ
の他諸々，「一通り知っておくべき基本的な知識」
– 「高血圧ってどういう病気なの？どうしてマズい
の？」
• 背景に関するquestion（疑問）
– 教科書を読んで解決するタイプの疑問
• Foreground questionとは
– 個々の患者さん，個別の治療法，特定のケア手法，新
登場の検査法など，「たった今/明日の診療に直結する
疑問」
– 「高血圧の◯◯さんにはどの薬がベストなの？」
• 背景の知識がある上での前向きのquestion（疑問）
– 臨床研究の結果（論文など）を読んで解決するタイプ
の疑問
• 分からないことが生じたら，どちらなのかをまず区6

7. お断り
• 以後，高血圧を題材
• 新人/初学者向けに平易にすることを優先
• 現実からやや乖離した展開
7

8. 高血圧の患者さんを担当した
• 勤務初日
– 「高血圧ってどうだったっけ？…血圧が高くて動脈硬
化がどうとかで？…国家試験過ぎたらすっかり忘れ
ちゃってるよ…」
• Background / Foreground，どっちのquestionです
か？
– 当然これは background question
– 教科書を読むべし！
8

9. 高血圧の60歳男性を担当した
• 勤務3ヶ月目
– 「今度担当した60歳男性・ラジオネーム『AKB大好
きっ子』さん，高血圧なのに今まで無治療．新しく薬
始めなきゃな…．教科書は読んだけど，高血圧にはい
ろんな薬の中でARBがベストって書いてあったな…」
• ARB＝アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
• 「60歳男性AKB大好きっ子さんも教科書通りARB
を始めるのがベストなのかな？」
• Background / Foreground，どっち？
– 当然これは foreground question
– 「大好きっ子さんはどうなのか」という個別・特定の
疑問
– 臨床研究の結果（論文など）を読むべし！
9

10. でもどの論文読めばいいのか分からな
い…
• 先輩に相談してみた
• 「おう，この論文読んでみろ．ゲノムがどうとか
iPSがどうとかみたいな基礎研究じゃなくてな，
ちゃんと血圧と薬という臨床のことについての研究
だ．きっとお前の疑問に答えてくれるぞ」
10

11. 論文「新薬バルス!サルタンの薬理作
用」
• 血中に存在するホルモン様物質・アンジオテンシン
Ⅱは，細胞表面のAT1受容体に結合し，細胞質内に
Ca2+を流入させることで血管を収縮させ血圧を上
昇させる
• ARBである新薬「バルス!サルタン」はAT1受容体
に極めて親和性が高く長時間結合し，アンジオテン
シンⅡのAT1受容体への結合を阻害する．これに
よって血圧上昇を防ぎ降圧効果を発揮する
• ラットを用いた研究では従来の降圧薬に比べてより
強い降圧効果を示した
• ラットに高濃度塩分を負荷しバルス!サルタンを投
与したところ，出現した尿蛋白が16週目に減少に
転じた．よって本薬には腎保護作用もある
11

12. 論文読んだぞ！……で？
• あなたは生まれて初めて論文なるものを読みました
• この論文を読んで「AKB大好きっ子さんには
ARB(バルス!サルタン)がベストなんだ」と思えた人
は？
• 先輩の言う通り「臨床のことについての研究」かも
しれないが，「ヒトを対象にした臨床研究」ではな
い
– ネズミの血圧が下がっても大好きっ子さんには直結し
ない！
12

13. 別の先輩に聞いてみた
• 「ああ，ネズミの論文じゃあ役に立たないな．でも
あいつはネズミ大好きだから仕方ないよ．毎週ネズ
ミーランドに遊びに行ってるらしいからな」
• 「それよりこっちの論文読んでみな．ちゃんとヒト
の論文だぜ」
13

14. 論文「バルス!サルタンで降圧し得た1
例」
• 症例報告
• 無治療の高血圧患者A氏は血圧が常に180/100だっ
た
• バルス!サルタンをA氏に投与したところ1ヶ月後の
診察時には130/80に降下していた
• 1年経過した現在も血圧は130/80を保ち，副作用も
ない
• バルス!サルタンは高血圧の治療薬として有効と考
えられる
14

15. 論文読んだぞ！……で？
• あなたは生まれて以来2本目の論文を読みました
• この論文を読んで「大好きっ子さんにはARBがベ
ストなんだ」と思えた人は？
• 症例報告も立派なエビデンス
– ただしその症例限定の話；普遍性は不確実
大好きっ子さん
15

16. ここまでで分かったこと/まだ分からな
いこと
• 分かったこと
– ARBバルス!サルタンは薬理作用としては血圧を下げる
らしい，ということ
– バルス!サルタンで実際に血圧が下がる症例がある，と
いうこと
– うちの先輩は2人とも foreground question の相談相手
としては役立たずだ，ということ
• まだ分からないこと
– AKB大好きっ子さんにARBがベストなのか？
• 優秀で知られた医局長の机にあった「血圧論文集」
の書類ボックスを勝手に漁ったり，見よう見まねで
PubMedを検索して見つけた論文を，手当たり次第
に読んだ 16

17. 論文「バルス!サルタンを服
用している100症例」
• 無治療の高血圧患者100
人(平均年齢60歳)がバル
ス!サルタンを服用
• 服用前の平均血圧
180/100
• 服用1年後の平均血圧
130/80
• 前後での平均値の低下は
統計的に有意であった
• バルス!サルタンは高血圧
治療薬として有効と考え
られる
論文「バルス!サルタンと生
活改善の比較」
• バルス!サルタンを選んだ
100人と，薬ではなく生
活改善を選んだ100人を
比較
• 服用前平均180/100
• 1年後バルス!サルタン群
は130/80
• 1年後生活改善群は
150/90
• 両群の差は統計的に有意
• バルス!サルタンは生活改
善より血圧に有効と考え
られる
論文読み比べ
17

18. 論文「バルス!サルタンと生
活改善の比較・その2」
• バルス!サルタンを選んだ
100人と，薬ではなく生
活改善を選んだ100人を
比較
• 5年後バルス!サルタン群
は130/80，脳梗塞2人
• 5年後生活改善群は
150/90，脳梗塞5人
• 脳梗塞の罹患率は統計的
に有意な差はなかった
• バルス!サルタン群で血圧
は下がるけど，脳梗塞は
うーん
論文「バルス!サルタンと生
活改善の比較・その3」
• バルス!サルタンを選んだ
1,000人と，生活改善を
選んだ1,000人を比較
• 5年後バルス!サルタン群
は130/80，脳梗塞18人
• 5年後生活改善群は
150/90，脳梗塞57人
• 脳梗塞の罹患率は統計的
に有意な差があった
• バルス!サルタン群で血圧
は下がり，脳梗塞も減少
した
論文読み比べ
18

19. 論文「バルス!サルタンと生
活改善の比較・その4」
• くじ引き(ランダム割付)
でバルス!の1,000人と，
ニセ薬(プラセボ)の1,000
人を決めた
• 5年後バルス!サルタン群
は130/80，脳梗塞18人
• 5年後ニセ薬(プラセボ)群
は150/90，脳梗塞57人
• 脳梗塞の罹患率は統計的
に有意な差があった
• 本人や医者の“勝手”や思
い込みがなくても効果
あった
論文「利尿薬リテ・ラトバ
リタと生活改善の比較」
• ランダム割付で利尿薬リ
テ・ラトバリタの1,000
人と，プラセボの1,000
人を決めた
• 5年後リテ・ラトバリタ
群は130/80，脳梗塞12人
• 5年後プラセボ群は
150/90，脳梗塞57人
• 脳梗塞の罹患率は統計的
に有意な差があった
• 利尿薬リテ・ラトバリタ
も脳梗塞を減少させ，し
かも安い
論文読み比べ
19

20. 論文「ARBバルス!サルタン
と利尿薬リテ・ラトバリタ
の比較」
• ランダム割付でバルス!の
1,000人と，リテ・ラト
バリタの1,000人を決め
た
• 5年後バルス!サルタン群
は130/80，脳梗塞18人
• 5年後リテ・ラトバリタ
群は130/80，脳梗塞12人
• 脳梗塞の罹患率は統計的
に有意な差はなかった
• バルス!はリテ・ラトバリ
タより効果が高いとは言
えない
論文「種々の降圧薬の脳梗
塞予防のメタ・アナリシ
ス」
• 様々な降圧薬のランダム
割付による脳梗塞予防の
効果を調べた研究論文を
100本集めて解析した
• どのタイプの薬でも同程
度の脳梗塞予防の効果が
あった；タイプごとの差
は無かった
• タイプに関わらず，血圧
がより下がった方が脳梗
塞の罹患率は有意に低
かった
• 薬価が一番安いのは利尿
論文読み比べ
20

21. 60歳男性AKB大好きっ子さんの高血圧
• 全ての論文を読み上げた後で改めて大好きっ子さん
に問診した
– 「俺ぁよ，勤めてた会社の上司が脳梗塞で寝たきりに
なっちまったんだ．ポックリ死ぬのは構わねえが，脳
梗塞だけで寝たきりだけは勘弁だわ．あと老後の生活
は楽じゃねえんだ，なるべく安い薬を選んでくんな」
• 大好きっ子さんにARBがベストだと考えますか？
21

22. 整理すると
• ネズミよりもヒトで
• 1人よりもたくさんで
• その薬だけじゃなく別の何かと比べて
• 患者や医者の“勝手”や“思い込み”，その他の様々な事情
が影響しにくいやり方で
• 薬同士も比べて
• 1つの研究だけでなくたくさんの研究を比べて
• 目先の効果だけでなく患者の利害に直結する効果で
• そもそも question を立てる際に，最も知るべきことは
何か・最も大事なことは何かをしっかり問う
– そのためにも background question の解決＝教科書をきちん
と読んで基礎知識を身につけることがまず大事！
22

23. 整理すると
• ネズミよりもヒトで
• 1人よりもたくさんで
• その薬だけじゃなく別の何かと比べて
• 患者や医者の“勝手”や“思い込み”，その他の様々な事情
が影響しにくいやり方で
• 薬同士も比べて
• 1つの研究だけでなくたくさんの研究を比べて
• 目先の効果だけでなく患者の利害に直結する効果で
• そもそも question を立てる際に，最も知るべきことは
何か・最も大事なことは何かをしっかり問う
– そのためにも background question の解決＝教科書をきちん
と読んで基礎知識を身につけることがまず大事！
研究デザイン
真のエンドポイント
リサーチ・クエスチョン
23

24. あなたは何が分からなくて何を知りた
いのか？
• まずは日頃から教科書はしっかり読む！
(Background)
• Foregroundの解決には明確なリサーチ・クエス
チョン research question (RQ)を立てる
– 「何となく」で調べ始めない
• 真のエンドポイント true endpoint を追求する
– endpoint：“終点”→「評価項目」
– ⇔ 代用エンドポイント surrogate endpoint
– 高血圧治療のエンドポイント
• 真のエンドポイント：死亡(率)，脳卒中や冠動脈疾患(発
症率)
• 代用エンドポイント：血圧値
• 研究デザインの分類とそれぞれの意義を理解する
– 研究デザインが明記されていない／分類出来ない研究24

25. 「PECO」というRQの立て方
P: Patient
どういう人々に
60歳男性の高血圧患者
（※中高年の無治療・
合併症無しの高血圧患
者）
進行認知症の入院患者
に
E: Exposure
何をすると・何が
あると
(曝露；治療, 背景)
ARBを投与すると
／サイアザイド利尿薬
を投与すると
／その他の降圧薬を投
与すると
転倒アセスメントと離
床センサーマットを併
用すると
C: Comparison
何に比べて
(比較；治療, 背景)
生活改善に比べて
／プラセボに比べて
／他の薬に比べて
転倒アセスメントのみ
に比べて
O: Outcome
どうなるか
(エンドポイント)
脳梗塞が減るか
／死亡が減るか
／冠動脈疾患が減るか
骨折は減るか
• PECOを作れば自ずと研究デザインも絞ら25

26. 研究デザイン（とりあえず一覧）
• 観察研究
– 記述研究
• 症例報告 Case report
• 症例集積研究 Case series
– 分析研究
• 横断研究 Cross-sectional study
• 症例対照研究 Case-control study
• コホート研究 Cohort study
– 前向き Concurrent / Prospective
– 後ろ向き Historical / Retrospective
• 介入研究
– 前後研究 Before-After study
– クロスオーバー研究 Crossover study
– 非ランダム化比較試験 Non-randomized clinical trial
– ランダム化比較試験 Randomized clinical trial; RCT
– メタアナリシス Meta-analysis
– 系統的レビュー Systematic review これらの派生形・
合体形も種々あり
26

27. あなたは何が分からなくて何を知りた
いのか？
• Background question
– 教科書
• Foreground question
– 明確なリサーチ・クエスチョン
– 真のエンドポイント
– 研究デザイン
• 上記が Evidence-Based Medicine の基本概念であ
り，医療職としての絶対基本
PECO
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28. さらに学習を進めるために
• The SPELL
– http://spell.umin.jp/
– 南郷栄秀先生（東京北社会保険病院）のEBM学習サイ
ト
• 名郷直樹先生の書籍
• 能登洋先生の書籍
• Evidence-Based Medicine: How to Practice and
Teach it, 4th Ed. (Straus)
– ISBN-10: 0702031275
• Users' Guides to the Medical Literature : A Manual
for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition
– ISBN-10: 007159034X
– ※Kindle版あり ASIN: B0017SWP66
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