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Clinicalreasoning
- 8. 初回カンファに参加してのBefore&After ・「選ばれし者の」 ⇒ 「すべての臨床医が持つ（べき）スキル」 ・なんだか難しそう、自分にできるのか ⇒ 普遍的なプロセス、誰でも出来る ・救急科志望だから帰すと死ぬ疾患だけ知っておきたい ⇒コモンな疾患、ニッチな疾患、マイナートラブル、mimickerも大事 ・「朝◯内科学」「内科診断学」読んでおけば十分では？ ⇒それだけで病気が診断できれば苦労しません ・教科書は１０年遅れ、時代はGoogle-Based Medicine（教科書は大事だが）
- 10. ケース１ 冬のある日。特に基礎疾患のない２４歳女性。会社員。独身。昨日朝から軽度の 咽頭痛があり、夕方から３７度台後半の微熱あり。今朝からは鼻汁、咳症状も出 現したため、本日夕方、仕事帰りに駅前の開業医を受診。咽頭痛は改善傾向。医 師歴30年超の院長が診察。 バイタル 呼吸数18/min 血圧113/72 脈拍92/min、整 体温37.5度 身長157cm 体重49kg 身体診察：咽頭軽度発赤（＋）、咽頭後壁リンパ濾胞（＋）頸部リンパ節触知 （ー） 呼吸音、心音に異常をみとめない。 患者の訴え：抗菌薬を出してほしい
- 12. ケース１ 冬のある日。特に基礎疾患のない２４歳女性。会社員。独身。昨日朝から軽度の 咽頭痛があり、夕方から３７度台後半の微熱あり。今朝からは鼻汁、咳症状も出 現したため、本日夕方、仕事帰りに駅前の開業医を受診。咽頭痛は改善傾向。医 師歴30年超の院長が診察。 バイタル 呼吸数18/min 血圧113/72 脈拍92/min、整 体温37.5度 身長157cm 体重49kg 身体診察：咽頭軽度発赤（＋）、咽頭後壁リンパ濾胞（＋）頸部リンパ節触知 （ー） 呼吸音、心音に異常をみとめない。 患者の訴え：抗菌薬を出してほしい インフルかも？だとしても重症化する患者 背景（DM、高齢、ステロイド、妊婦）は ひとまず大丈夫そう ※妊娠は別 Killer Sore Throatはなさそう 何はともあれまずバイタル 感染症を疑えばまず呼吸数
- 14. ケース２ ３４歳の基礎疾患のない男性。会社員。既婚。４日前から感冒様症状が改善しな いため近所の前医（かかりつけ）を受診するも、抗菌薬が処方されないため当ク リニック（内科系開業医）を初診。診察では、咽頭痛、下痢、咳、全身倦怠感の 訴えあり。医師10年目の担当医（総合診療科出身）が診察。 バイタル 呼吸数16/min 血圧120/62 脈拍118/min 体温38.4度 175cm 70kg 身体所見 悪寒戦慄（ー）口腔内発赤（＋）アフタ（ー）扁桃腫大（ー）前頸部 リンパ節腫脹（＋）圧痛（ー）両側の手背、体幹部に癒合性環状紅斑（＋） sick contact 職場の部署でインフルエンザの人がいた。妻は里帰り出産のため帰 省中。10本／day×10年の喫煙者で、咳は日常的に出るという。
- 16. ケース２ ３４歳の基礎疾患のない男性。会社員。既婚。４日前から感冒様症状が改善しな いため近所の前医（かかりつけ）を受診するも、抗菌薬が処方されないため当ク リニック（内科系開業医）を初診。診察では、咽頭痛、下痢、咳、全身倦怠感の 訴えあり。医師10年目の担当医（総合診療科出身）が診察。 バイタル 呼吸数16/min 血圧120/62 脈拍118/min 体温38.4度 175cm 70kg 身体所見 悪寒戦慄（ー）口腔内発赤（＋）アフタ（ー）扁桃腫大（ー）前頸部 リンパ節腫脹（＋）圧痛（ー）両側の手背、体幹部に癒合性環状紅斑（＋） sick contact 職場の部署でインフルエンザの人がいた。妻は里帰り出産のため帰 省中。10本／day×10年の喫煙者で、咳は日常的に出るという。 ケース１同様、重症化の背景 は無いと考えてよさそう 基礎疾患がないのに、 風邪が治らない （？） IM（伝染性単核球症）など のウイルス性疾患から考え て行くが、30代の既婚者が EBV初感染・・・？ インフルの可能 性は捨てがたい が・・・
- 17. ケース２ 続き ケース１同様に、ウイルス感染症を疑い、一般採血を行った。 また、性的活動年齢であることから、追加の問診を行ったところ、２ヶ月ほど前 に妻以外の女性との避妊具を使用しない性的接触があったことが判明した。 当日は一般採血のみ行い、カロナールを処方し帰宅させた。 採血結果WBC4970 Seg63% Eos 4% Mono4% Lym29% CRP1.1mg/dL CMV IgG EBV IgG とも陽性 HIV抗体（＋）異型リンパ球あり 後日再診検査で確定診断がなされ、治療拠点病院に紹介となった。 最終診断 急性HIV感染症
- 19. ケース３ ２６歳男性。トラック運転手。既婚。４日前からの40度の高熱に対し、前医で抗 菌薬＋坐薬＋総合感冒薬を処方されるも解熱せず、３日前から心窩部違和感があ り、本日未明から１時間ごとに嘔吐しているため当院救命救急センターを早朝に 独歩受診。来院当初から威圧的な態度であり、当直が終わりかけの初期研修医２ 年目医師がしぶしぶ対応。 来院時バイタル 呼吸数26/min 血圧116/63 脈拍125整 BT38.5度 Sick contact 同居する６歳の長男、3歳の長女が１週間ほど前に発熱 身体所見 咽頭軽度発赤（＋）呼吸音清 心音リズム整 頻脈のため過剰心音不 明 心窩部圧痛あり 体幹部に刺青（＋） 患者の訴え 「仕事に出るからさっさと症状を治してほしい（治さんかい）」
- 21. ケース３ ２６歳男性。トラック運転手。既婚。４日前からの40度の高熱に対し、前医で抗 菌薬＋坐薬＋総合感冒薬を処方されるも解熱せず、３日前から心窩部違和感があ り、本日未明から１時間ごとに嘔吐しているため当院救命救急センターを早朝に 独歩受診。来院当初から威圧的な態度であり、当直が終わりかけの初期研修医２ 年目医師がしぶしぶ対応。 来院時バイタル 呼吸数26/min 血圧116/63 脈拍125整 BT38.5度 Sick contact 同居する６歳の長男、3歳の長女が１週間ほど前に発熱 身体所見 咽頭軽度発赤（＋）呼吸音清 心音リズム整 頻脈のため過剰心音不 明 心窩部圧痛あり 体幹部に刺青（＋） 患者の訴え 「仕事に出るからさっさと症状を治してほしい（治さんかい）」 MRI禁忌 すでに何かヤバそう かなりヤバそう 診断エラー警報 （来院時間帯、 陰性感情、当直 終了間近）
- 22. ケース３ ２６歳男性。トラック運転手。既婚。４日前からの40度の高熱に対し、前医で抗 菌薬＋坐薬＋総合感冒薬を処方されるも解熱せず、３日前から心窩部違和感があ り、本日未明から１時間ごとに嘔吐しているため当院救命救急センターを早朝に 独歩受診。来院当初から威圧的な態度であり、当直が終わりかけの初期研修医２ 年目医師がしぶしぶ対応。 来院時バイタル 呼吸数26/min 血圧116/63 脈拍125整 BT38.5度 Sick contact 同居する６歳の長男、3歳の長女が１週間ほど前に発熱 身体所見 咽頭軽度発赤（＋）呼吸音清 心音リズム整 頻脈のため過剰心音不 明 心窩部圧痛あり 体幹部に刺青（＋） 患者の訴え 「仕事に出るからさっさと症状を治してほしい（治さんかい）」 頻呼吸（20/min以上）＋頻脈＋ バイタル逆転（脈拍数≧収縮期血圧） （＋発熱） ⇒Shockとして 早期対応（敗血症かも・・・）
- 23. ケース３ 続き 患者は態度だけでなく、見た目が非常に威圧的で、検査の同意を取るのに苦労し たが、なんとか一般採血を了承した。（「もしかして・・・？」） 一般採血の結果、WBC16600 CRP>30 LDH>1400 CPK>4000のパニック値 を認めたため「念のため」心電図を取ったところ、全域でST上昇を認めた。 循環器内科当直医師を叩き起こし、外来で心エコーを施行したところ、びまん性 のakinesisおよび心嚢水貯留をみとめ、直ちにCCU入室、IABP挿入となった。 最終診断：急性心筋炎（劇症型） 研修医の「念のため」が幸いし、経過良好で独歩退院した。
- 24. ケース４ ４１歳男性。複数の飲食店オーナー。既婚。既往歴は高血圧のみ。本日午後から の咽頭痛、および発熱を主訴に患者で混み合う急患センターを夜間に受診。 ５年目医師が対応。問診では、のどが痛くて水を飲むのも辛いとの訴えがあった。 肉眼で観察したところ、咽頭所見はは軽度発赤を認めるのみだった。医師の脳裏 に一瞬ある疾患がよぎったが、「急性咽頭炎」の診断にて「万が一」呼吸苦を認 めたときは、近隣の救命救急センターを受診するよう指示して帰宅。 来院時バイタル BT37.7度（腋窩温）、血圧147/99 のみ測定 身体診察 肺野で呼吸音清 心音リズム整 明らかなsick contact なし 急性咽頭炎（細菌性？）の診断で念のため抗菌薬（セフカペン・ピボキシル）＋解熱鎮痛薬（カロナー ル）＋トラネキサム酸が処方された。
- 26. ケース４ ４１歳男性。複数の飲食店オーナー。既婚。既往歴は高血圧のみ。本日午後から の咽頭痛、および発熱を主訴に患者で混み合う急患センターを夜間に受診。 ５年目医師が対応。問診では、のどが痛くて水を飲むのも辛いとの訴えがあった。 肉眼で観察したところ、咽頭所見はは軽度発赤を認めるのみだった。医師の脳裏 に一瞬ある疾患がよぎったが、「急性咽頭炎」の診断にて「万が一」呼吸苦を認 めたときは、近隣の救命救急センターを受診するよう指示して帰宅。 来院時バイタル BT37.7度（腋窩温）、血圧147/99 のみ測定 身体診察 肺野で呼吸音清 心音リズム整 明らかなsick contact なし 急性咽頭炎（細菌性？）の診断で念のため抗菌薬（セフカペン・ピボキシル）＋解熱鎮痛薬（カロナー ル）＋トラネキサム酸が処方された。 早く返してあげたいの は人情ですが・・・ 咽頭痛のレッドフラッグ （ヤバい）サインあり 呼吸数は？ 脈拍は？ 第３世代セフェム経口薬 ほとんどがDU(Daitai Unko)薬
- 28. 出典（担当医師、状況など一部改変） ケース１ ケース２ ケース３ ケース４ 複数の死亡例より再 構成。人物は架空。
- 32. 参考文献 本多他 本邦における救急領域の医療訴訟の実態と分析 (日救急医会誌. 2013; 24: 847-569) 医療過誤or医療訴訟で、救急外来または救急センターで診療 されたものが対象 疾患別件数順には1位外傷、2位腸閉塞、3位急性喉頭蓋炎、 4位くも膜下出血、5位急性心筋梗塞、6位大動脈解離 特に、急性喉頭蓋炎では１００％医師側が敗訴している
- 35. 臨床推論へのアプローチ
- 36. 臨床推論の方法論(methodology) 大きく言えば システム１（直感的）とシステム２（論理的、網羅的） MRO (Must Rule Out) 戦略 （小児科医や救急科医がよく使う） バイタルサイン（入江先生、宮城先生、徳田先生 他） フレームワーク法（市立奈良病院 森川先生 他） PIVOT＆CLUSTER戦略 （獨協医科大学 志水先生 他） 疾患のゲシュタルト（岩田健太郎先生 他） VINDICATE+P（ティアニー先生など） 等・・
- 37. MRO (Must Rule Out) 戦略 ・「HAPPY！こどものみかた」より ・特定の主訴、所見に対して見逃してはいけない疾患を、 ５個程度（作業記憶の範囲内）準備 ex「何だか元気がない」⇒髄膜炎、UTI、腸閉塞、心不全 ・「MROすべき疾患ではない」証拠を集めていく
- 43. VINDICATE！！！＋P V Vascular（血管系） I Infection（感染症） N Neoplasm（良性・悪性新生物） D Degenerative（変性疾患） I Intoxication（薬物・毒物中毒） C Congenital（先天性） A Auto-immune（自己免疫・膠原病） T Trauma（外傷） E Endocrinopathy（内分泌系） ! Iatrogenic（医原性） ! Idiopathic（特発性） ! Inheritance（遺伝性） P Psychogenic（精神・心因性）
- 44. 推薦書籍
- 45. 臨床推論の勉強法
- 46. 初学者向きの現実的方法（私見） ①致死的な疾患から考え除外する、致死的疾患をグループ化しておく 胸痛→５killer Chest Pain （急性心筋梗塞、大動脈解離、緊張性気胸、肺塞栓、食道破裂） 咽頭痛→Killer Sore Throat（ケース１で出ました） （急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、ルートヴィヒアンギナ、 ルミエール症候群と、大動脈解離と急性心筋梗塞とSAHと急性HIV感染） 見落としの可能性は減るが、検査前確率、過剰検査は考慮すべき
- 47. 推薦書籍（致死的疾患編）
- 49. 推薦書籍（診断エラー編）
- 50. 推薦書籍（診断エラー編 上級編）
- 52. 推薦書籍（症候学編）
- 53. 推薦書籍（ケース集） 他多数
- 55. 推薦書籍（上級編）
- 56. 推薦書籍（上級編）
- 58. 推薦書籍（上級編）
- 59. 筆者の日常風景
- 60. 臨床推論の活かし方（私見）
- 63. FAQ（よくある質問）