Principles of Pharmacotherapy in Hypertension ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธา ภ.บ., Pharm.D., Ph.D. แหล่งข้อมูล เอกสารประกอบการสอนของอาจารย์อรัมษ์ เจษฎาญาณเมธา update ปี 56 กราบขอบพระคุณ ผู้ใช้นามแฝง "เด็กชายสมันตภัทร แฟนคลับอาจารย์กวง" https://www.facebook.com/groups/130351363675246/

1. หลักการใช้ยาบาบัดในโรคความดันเลือดสูง
Principles of Pharmacotherapy in Hypertension
ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดรผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.. อรัมษ์อรัมษ์ เจษฎาญานเมธาเจษฎาญานเมธา
ภภ..บบ..,, PPhhaarrmm..DD..,, PPhh..DD..
เป้าหมายของบทเรียน
เพื่อให้ผู้เรียนได้รับความรู้ และมีความเข้าใจในพยาธิกาเนิด ลักษณะแสดงทางคลินิก การประเมินผู้ป่วย
แนวทางการรักษา การใช้ยา และ การติดตามการใช้ยาในผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูง
วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม
เมื่อศึกษาบทเรียนนี้แล้ว ผู้เรียนจะมีความสามารถดังต่อไปนี้
1. ระบุถึงความสาคัญของการควบคุมความดันเลือดเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
(cardiovascular diseases)
2. อธิบายถึงพยาธิสรีระวิทยาของการเกิด ลักษณะแสดงทางคลินิก และระบุปัจจัยเสี่ยงของโรคความดัน
เลือดสูง
3. อธิบายโดยคร่าวๆ ถึงหลักการประเมินผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูง ตามหลักของ the Seventh
Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7) และทราบถึงแนวทางปฏิบัติอื่นๆ ที่ปรากฎอยู่
4. อธิบายถึงแนวทางการรักษาโรคความดันเลือดสูงทั้งการใช้ยาและไม่ใช้ยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคความ
ดันเลือดสูงทั่วไป และ ผู้ป่วยความดันเลือดสูงในสภาวะพิเศษ รวมถึงผู้ป่วยที่มีโรคร่วมเป็นข้อบ่งใช้จาเป็น
(compelling indications) ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลว โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเบาหวาน
โรคไตเรื้อรัง โรคหลอดเลือดสมอง รวมทั้งผู้ป่วย สภาวะพิเศษอื่นๆ ได้แก่ ผู้ป่วยตั้งครรภ์ และผู้ป่วยภาวะ
ความดันเลือดสูงวิกฤต
5. เมื่อได้รับกรณีศึกษา สามารถประเมิน และวางแผนการให้บริบาลทางเภสัชกรรมอย่างถูกต้องเหมาะสม
แก่ผู้ป่วย
6. ระบุถึงแนวทางในการให้คาปรึกษาเพื่อการใช้ยาและปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเหมาะสมแก่ผู้ป่วยโรคความดัน
เลือดสูงได้
7. ระบุถึงบทบาทของเภสัชกรในการให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูง ทั้งใน
ระยะเฉียบพลันและเรื้อรังได้

2. 2 | P a g e
บทนา
ไม่มีผู้ใดทราบอย่างแน่นอนว่า ค่าปกติของความดันเลือดในหลอดเลือดแดงควรเป็นเท่าไรจึงจะไม่
ก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในปัจจุบัน โรคความดันเลือดสูง (hypertension) หมายถึง ภาวะที่บุคคลมี
ระดับความดันเลือด systolic และ/หรือ diastolic มีค่าตั้งแต่ 140/90 mm Hg ขึ้นไป จากการศึกษาทางระบาด
วิทยา พบว่า ภาวะที่บุคคลมีความดันเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่ง
นาไปสู่การเสียชีวิตและทุพลภาพของประชากรมนุษย์ทั่วโลก ทั้งนี้องค์การอนามัยโลกได้รายงานในปี พ.ศ.
2545 ว่า ทั่วโลกมีผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูงโดยประมาณ 1 พันล้านคน และประชากรโลกประมาณ 7.1
ล้านคนต่อปี เสียชีวิตโดยมีสาเหตุเกี่ยวเนื่องกับโรคความดันเลือดสูง Prospective Studies Collaboration
Group (รูปที่ 1 และ 2) รายงานการศึกษาแบบ meta-analysis ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ของ
ระดับความดันเลือดกับอัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ช่วงอายุต่างๆ โดยรวบรวมข้อมูลจาก
observational studies จานวน 61 การศึกษา ผลการศึกษาพบ อัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
ได้แก่ ischemic heart disease และ stroke มีความสัมพันธ์แบบแปรผันตรงกับระดับความดันเลือด โดยอัตรา
การตายสูงขึ้นเมื่อระดับความดันเลือดสูงขึ้น ความสัมพันธ์นี้พบได้ตั้งแต่ระดับความดันเลือด systolic 115 mm
Hg และ diastolic 75 mm Hg ขึ้นไป อีกทั้งพบได้ในทุกช่วงอายุที่ทาการศึกษา (40-89 ปี) เมื่อพิจารณาจาก
กราฟจะพบว่า อัตราการตายเพิ่มสูงขึ้นเป็นสองเท่า เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของระดับความดันเลือด systolic 20 mm
Hg หรือ diastolic 10 mm Hg
รูปที่ 1 ความสัมพันธ์ของอัตราการตายของกลุ่มประชากรในช่วงระยะเวลา 10 ปี จากสาเหตุของโรคหลอดเลือดหัวใจ กับ
ระดับความดันเลือด ณ จุดเริ่มต้นที่ช่วงอายุต่างๆ

3. 3 | P a g e
รูปที่ 2 ความสัมพันธ์ของอัตราการตายของกลุ่มประชากรในช่วงระยะเวลา 10 ปี จากสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองกับ
ระดับความดันเลือด ณ จุดเริ่มต้นที่ช่วงอายุต่างๆ
พยาธิสรีรวิทยา ปัจจัยเสี่ยง และลักษณะแสดงทางคลินิก
พยาธิกาเนิดของการเกิดภาวะความดันเลือดสูง นั้นยังเป็นที่ศึกษาและโต้เถียงกันอยู่ในหมู่นักวิจัย
ทางการแพทย์ โดยทฤษฎีส่วนใหญ่จะเกี่ยวโยงสาเหตุของโรคกับ hemodynamic parameters ที่สาคัญ 2 ตัว
คือ cardiac output (CO) และ total peripheral resistance (TPR) ซึ่งทั้ง 2 parameters นี้เป็นตัวกาหนดระดับ
ของ arterial blood pressure (ABP) ดังสมการ ABP = CO x TPR ปัจจัยต่างๆที่มีส่วนในการควบคุมระดับ
ความดันเลือดจะมีผลต่อการเพิ่มหรือลดของ CO หรือ ABP ดังแสดงในรูปที่ 3 Cardiac output (หน่วยเป็น
ปริมาตรต่อเวลา) มีค่าขึ้นกับอัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) และปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจห้องล่าง
ซ้ายในการบีบตัวครั้งหนึ่ง (stroke volume) โดย heart rate อยู่ภายใต้การควบคุมของระบบประสาท
อัตโนมัติ sympathetic และ parasympathetic ในขณะที่ stroke volume ถูกกาหนดโดย แรงในการบีบตัว
ของหัวใจห้องล่างซ้าย (ventricular force of contraction หรือ cardiac contractility ซึ่งถูกควบคุมด้วยระบบ
ประสาทอัตโนมัติเช่นกัน) และ เลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (venous return) ซึ่งปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่
หัวใจนั้นถูกกาหนดโดยการกักเก็บเลือดภายในหลอดเลือดดา (venous capacitance) ก่อนไหลกลับเข้าสู่หัวใจ
และปริมาตรของของเหลวภายในหลอดเลือดทั่วร่างกาย (intravascular volume) Venous capacitance
ถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติจากการควบคุมการขยายตัว หดตัว ของหลอดเลือดดาทั่วร่างกาย
ในขณะที่ intravascular volume ถูกควบคุมด้วยการทางานของไตซึ่งควบคุมการกักเก็บน้าและเกลือ และจาก
ปัจจัยอื่นๆ เช่น ปริมาณสารคอลลอยด์ในเลือด เป็นต้น สาหรับความต้านทานในการไหลของเลือด (total
peripheral resistance) นั้น มีปัจจัยที่ควบคุมสาคัญ 2 ปัจจัย คือ ขนาดของหลอดเลือดแดง (arteriolar radius)
และ ความหนืดของเลือด (blood viscosity) ขนาดของหลอดเลือดแดงนั้นถูกควบคุมโดยปัจจัยหลายระดับ ทั้ง
ในระดับเฉพาะที่ (local regulation) เฉพาะบริเวณ (regional regulation) หรือทั่วร่างกาย (systemic regulation)
เมื่อหลอดเลือดหดตัวก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ TPR ในขณะที่การขยายตัวส่งผลตรงข้าม ปัจจัยต่างๆ ที่กล่าว

4. 4 | P a g e
มาแล้วทั้งหมดนั้น จะส่งผลต่อกันและกัน เพื่อคงไว้ซึ่งระดับความดันเลือดที่เหมาะสมต่อการรักษาภาวะสมดุล
ในการดารงชีวิตของร่างกาย
อาจแบ่งกระบวนการควบคุมความดันเลือดเป็น 3 ประเภท ตามความรวดเร็วในการตอบสนองต่อการ
เปลี่ยนแปลงของระดับความดันเลือด คือ early response, intermediate response และ late response
1. Early response เป็นการตอบสนองที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ในระยะเวลาเพียงวินาที ถูกควบคุมด้วย
ระบบประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic และ parasympathetic
ในกรณีที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันเลือดอย่างรวดเร็ว จะก่อให้เกิดการกระตุ้น baroreceptor ส่งผลให้
เกิดส่งสัญญาณไปยัง vasomotor center ในสมองส่วน brainstem (medulla) ทาให้เกิดการลดลงของ
sympathetic outflow ไปยังหัวใจ และหลอดเลือดทั้งแดงและดา ส่งผลลดอัตราการเต้นของหัวใจ และเกิดการ
ขยายตัวของหลอดเลือดแดงและดา ตามด้วยการลดลงของ TPR (จากการขยายตัวของหลอดเลือด) และ CO
(จากการลดลงของ heart rate และการเพิ่ม venous capacitance) นอกจากมีการลดลงของ sympathetic
outflow ในขณะเดียวกันมีการเพิ่มขึ้นของ parasympathetic outflow ไปยังหัวใจอีกด้วย ซึ่งส่งผลลดอัตราการ
เต้นของหัวใจเช่นกัน นอกจาก baroreceptor reflex แล้วยังมีกลไกอื่นๆอีกที่ไม่ได้กล่าวในที่นี้ เช่น
chemoreceptor reflex และ volume receptor reflex เป็นต้น
2. Intermediate response เป็นการตอบสนองโดยใช้ระยะเวลาเป็นนาที หรือชั่วโมง ถูกควบคุมโดย
renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) และการหลั่ง antidiuretic hormone (ADH) จาก
hypothalamus โดยเมื่อมีการลดลงของความดันเลือดจะกระตุ้นให้มีการหลั่ง renin จากไตเพิ่มขึ้น (จาก
afferent arteriole baroreceptor reflex, การเพิ่ม sympathetic outflow ไปยังไต และการกระตุ้น macula
Force of contraction Venous Return
Venous capacitance
Intravascular volume
Stroke Volume Heart Rate
Cardiac Output Total Peripheral Resistance
รูปที่ 3 ปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อระดับความเลือดของหลอดเลือดแดงในร่างกาย
ARTERIAL BLOOD PRESSURE
X
X
X
Force of contraction Venous Return
Venous capacitance
Intravascular volume
Stroke Volume Heart Rate
Cardiac Output Total Peripheral Resistance
รูปที่ 3 ปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อระดับความเลือดของหลอดเลือดแดงในร่างกาย
ARTERIAL BLOOD PRESSURE
X
X
X

5. 5 | P a g e
densa) Renin ที่ถูกหลั่งเพิ่มขึ้นจะเปลี่ยน angiotensinogen ที่สังเคราะห์ขึ้นภายในตับและที่อื่นๆ ไปเป็น
angiotensin I ซึ่งถูกเปลี่ยนต่อไปเป็น angiotensin II โดย angiotensin converting enzyme (ACE) ซึ่งพบที่ปอด
และหลอดเลือดทั่วร่างกาย Angiotensin II ก่อให้เกิดผลต่างๆ เช่น กระตุ้นให้เกิดการหดตัวของหลอด
เลือดโดยตรง กระตุ้นการหลั่ง aldosterone จากต่อมหมวกไต ซึ่งมีผลเพิ่มการดูดซึมกลับของน้าและเกลือจาก
ท่อไต ADH ถูกหลั่งเพิ่มขึ้นจาก hypothalamus เมื่อมีการลดลงของความดันเลือด ทั้งนี้จากการกระตุ้น
ผ่าน baroreceptor reflex และการกระตุ้นของ angiotensin II ที่เพิ่มขึ้นด้วย
3. Late response เป็นการตอบสนองที่เกิดขึ้นในระยะเวลาหลายวันหรือเป็นสัปดาห์ อวัยวะที่มี
บทบาทสาคัญ คือ ไตโดยหากความดันสูงขึ้น จะเพิ่มการขับน้าและเกลือออกจากร่างกายผ่านทางไต
กระบวนการตอบสนองเพื่อควบคุมความดันเลือดที่กล่าวมาแล้วนั้นเกิดขึ้น เพื่อช่วยให้สามารถดารง
สมดุลของร่างกายไว้ได้เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมที่มีผลต่อร่างกาย โดยยอมให้มีการ
เปลี่ยนแปลง arterial pressure จากการปรับเปลี่ยน CO หรือ TPR ให้เหมาะสมกับความต้องการ ก่อนที่จะ
ปรับความดันเลือดให้อยู่ในสภาวะปกติที่ควรเป็นของร่างกาย อย่างไรก็ตามในสภาวะที่เกิดพยาธิสภาพ เช่น
ความผิดปกติในการกาจัดเกลือ หรือการกระตุ้นระบบประสาท หรือฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมความ
ดัน ก็จะก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูงได้
อาจแบ่งโรคความดันเลือดสูงได้เป็น 2 ประเภทตามสาเหตุ คือ
1. Primary hypertension คือ โรคความดันเลือดสูงที่ไม่สามารถระบุสาเหตุที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพได้
(no identifiable cause) ประมาณ 90-95% ของผู้ป่วยด้วยโรคความดันเลือดสูงจะได้รับการวินิจฉัยด้วย
primary hypertension
2. Secondary hypertension คือ โรคความดันเลือดสูงที่สามารถตรวจพบสาเหตุ หรือ รอยโรค
(lesion) ที่ก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูง เช่น ความผิดปกติที่ไต หรือ ต่อมหมวกไต หรืออาจเกิดขึ้น
เนื่องมาจากการใช้ยา เช่น oral contraceptives, oral decongestants เป็นต้น ตัวอย่างของสาเหตุที่ก่อให้เกิด
secondary hypertension นั้นแสดงไว้ในตารางที่ 1
Primary hypertension เป็นประเภทของภาวะความดันเลือดสูงที่พบได้บ่อยกว่า secondary
hypertension ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค (risk factors) ของ primary hypertension แบ่งได้เป็น 2 ประเภท
ใหญ่ๆ คือ
1. ปัจจัยทางพันธุกรรม (Hereditary factors) เชื่อกันว่าความบกพร่องทางพันธุกรรม
(genetic defect) มีส่วนสาคัญในการก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูง สิ่งสนับสนุนความเชื่อนี้มาจากการ
ค้นพบว่า การเบี่ยงเบนของยีนส์บางกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสารที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมระบบ
การไหลเวียนเลือดและการทางานของหลอดเลือดภายในร่างกาย ก่อให้เกิดภาวะความดันเลือดสูงได้
นอกจากนี้ยังพบว่า ในครอบครัวที่บิดามารดาเป็นโรคความดันเลือดสูง บุตรที่เกิดขึ้นมีโอกาสเป็นโรคความดัน
เลือดสูงมากกว่าบุตรที่บิดาและมารดาไม่เป็นโรคความดันเลือดสูง ตัวอย่างของความผิดปกติทางพันธุกรรมที่
อาจก่อให้เกิดโรคความดันเลือดสูง เช่น

6. 6 | P a g e
ตารางที่ 1 ตัวอย่างสาเหตุที่อาจก่อให้เกิด secondary hypertension
Renal and Genitourinary Disease
Renoparenchymal disease
Renovascular disease
Chronic kidney disease
Obstructive uropathy
Vascular causes
Coarctation of Aorta
Vasculitis
Endocrine causes
Primary aldosteronism
Pheochromocytoma
Thyrotoxicosis
Neurogenic causes
Psychogenic
Increased intracranial pressure
Drug-induced causes
Adrenocorticosteroids
Alcohol
Appetite suppressants
Cyclosporine
Estrogens
Erythropoietin
Monoamine oxidase inhibitors
Non-steroidal anti-inflammatory drugs
Oral contraceptives
Oral decongestants
Tacrolimus
Tricyclic antidepressants (TCAs)
- ความบกพร่องทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการขับ sodium ออกโดยไต
- ความบกพร่องทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับ sodium/calcium transport ของเซลล์กล้ามเนื้อ
เรียบของหลอดเลือด
- ความผันแปรในพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกาหนดระดับการสร้างสารจาพวก angiotensino-
gen หรือ renin หรือ สารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการหดตัวขยายตัวของหลอดเลือด เช่น
catecholamines, insulin, endothelin หรือตัวรับ (receptor) ของสารเหล่านี้บนหลอดเลือด เป็นต้น
2. ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม (environmental factors) ตัวอย่างเช่น การสูบบุหรี่ (smoking), โรคอ้วน
(obesity) และ ภาวะไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia), การรับประทานเกลือมากเกิน (excessive salt intake),
การไม่ออกกาลังกาย (physical inactivity), ความเครียดทางอารมณ์ (emotional stress), หรือ การดื่มอัล
กอฮอล์ในปริมาณมากๆ (excessive alcohol intake)
จากปัจจัยเสี่ยงที่กล่าวมาแล้ว มีผู้เสนอถึงทฤษฎีการเกิด primary hypertension ไว้ดังแสดงในรูปที่ 4
อย่างไรก็ตามทฤษฎีของการเกิดภาวะความดันเลือดสูงแบบไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ยังไม่เป็นที่ตกลงแน่นอนใน
ปัจจุบัน

7. 7 | P a g e
เมื่อเกิดภาวะความดันเลือดสูง ผู้ป่วยมักไม่มีอาการแสดงใดๆ และมักรู้สึกแข็งแรงดี ยกเว้นในผู้ป่วยราย
ที่มีความดันเลือดสูงมากๆ อาจมีอาการปวดศีรษะเกิดขึ้นได้ โดยผู้ป่วยบางรายอาจเข้าใจผิดได้ว่า ถ้าตนไม่
ปวดศีรษะ ใช้เป็นเครื่องบ่งชี้ว่าความดันเลือดไม่สูง ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง
ผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะความดันเลือดสูงเรื้อรังอยู่เป็นเวลานาน โดยไม่ได้รับการรักษา มักก่อให้เกิดการ
ทาลายอวัยวะของร่างกาย เรียกว่า target organ damage ที่สาคัญ คือ หัวใจ สมอง ไต ตา และหลอด
เลือดแดง โดยสาเหตุสาคัญส่วนหนึ่งเชื่อว่า ความดันเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิด atherosclerosis และ
arteriosclerosis ของหลอดเลือด ส่งผลให้หลอดเลือดตีบ อุดตัน ผนังหลอดเลือดไม่ยืดหยุ่นและฉีกขาดได้ง่าย
และก่อให้ผนังกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้น (cardiac hypertrophy) ดังนั้นหัวใจต้องทางานหนักขึ้นเพื่อส่ง
เลือดออกจากหัวใจโดยใช้แรงดันที่สูงขึ้นจากการที่มีแรงต้านในการไหลของเลือดสูงขึ้นและต้องการออกซิเจน
เพื่อเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจมากขึ้น ก่อให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในส่วนของ
ไต การที่ความดันเลือดสูงเรื้อรังก่อให้เกิด arteriosclerosis ของ afferent arteriole, เกิดภาวะ
glomerulosclerosis และ ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อของท่อไต (tubulointerstitial injury) จึงก่อให้เกิดภาวะไต
เสื่อมเรื้อรังได้ ตารางที่ 2 แสดงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จากการมีความดันเลือดสูงเรื้อรัง
 Defect in sodium excretion
 Defect in sodium/calcium transport of smooth muscle cell
 Defect causing increased in humoral factors e.g. angiotensin II, renin,
catecholamines, insulin, endothelin or their receptors
+
Excess salt intake
Salt and water retention Increased vascular reactivity
Increased plasma &
extracellular fluid volume
Vasoconstriction
Increased cardiac output Increased total peripheral
resistance
HYPERTENSION
รูปที่ 4 Hypothetical theory for pathogenesis of primary hypertension
autoregulation
 Defect in sodium excretion
 Defect in sodium/calcium transport of smooth muscle cell
 Defect causing increased in humoral factors e.g. angiotensin II, renin,
catecholamines, insulin, endothelin or their receptors
+
Excess salt intake
Salt and water retention Increased vascular reactivity
Increased plasma &
extracellular fluid volume
Vasoconstriction
Increased cardiac output Increased total peripheral
resistance
HYPERTENSION
รูปที่ 4 Hypothetical theory for pathogenesis of primary hypertension
autoregulation

8. 8 | P a g e
ตารางที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการมีความดันเลือดสูงเรื้อรัง
หัวใจ
Ischemic heart disease (angina, myocardial infarction)
Heart failure
Left ventricular hypertrohy
สมอง
Cerebrovascular disease (stroke, transient ischemic attack)
Hypertensive encephalopathy
Dementia
ไต
Chronic nephrosclerosis
ตา
Hypertensive retinopathy
หลอดเลือดแดง
Peripheral arterial disease
Dissecting aortic aneurysm
การประเมินผู้ป่วย
การตรวจวัดความดันเลือด
ความดันเลือดภายในหลอดเลือดแดง เกิดขึ้นจากการบีบตัวและคลายตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ค่า
ความดันสูงสุดเรียก systolic pressure เกิดขึ้นขณะหัวใจห้องล่างบีบตัว ส่วนค่าต่าสุดเรียก diastolic
pressure เกิดขึ้นขณะหัวใจห้องล่างคลายตัว ผลต่างระหว่าง systolic และ diastolic pressure เรียก pulse
pressure ซึ่งโดยปกติไม่ควรเกิน 50 mm Hg ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีความยืดหยุ่นของหลอดเลือดแดงใหญ่ aorta
(aortic compliance) ลดลง จะก่อให้เกิด pulse pressure ที่สูงขึ้น ซึ่งอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ
และหลอดเลือดได้
โดยปกติเมื่อวัดความดันเลือดในหลอดเลือดแดงจะรายงานเป็นค่า systolic pressure ต่อค่า diastolic
pressure เขียนเป็น systolic pressure/diastolic pressure เช่น 140/90 (ในกรณีนี้ ภาษาอังกฤษจะอ่าน / ว่า
‘over’) โดยค่าเฉลี่ยของความดันเลือดต่อการบีบตัวของหัวใจหนึ่งครั้งนั้นเรียก mean arterial pressure
(MAP) ซึ่งคานวณได้โดยใช้สมการ
MAP = diastolic pressure + 1/3 pulse pressure

9. 9 | P a g e
การวัดความดันเลือดในทางคลินิกทั่วไปเป็นการวัดโดยอ้อม (ไม่ได้วัดภายในหลอดเลือดแดงโดยตรง)
นิยมใช้วิธีการวัดที่เรียกว่า sphygmomanometry โดยใช้เครื่องมือ sphygmomanometer ซึ่งวิธีการคือ เพิ่ม
ความดันเพื่อกดหลอดเลือดแดงที่ต้องการวัด ทั่วไปมักใช้ brachial artery ของต้นแขน โดยเพิ่มอากาศเข้าไปใน
ถุงยางที่มีผ้าหุ้ม (cuff) ซึ่งพันอยู่รอบต้นแขนเหนือข้อศอก ขณะเดียวกันใช้ stethoscope ฟังเสียงการไหลของ
เลือดในหลอดเลือดแดงบริเวณที่อยู่ถัดลงมา เมื่อเพิ่มความดันใน cuff จนเกิน systolic pressure จะไม่ได้ยิน
เสียงตามจังหวะการเต้นของชีพจร และเมื่อลดความดันลงอย่างช้าๆ จะเริ่มเกิด turbulent flow ของเลือดที่ไหล
ผ่านหลอดเลือดที่ตีบแคบ เสียงที่ได้ยินนี้ดังตามจังหวะการเต้นของชีพจร เรียก Korotkoff sound ความดัน
ณ จุดที่เริ่มได้ยินเสียงนี้ คือ systolic blood pressure (SBP) เมื่อความดันจาก cuff ลดลงไปเรื่อยๆ จนเท่ากับ
diastolic blood pressure (DBP) เสียงที่ได้ยินจะหายไป ดังนั้น ความดันที่วัดได้ ณ จุดที่เสียงหายไปถือเป็น
diastolic pressure การวัดความดันโดยฟังเสียง Korotkoff sound นี้เรียก auscultatory method ในผู้ป่วยบาง
รายที่ไม่ทราบว่าความดัน systolic เป็นเท่าไรอาจใช้วิธีคลาชีพจรที่เรียกว่า palpatory method เพื่อหาค่า
โดยประมาณของ SBP โดยคลาชีพจรที่บริเวณ radial artery แทนการฟังเสียงโดยใช้ stethoscope ความดันใน
cuff ณ จุดที่ไม่สามารถคลาชีพจรได้ถือเป็น SBP แต่ไม่สามารถวัด DBP ได้โดย palpatory method การวัดโดย
ทั้งสองวิธีจะช่วยยืนยันผลของการวัดซึ่งกันและกันได้ ในปัจจุบันเพื่อลดการปนเปื้อนของสารปรอทใน
สิ่งแวดล้อม และเพิ่มความสะดวกในการวัดความดันเลือด มีการใช้ non-mercury sphygmomanometer กัน
มากขึ้น โดยเครื่องมือเหล่านี้อาจตรวจวัดเสียง หรือ การสั่น แล้วแปรผลสัญญาณเป็นความดันเลือดที่วัดได้
ข้อควรระวังคือการใช้เครื่องวัดเหล่านี้จาเป็นต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องของเครื่องมืออย่างสม่าเสมอ
เนื่องจากเกิดความคลาดเคลื่อนหรือผิดพลาดได้ง่าย
หลักในการวัดความดันเลือดในคลินิก JNC 7 ได้ให้คาแนะนาไว้หลายประการดังแสดงในตารางที่ 3
เภสัชกรควรมีความเข้าใจในหลักการวัดความดันเลือดที่ถูกต้อง เนื่องจากการปรับเปลี่ยนยาให้กับผู้ป่วย
จาเป็นต้องอาศัยระดับความดันเลือดที่วัดได้ ดังนั้นหากระดับความดันที่วัดได้ไม่ถูกต้อง จะทาให้ประสิทธิภาพ
และความปลอดภัยจากการใช้ยาของผู้ป่วยบกพร่องไปได้โดยไม่จาเป็น
รูปที่ 5 การวัดความดันเลือดโดยใช้ sphygmomanometer

10. 10 | P a g e
สาหรับการแบ่งระดับความดันเลือดที่วัดได้นั้น (blood pressure classification) JNC 7 ได้กาหนดไว้ดัง
แสดงในตารางที่ 4 การแบ่งระดับความดันเลือดตามตารางที่ 4 นี้ ควรใช้ความดันเลือดที่เป็นค่าเฉลี่ยจากการ
วัดอย่างน้อย 2 ครั้งในหนึ่งโอกาส (visit) และ ควรยืนยันผลการวัดอย่างน้อยอีก 1 โอกาส ก่อนที่จะวินิจฉัย
ผู้ป่วยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูง หาก SBP และ DBP ที่วัดได้อยู่ใน category ที่แตกต่างกัน ให้ใช้ category ที่
สูงกว่าเป็นตัวกาหนด category ของคนไข้คนนั้น ตัวอย่าง เช่น ความดันเลือดที่วัดได้เท่ากับ 160/92 ควรจัด
อยู่ในกลุ่ม stage 2 hypertension เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีความดันเลือดในระดับที่จัดเป็น prehypertension ยังไม่ถือ
ว่าได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคความดันเลือดสูง แต่ควรเพิ่มความใส่ใจในการป้องกันเพื่อป้องกันการพัฒนาไป
เป็นโรคความเลือดสูง ผู้มีความดันในระดับ prehypertension ยังไม่จาเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยา แต่ควร
ได้รับคาแนะนาเพื่อเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมชีวิต (lifestyle modification) ให้มีความเหมาะสมที่จะป้องกันการ
เกิดภาวะ hypertension ขึ้น สาหรับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคความดันเลือดสูง จะมีความดันเลือด
ตั้งแต่ 140/90 mm Hg ขึ้นไป โดยแบ่งเป็น stage 1 และ 2 ตามระดับความดันเลือดที่ตรวจวัดได้ ในกรณีที่
ตรวจพบความผิดปกติของอวัยวะสาคัญ (target organ damage) ในระยะเฉียบพลันร่วมด้วย ผู้ป่วยควรได้รับ
การรักษาในทันที ในกรณีที่ไม่พบความผิดปกติดังกล่าว JNC 7 ได้ให้คาแนะนาในการตรวจติดตามผู้ป่วยตาม
ระดับความดันเลือด ดังแสดงในตารางที่ 5
ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยสูงอายุ อาจพบภาวะความดันเลือดสูงที่เรียกว่า isolated
systolic hypertension ซึ่งเป็นภาวะที่ SBP มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mm Hg ในขณะที่ DBP มีค่าต่ากว่า
90 mm Hg ดังนั้นค่า SBP เป็นเพียงค่าเดียวที่สูงกว่าค่าความดันปกติ โดยพบได้บ่อยในผู้ป่วยสูงอายุ ทั้งนี้
เนื่องจาก เมื่ออายุ 50 ปีขึ้นไป ค่า SBP จะยังคงสูงขึ้นไปเรื่อยๆ ในขณะที่ DBP เริ่มคงที่หรือลดลง ด้วยเหตุนี้
ภาวะ diastolic hypertension พบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี ในขณะที่ systolic hypertension พบได้
บ่อยกว่าเมื่อผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปี ปัจจุบันเชื่อว่าภาวะที่ SBP มีระดับสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญมากๆ ต่อ
การเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยสูงอายุ และ จาเป็นที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาเพื่อลดอัตราการ
ตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โดย JNC 7 ได้เน้นย้าว่า การศึกษาทางคลินิก เช่น Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) และ Controlled Onset Verapamil
Investigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) พบการควบคุม DBP ให้อยู่ในระดับเป้าหมายมีอัตรา
ความสาเร็จมากกว่าร้อยละ 90 ในขณะที่อัตราความสาเร็จในการควบคุม SBP น้อยกว่ามาก คือ ร้อยละ 60-
70 ทั้งนี้สาเหตุส่วนหนึ่งเกิดจากทัศนคติของแพทย์ต่อการควบคุมความดันเลือด โดยแพทย์ในระดับปฐมภูมิ
(primary care physicians) ร้อยละ 75 ไม่ให้การรักษาเพื่อลดความดันเลือดในผู้ป่วยสูงอายุที่มี SBP ในช่วง
140-159 mm Hg และ ไม่ได้พยายามลด SBP ให้ต่ากว่า 140 mm Hg เนื่องจากส่วนใหญ่เคยถูกสอนมาว่า
DBP นั้นมีความสาคัญกว่า SBP ในการก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งหากเป็นเช่นนี้ เมื่อประชากรมี
อายุสูงขึ้นจะมีผู้ป่วยที่มีค่า SBP สูง และ อัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคไตจะสูงขึ้นด้วย
การแบ่งระดับของความดันเลือดตาม JNC7 มีความแตกต่างจากแนวทางปฏิบัติที่เสนอร่วมกันระหว่าง
European Society of Hypertension (ESH) และ European Society of Cardiology (ESC) แสดงในตารางที่ 6

11. 11 | P a g e
ตารางที่ 3 คาแนะนาสาหรับการวัดความดันเลือดในคลินิก ตามรายงานของ JNC 7
 เครื่องมือในการวัดไม่ว่าจะเป็นประเภทใดก็ตามต้องมีการตรวจเช็คความถูกต้องอย่างสม่าเสมอ
 ผู้ทาการวัดต้องได้รับการฝึกฝนเพื่อปฏิบัติด้วยเทคนิคที่ถูกต้อง
 ผู้ป่วยควรงดชา กาแฟ บุหรี่ การออกกาลังกาย เป็นเวลาอย่างน้อย 30 นาทีก่อนทาการวัด
 เมื่อวัดความดัน ผู้ป่วยควรอยู่ในท่านั่งโดยควรนั่งพักอย่างสงบก่อนสัก 5 นาทีก่อนทาการวัด เท้าควร
อยู่บนพื้นเรียบ แขนวางพักอยู่ในระดับหัวใจ
 ขนาดของ cuff ที่ใช้ต้องเหมาะสม โดยส่วนที่เป็น cuff bladder จะต้องพันรอบแขนอย่างน้อย 80% ถ้า
cuff เล็กเกินไปจะได้ค่าความดันสูงกว่าจริง
 ประมาณ SBP โดยใช้ palpatory method ที่ radial artery จากนั้นวัดความดันเลือดโดยใช้
auscultatory method โดยเพิ่มความดันใน cuff ให้สูงกว่าค่าที่ได้จาก palpatory method ประมาณ 20-
30 mm Hg
 ลดความดันลง (cuff deflation) อย่างช้าในอัตรา 2 mm Hg ต่อวินาที ฟัง Korotkoff sound ที่เกิดขึ้น
อ่านค่าความดันเมื่อเริ่มได้ยินเสียงติดต่อกันตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป ซึ่งถือเป็น systolic pressure และค่าความ
ดัน ณ จุดที่เสียงหายไป ถือเป็น diastolic pressure
 ควรทาการวัดอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันอย่างน้อย 2 นาที หากทาการวัด 2 ครั้งแล้วค่าความดันที่ได้
ต่างกันมากกว่า 5 mm Hg ควรทาการวัดเพิ่มเติม แล้วนามาหาค่าเฉลี่ย
 ควรแจ้งผลให้ผู้ป่วยทั้งโดยการพูดบอก และเขียนค่าความดันที่วัดได้ ควรระบุระดับเป้าหมายความ
ดันเลือดให้ผู้ป่วยทราบด้วย
 การวัดความดันในท่ายืน ควรกระทาเป็นระยะๆ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะความดัน
ต่าขณะเปลี่ยนอิริยาบถ (postural hypotension) ผู้ป่วยที่รายงานอาการที่อาจบ่งบอกถึงการมี postural
hypotension เช่น เป็นลม หรือวิงเวียนเมื่อเปลี่ยนท่าทาง และในผู้ป่วยที่จะได้รับขนาดยาเพิ่ม หรือเพิ่มยา
อีกชนิด ซึ่งอาจก่อให้เกิดภาวะ postural hypotension ได้
ตารางที่ 4 การแบ่งระดับของความดันเลือดในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไปตาม JNC 7
BP classification SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Normal <120 และ <80
Prehypertension 120-139 หรือ 80-89
Stage 1 hypertension 140-159 หรือ 90-99
Stage 2 hypertension 160 หรือ 100

12. 12 | P a g e
ตารางที่ 5 คาแนะนาในการตรวจติดตามผู้ป่วยโดยใช้ระดับความดันเลือดเป็นเกณฑ์
ในกรณีที่ไม่พบ target organ damage ที่จาเป็นต้องรักษาเร่งด่วนสาหรับผู้ใหญ่
ระดับความดันที่วัดได้
(mm Hg)
การตรวจติดตาม
Normal ตรวจความดันเลือดอีกครั้งในอีก 2 ปีข้างหน้า
Prehypertension ตรวจความดันเลือดอีกครั้งในอีก 1 ปีข้างหน้า อาจตรวจติดตามให้เร็วขึ้นโดย
พิจารณาจากประวัติของระดับความดันเลือดที่วัดได้ในอดีต (มีแนวโน้มสูงขึ้น)
หรือ หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือภาวะของ target
organ damage
Stage 1 hypertension ยืนยันผลระดับความดันเลือดอย่างช้าที่สุดภายใน 2 เดือน ให้คาแนะนาในการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตแก่ผู้ป่วย เมื่อยืนยันผลแล้วพิจารณาการรักษาด้วยยา
พร้อมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต
Stage 2 hypertension ควรได้รับการรักษาอย่างช้าที่สุดภายในระยะเวลา 1 เดือน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับ
ความดันเลือดมากกว่า 180/110 mm Hg ควรได้รับการรักษาทันที หรือภายใน
ระยะเวลา 1 สัปดาห์ขึ้นกับสถานการณ์และภาวะแทรกซ้อนที่พบ
ตารางที่ 6 การแบ่งระดับของความดันเลือดในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไปตาม ESH/ESC
BP classification SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Optimal <120 และ <80
Normal 120-129 และ/หรือ 80-84
High normal 129-139 และ/หรือ 85-89
Stage 1 hypertension 140-159 และ/หรือ 90-99
Stage 2 hypertension 160-179 และ/หรือ 100-109
Stage 3 hypertension 180 และ/หรือ 110
Isolated systolic hypertension 140 และ 90

13. 13 | P a g e
การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการและการตรวจด้วยเทคนิคอื่นๆ
มีวัตถุประสงค์สาคัญ เพื่อ (1) ค้นหาสาเหตุที่ก่อให้เกิดระดับความดันเลือดสูง (identifiable cause) (2)
ประเมินถึงสภาวะของ target organ damage ที่เกิดขึ้นเพื่อพิจารณาความเร่งด่วนในการรักษา และเลือกการ
รักษาที่เหมาะสม และ (3) ค้นหาปัจจัยเสี่ยงหรือโรคอื่นๆ ที่มีผลต่อการพยากรณ์โรคและใช้ตัดสินใจเลือกการ
รักษาที่เหมาะสม
การซักประวัติ นอกจากประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันและอดีตแล้ว ต้องซักถึงประวัติครอบครัว
ประวัติสังคม การรับประทานอาหาร การออกกาลังกาย การแพ้ยา และการใช้ยา อาหารเสริม สมุนไพรอีก
ด้วย โดยเภสัชกรควรสามารถที่จะระบุถึงยา อาหารเสริม หรือ สมุนไพรที่อาจก่อให้เกิดระดับความดันเลือด
สูงขึ้นได้ พร้อมทั้งเสนอแนะแนวทางแก้ไข และให้คาปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่อาจส่งผลให้เกิดภาวะ
ความดันเลือดสูง หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด ในกรณีที่จะมีการรักษาด้วยยา เภสัชกรสามารถที่จะประเมิน
ความสามารถในการใช้ยาตามสั่ง และ วางแผนแก้ไขปัญหาที่คาดว่าจะเกิดขึ้น
การตรวจร่างกาย นั้นนอกเหนือจากการตรวจวัดความดันเลือด ยังมีการตรวจตามระบบที่ควรกระทา
เพื่อค้นหาสาเหตุของความดันเลือดสูง ภาวะ target organ damage และปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและ
หลอดเลือด นอกจากสัญญาณชีพทั้งสี่ (vital signs) JNC 7 ได้แนะนาการตรวจ optic fundi, body mass index
(BMI), auscultation ของหลอดเลือด เช่น carotid artery , abdominal aorta, femoral artery เพื่อพิจารณาถึง
การตีบแคบของหลอดเลือดโดยฟังการไหลของเลือด, ขนาดของต่อมไทรอยด์, ฟังเสียงหัวใจและปอด ตรวจ
คลาอวัยวะในช่องท้อง ไต กระเพาะปัสสาวะ ตรวจความแรงของชีพจรและอาการบวมของแขนและขา รวมทั้ง
ประเมินการทางานของระบบประสาท
การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการและการตรวจเทคนิคอื่นๆ สิ่งที่ควรตรวจรวมถึง blood chemistry
เช่น sodium, potassium, glucose, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, calcium, magnesium, lipid profile
การตรวจปัสสาวะ และการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน หรือโรคไตเรื้อรัง ควรมีการ
ตรวจปริมาณโปรตีนในปัสสาวะด้วย โดยอาจวัด urinary albumin excretion หรือ albumin-to-creatinine ratio
เนื่องจากการพบโปรตีนในปัสสาวะชี้ให้เห็นถึงความบกพร่องในการทางานของไต และถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่
สาคัญในการทานายการเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง และการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการรักษาจึง
ต้องมุ่งเน้นที่จะป้องกันการเสื่อมสภาพของไต การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเทคนิคอื่นๆที่ไม่ได้กล่าวถึง
อาจพิจารณากระทาตามความเหมาะสม เพื่อค้นหาสาเหตุของภาวะความดันเลือดสูง เช่น serum thyroid ใน
กรณีที่สงสัยภาวะ thyroid disease เป็นต้น
ตารางที่ 6 แสดงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และ target organ damage ซึ่ง JNC
7 ได้เสนอแนะให้มีการสืบค้นในผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูง เพื่อการพยากรณ์โรคและเลือกการรักษาที่
เหมาะสม

14. 14 | P a g e
ตารางที่ 6 แสดงปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และ target organ damage
ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญ
ภาวะความดันเลือดสูง
อายุ (มากกว่า 55 ปีสาหรับผู้ชาย และ 65 ปีสาหรับผู้หญิง)
โรคเบาหวาน
ระดับ LDL-C (หรือ total cholesterol) สูง หรือ ระดับ HDL-C ต่า
ค่าการกรองผ่านไตโดยประมาณ (estimated GFR) น้อยกว่า 60 ml/นาที
ประวัติคนในครอบครัวได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดตั้งแต่อายุน้อย (อายุน้อยกว่า 55
ปีสาหรับผู้ชาย และน้อยกว่า 65 ปีสาหรับผู้หญิง)
ภาวะที่ตรวจพบ albumin ในปัสสาวะ (microalbuminuria)
ภาวะอ้วน (BMI  30 kg/m2
) (ตามเกณฑ์ของชาวยุโรป)
การไม่ออกกาลังกาย (physical inactivity)
การสูบบุหรี่
Target organ damage
Left ventricular hypertrophy
Angina/myocardial infarction
Prior coronary revascularization
Heart failure
Stroke/transient ischemic attack
Dementia
Chronic kidney disease
Peripheral arterial disease
Retinopathy
แบบฝึกหัด 1
จากกรณีศึกษาต่อไปนี้ ให้ประเมินและวางแผนการตรวจติดตามภาวะความดันเลือดสูงในผู้ป่วยต่อไปนี้
1. ผู้ป่วยชายไทย อายุ 45 ปี มาตรวจร่างกายประจาปีวันนี้ พบความดันเลือดวัด 3 ครั้ง ห่างกันทุก 5 นาที ได้ค่าดังนี้
วัดครั้งที่ 1 BP 140/98 mm Hg
วัดครั้งที่ 2 BP 150/100 mm Hg
วัดครั้งที่ 3 BP 146/98 mm Hg
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ BUN 12 mg/dL, Scr 1.1 mg/dL, Total cholesterol 180 mg/dL HDL-C 55 mg/dL, LFTs: within
normal limit
ไม่ได้รับประทานยาอะไรเป็นประจา
2. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 46 ปี มาตรวจร่างกายประจาปีวันนี้ พบความดันเลือดวัด 2 ครั้ง ห่างกัน 5 นาที ได้ค่าดังนี้
วัดครั้งที่ 1 BP 152/100 mm Hg

15. 15 | P a g e
วัดครั้งที่ 2 BP 150/96 mm Hg
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เป็นปกติ
ไม่ได้รับประทานยาอะไรเป็นประจา
3. ผู้ป่วยชายไทย อายุ 42 ปี มาตรวจวัดความดันเลือดตามนัด หลังจากเดือนที่แล้ววัดความดันเลือด 2 ครั้งห่างกัน 5 นาที ได้
ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 160/100 mm Hg แพทย์แนะนาให้ลดอาหารเค็ม และไม่เครียด วันนี้วัดความดันเลือดวัด 3 ครั้ง ห่างกันทุก 5 นาที ได้ค่า
ดังนี้
วัดครั้งที่ 1 BP 152/98 mm Hg
วัดครั้งที่ 2 BP 146/92 mm Hg
วัดครั้งที่ 3 BP 154/100 mm Hg
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เป็นปกติ
ไม่ได้รับประทานยาอะไรเป็นประจา
4. ผู้ป่วยชายไทยวัดความดันเลือดได้ 220/120 mm Hg โดยมีอาการปวดศีรษะมาก แต่ยังสามารถพูดคุยโต้ตอบได้ดี ไม่พบความ
ผิดปกติอื่นๆ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นปกติ
5. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 45 ปี มายังห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกมาก ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ ST-depression และ inverted
T-wave วัดความดันเลือดได้ 200/110 mm Hg ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ troponin T (+)
6. ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี มาตรวจร่างกายประจาปี วัดความดันเลือด 2 ครั้งห่างกัน 5 นาที ได้ค่าเฉลี่ยเท่ากับ 130/80 mm Hg ผล
ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ total cholesterol 210 mg/dL, triglyceride 200 mm Hg, HDL-C 35 mg/dL, FBS 118 mg/dL, electrolytes
are within normal limit
หลักการรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงเรื้อรังโดยทั่วไป
เป้าหมายในการรักษา (goal of therapy) ผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูงเรื้อรัง คือ (1) ป้องกันการตาย
และเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีสาเหตุเกี่ยวเนื่องจากภาวะความดันเลือดสูงเรื้อรัง เช่น
โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหัวใจล้มเหลว โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหลอดเลือดสมอง หรือ โรคไตวาย เป็นต้น
(2) เนื่องจาก ภาวะความดันเลือดสูงไม่ก่อให้เกิดอาการใดๆ การรักษาจึงจึงมีเป้าหมายเพื่อ ลดความดัน
เลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย (goal blood pressure) โดยหากมีการใช้ยาจะต้องมีผลไม่พึงประสงค์
เกิดขึ้นน้อยที่สุด เพื่อไม่ให้รบกวนการดาเนินชีวิตของผู้ป่วยและมีคุณภาพชีวิตที่ดี
โดยทั่วไปเป้าหมายของระดับความดันเลือดในผู้ป่วยภาวะความดันเลือดสูง คือ น้อยกว่า 140/90 mm
Hg สาหรับผู้ป่วยความดันเลือดสูงที่มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) ร่วมด้วย เป้าหมายของระดับ
ความดันเลือด คือ น้อยกว่า 130/80 mm Hg ตามคาแนะนาของ JNC 7 และ National Kidney Foundation
Guideline แห่งประเทศสหรัฐอเมริกา สาหรับผู้ป่วยความดันเลือดสูงที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย เป้าหมายของ
ระดับความดันเลือด คือ น้อยกว่า 140/80 mm Hg ตามคาแนะนาของ American Diabetes Association ในปี
ค.ศ. 2013 สาหรับผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหัวใจล้มเหลว หรือ

16. 16 | P a g e
โรคหลอดเลือดสมอง JNC 7 ไม่ได้กาหนดระดับความดันเลือดเป้าหมายที่ชัดเจนแตกต่างออกไปจากระดับ
เป้าหมายในผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้น ผู้ป่วยควรมีระดับความดันเลือดเป้าหมาย น้อยกว่า 140/90 mm Hg อย่างไรก็
ตามระดับความดันที่ต่ากว่านี้ (เช่น น้อยกว่า 120/80 mm Hg ซึ่งถือเป็น normal blood pressure) น่าจะมีผลดี
ต่อการลดอัตราทุพลภาพและเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้อีก ทั้งนี้พิจารณาจากข้อมูลทางระบาด
วิทยาที่ได้กล่าวมาแล้วตั้งแต่ตอนต้น ระดับเป้าหมายความดันเลือดตามแนวทางปฏิบัติต่างๆ อาจมีความ
แตกต่างกันได้ เช่น European Society of Cardiology/European Society of Cardiology (2007) ได้แนะนาให้
ตั้งเป้าหมายความดันเลือดสาหรับผู้ป่วยที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วย
โรคไตเรื้อรัง และ ผู้ป่วยเบาหวานไว้ที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท องค์การอนามัยโลก (World Health
Organization) แนะนาให้ตั้งระดับความดันเลือดเป้าหมายของผู้ป่วยโรคไต เบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดหัวใจ ไว้ที่ระดับเดียวกัน คือ น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท เป็นต้น ด้วยเหตุนี้ เมื่อพบ
ผู้ป่วยมี target organ damage การตั้งระดับเป้าหมายความดันเลือดให้เข้าใกล้สู่ระดับที่เป็นปกติ หากกระทา
ได้โดยไม่เกิดผลไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา และไม่มีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากนัก จึงน่าจะเป็น
สิ่งที่ควรส่งเสริม เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วยที่มีภาวะความดันเลือดสูง
การรักษาผู้ป่วยด้วยภาวะความดันเลือดสูง แบ่งได้เป็น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต และ การใช้
ยาลดความดันเลือด โดยผู้ป่วยทุกคนควรได้รับคาปรึกษาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่สามารถลด
ระดับความดันเลือดและลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ พิจารณาใช้ยาในกรณีที่ไม่
สามารถลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย และถึงแม้จะมีการใช้ยาลดความดันเลือดแล้วก็ตาม การ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตยังคงเป็นสิ่งจาเป็น และควรแนะนาในผู้ป่วยทุกรายตลอดไป
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต (lifestyle modification)
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่แนะนาโดย JNC 7 แสดงไว้ในตารางที่ 7 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่
เอื้อต่อการลดความดันเลือดสามารถป้องกันการเกิดโรคความดันเลือดสูง และช่วยให้การควบคุมความดัน
เลือดอยู่ในระดับเป้าหมายง่ายขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาอยู่แล้ว ดังนั้น เภสัชกรควรให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยถึง
ประโยชน์ของการนาพฤติกรรมดังกล่าวไปใช้เพื่อป้องกันและรักษาโรคความดันเลือดสูง นอกจากนี้ เพื่อลด
ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนาให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่ด้วยนอกเหนือจากการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในตารางที่ 7
การรักษาโดยการใช้ยา
การใช้ยาเพื่อลดความดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมายนั้นมักจาเป็นควบคู่ไปกับการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต แนวทางการเริ่มยาลดความดันเลือดตามคาแนะนาของ JNC 7 แสดงไว้ใน
รูปที่ 6 ยารับประทานลดความดันเลือดที่มีใช้อยู่แบ่งได้เป็นหลายกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 8

17. 17 | P a g e
ตารางที่ 7 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อป้องกันและส่งเสริมการรักษาโรคความดันเลือดสูง
พฤติกรรมที่ควร
ปรับเปลี่ยน
คาแนะนา ค่าประมาณของ
systolic BP ที่ลดลงได้
การลดน้าหนัก คงน้าหนักปกติตัวไว้โดยค่า BMI อยู่ในช่วง 18.5-22.9* kg/m2
5-20 mm Hg ต่อน้าหนักตัว
ที่ลดลง 10 kg
รับประทานอาหารแบบ
DASH
รับประทานอาหารที่มีสักส่วนของผลไม้ ผัก และผลิตภัณฑ์จากนมที่มีไขมันต่า โดย
พยายามลดปริมาณของ saturated fat และไขมันที่รับประทานทั้งหมดต่อวันลง
8-14 mm Hg
ลดปริมาณเกลือโซเดียม ลดปริมาณโซเดียมให้น้อยกว่า 100 มิลลิโมลต่อวัน (2.4 กรัมโซเดียม หรือ 6 กรัม
เกลือแกงต่อวัน)
2-8 mm Hg
เพิ่มการออกกาลังกาย ออกกาลังกายแบบ aerobic เช่นเดินไวๆ อย่างน้อยวันละ 30 นาที เกือบทุกวันในแต่
ละสัปดาห์
4-9 mm Hg
ดื่มอัลกอฮอล์ในปริมาณที่
เหมาะสม
จากัดปริมาณอัลกอฮอล์ไม่ให้เกิน 30 มิลลิลิตรเอทิลอัลกอฮอล์ต่อวัน ซึ่งประมาณ
720 มิลลิลิตรเบียร์ (4.5%), 300 มิลลิลิตรไวน์ (10%), หรือ 90 มิลลิลิตร 80-
proof วิสกี้ (40%) สาหรับผู้หญิงและผู้มีน้าหนักน้อยให้ลดลงปริมาณลงครึ่งหนึ่ง
2-4 mm Hg
DASH = Dietary Approach to Stop Hypertension จาก Sacks FM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001; 344: 3-10.
* ใน JNC 7 แนะนาให้คง BMI ในช่วง 18.5-24.9 kg/m2
ซึ่งไม่เหมาะกับคนเชื้อสายเอเชียน

18. 18 | P a g e
ระดับความดันเลือดไม่อยู่ในระดับเป้ าหมาย
คือ <140/90 mmHg ในผู้ป่ วยทั่วไป หรือ <130/80 mmHg สำหรับผู้ป่ วยเบำหวำนหรือโรคไตเรื้อรัง
เลือกยำที่เหมำะสมสำหรับผู้ป่ วย
ไม่มีภำวะที่เป็นข้อบ่งใช้จำเป็น มีภำวะที่เป็นข้อบ่งใช้จำเป็น
Stage 1 hypertension
- Thiazide diuretics สำหรับ
ผู้ป่ วยส่วนใหญ่
หำกไม่สำมำรถใช้ thiazides
ได้พิจำรณำให้ยำกลุ่ม ACEIs,
ARBs, BBs, CCBs
- ใช้ยำ 2 ชนิดร่วมกัน โดย
ชนิดหนึ่งควรเป็น thiazide
หากความดันเลือดไม่อยู่ในระดับเป้ าหมาย
Stage 2 hypertension
- ยำ 2 ชนิด โดยให้
thiazide diuretics
ร่วมกับยำกลุ่ม ACEIs,
ARBs, BBs หรือ CCBs
ยาที่เหมาะสมสาหรับภาวะที่
เป็ นข้อบ่งใช้ (พิจำรณำจำก
ตำรำงที่ 10) และถ้ำจำเป็นเพิ่ม
ยำอื่นๆ ตำมควำมเหมำะสม
(เช่น diuretics, ACEIs, ARBs,
BBs, CCBs)
ปรับขนาดยาให้เหมาะสม หรือเพิ่มยาอีก 1 ชนิด จนความดันเลือดอยู่ในระดับเป้ าหมาย
รูปที่ 6 แผนผังขั้นตอน (algorithm) การรักษาโรคความดันโลหิตสูง ตามคาแนะนาของ JNC 7
แนะนำกำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต

19. 19 | P a g e
ตารางที่ 8 ยาลดความดันเลือดชนิดรับประทาน
ชื่อยา ขนาดยา
ต่อวัน
(มก)
ความถี่
ต่อวัน
ผลไม่พึงประสงค์หรือควรระวัง
Thiazide diuretics
Chlorthalidone 12.5-25 1 Hypokalemia, Hypomagnesemia,
Hyperuricemia, Hyperglycemia,
Dyslipidemia, Impotence
Hydrochlorothiazide 12.5-50 1
Indapamide 1.25-2.5 1
Loop diuretics
Bumetanide 0.5-2 1-2 Hypokalemia, Hypomagnesemia,
Hyperuricemia, Hyperglycemia, ImpotenceFurosemide 2080 1-2
Potassium-sparing diuretics
Amiloride 5-10 1-2 Hyperkalemia, Impotence
Triamterene 50-100 1-2
Aldosterone receptor antagonists
Eplerenone 50-100 1 Hyperkalemia, Gynecomastia
Spironolactone 25-50 1
Beta-blockers (BBs)
Atenolol 25-100 1 Bradycardia, Bronchoconstriction,
Hyperglycemia, Dyslipidemia,
Negative inotropic effect,
Decreased peripheral blood flow,
Impotence, Masking hypoglycemia
symptoms in diabetes
Bisoprolol 2.5-10 1
Metoprolol 50-200 1-2
Propranolol 40-160 2-3
Propranolol long-acting 60-180 1
Alpha-1-blockers
Doxazosin 1-16 1 First-dose hypotension,
Orthostatic hypotension,
Dizziness, Headache, Edema
Prazosin 2-20 2-3
Terazosin 1-20 1-2
Combined alpha- and beta-blockers
Carvedilol 12.5-50 2 First-dose hypotension,
Orthostatic hypotension, Dizziness,
Bronchoconstriction, Hyperglycemia
Labetalol 200-800 2 Bradycardia

20. 20 | P a g e
ตารางที่ 8 ยาลดความดันเลือดชนิดรับประทาน (ต่อ)
ชื่อยา ขนาดยา
ต่อวัน (มก)
ความถี่
ต่อวัน
ผลไม่พึงประสงค์ที่ควรระวัง
Calcium channel blockers (CCBs)-Dihydropyridines
Amlodipine 2.5-10 1 Headache,
Dizziness,
Orthostatic hypotension,
Peripheral edema
Felodipine 2.5-20 1
Isradipine 2.5-10 2
Nicardipine long acting 60-120 2
Nifedipine long acting 30-60 1
Calcium channel blockers (CCBs)-
Nondihydropyridines
Diltiazem long acting 120-540 1 Bradycardia, Dizziness, Headache,
Peripheral edema
Constipation (เกิดมากกับ verapamil),
Negative inotropic effect
Verapamil long acting 120-480 1-2
Verapamil 80-320 2-3
Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs)
Captopril 25-100 2-3 Hyperkalemia,
Dry cough,
Taste disturbances,
Angioneurotic edema,
Worsening renal function
Enalapril 5-40 1-2
Fosinopril 10-40 1
Lisinopril 10-40 1
Peridopril 4-8 1
Quinapril 10-80 1
Ramipril 2.5-20 1
Angiotensin receptor blockers (ARBs)
Candesartan 8-32 1 Hyperkalemia,
Worsening renal functionIrbesartan 150-300 1
Losartan 25-100 1-2
Telmisartan 20-80 1
Valsartan 80-320 1-2
Direct rennin inhibitors
Aliskiren 150-300 1 Hyperkalemia (?)
Worsening renal function (?)
Arterial direct vasodilators
Hydralazine
MInoxidil
25-100
2.5-80
3-4
1-2
First-dose hypotension,
Orthostatic hypotension, Headache,
Dizziness, Tachycardia,
Peripheral edema,
Lupus-like syndrome (hydralazine),
Hirsutism (minoxidil)

21. 21 | P a g e
ตารางที่ 8 ยาลดความดันเลือดชนิดรับประทาน (ต่อ)
ชื่อยา ขนาดยา
ต่อวัน
(มก)
ความถี่
ต่อวัน
ผลไม่พึงประสงค์ที่ควรระวัง
Centrally-acting agents
Clonidine 0.1-0.8 2 Headache, Drowsiness, Rebound
hypertension upon sudden withdrawal
Methyldopa 250-1000 2 Headache, Sedation, Bradycardia,
Impotence, Hemolytic anemia,
Peripheral edema
Reserpine 0.1-0.25 1 Sedation, Depression,
Peptic ulcer disease
เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยด้วยความดันเลือดสูง แนวทางในการรักษาที่แนะนาโดย JNC7 แสดงไว้ตาม
รูปที่ 6 โดยแนะนาให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อลดความดันเลือดลง หากไม่สามารถลดความดัน
เลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมายได้ก็จะเริ่มการใช้ยา ยาที่แนะนาให้ใช้เป็นอันดับต้นๆ (initial หรือ first-line
antihypertensive agents) ได้แก่ ยา 5 กลุ่ม คือ Thiazides, Beta-blockers (BBs), Calcium channel
blockers (CCBs), Angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACEIs) และ Angiotensin receptor blockers
(ARBs) เนื่องจากยาเหล่านี้มีหลักฐานประสิทธิภาพในการลดอัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดใน
ผู้ป่วยหลายกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ตามแนวทางปฏิบัติ JNC7 ยาตัวแรกที่แนะนาให้ใช้สาหรับผู้ป่วยโดยทั่วไป
(เป็น preferred initial antihypertensive agent) คือ thiazide diuretics เช่น hydrochlorothiazide โดย
อาจให้เดี่ยวๆ หรือร่วมกับยาอื่นก็ได้ ในกรณีของ stage 1 hypertension ที่ระดับความดันเลือดไม่สูงจาก
ระดับเป้าหมายมากนัก การให้ยา thiazide diuretics เพียงชนิดเดียวอาจลดระดับความดันเลือดให้อยู่ในระดับ
เป้าหมายได้ แต่หากเป็น stage 2 hypertension มักจาเป็นต้องใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด (ทั้งนี้จากผลการศึกษา
ทางคลินิกพบ ยาลดความดันเลือดตัวหนึ่งเมื่อใช้ในขนาดทั่วไป มักลด SBP ได้ประมาณ 10 mm Hg) หาก
ตัดสินใจใช้ยามากกว่า 1 ชนิด ตัวหนึ่งนั้นควรเป็น thiazide diuretics (ยกเว้นมีข้อห้ามใช้หรือไม่เหมาะสมที่จะใช้
ก็จะเลือกใช้ยากลุ่ม ACEIs, ARBs, BBs หรือ CCBs แทน thiazide diuretics) ไม่ว่าจะเป็นยา 1 หรือ 2 ชนิด
ควรเริ่มยาในขนาดต่า ติดตามผลการรักษาแล้วปรับขนาดยาตามการตอบสนองและผลไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น
หากไม่สามารถลดความดันเลือดถึงระดับเป้าหมายจาเป็นต้องเพิ่มยาอีก 1 ชนิด สาหรับยาที่จะเลือกใช้ร่วมกับ
thiazide นั้นอาจเป็น ACEIs, ARBs, BBs หรือ CCBs ก็ได้ การศึกษา ALLHAT พบ ผู้ป่วยร้อยละ 60 จาเป็นต้อง
ได้รับยา 2 ชนิดขึ้นไปเพื่อควบคุมความดันให้น้อยกว่า 140/90 mm Hg โดยผู้ป่วยร้อยละ 30 สามารถควบคุม
ความดันเลือดได้โดยใช้ยาเพียงชนิดเดียว และมีผู้ป่วยจานวนหนึ่งต้องได้รับยา 3 ชนิดขึ้นไปเพื่อลดระดับความ
ดันเลือดให้อยู่ในระดับเป้าหมาย

22. 22 | P a g e
การเริ่มยามากกว่า 1 ชนิดพร้อมกัน ในช่วงแรกๆ จะต้องระวังการเกิดภาวะความดันต่าเกินเมื่อ
เปลี่ยนอิริยาบถ (orthostatic hypotension) ดังนั้น ควรเริ่มขนาดต่า และ แนะนาให้ผู้ป่วยระวังการเปลี่ยน
ท่าทางจากนอน นั่ง และยืนเนื่องจากอาจเกิดอาการหน้ามืด วิงเวียนจากการขาดเลือดไปเลี้ยงสมองได้
โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยสูงอายุ หรือ ผู้ป่วยเบาหวานซึ่งมีภาวะ autonomic dysfunction นอกจากนี้ ควร
คานึงถึงราคาของยา และ ความสามารถในการยึดติดกับแผนการรักษาของผู้ป่วยด้วย เมื่อตัดสินใจให้ยา
มากว่า 1 ชนิดร่วมกัน การให้ยาสูตรผสมที่มียามากกว่า 1 ชนิดในหนึ่งเม็ดนั้น มีข้อดีที่อาจเพิ่มความสามารถ
ในการใช้ยาตามแผนการรักษาของผู้ป่วยได้ โดยราคายานั้นอาจสูงกว่าหรือต่ากว่าการแยกจ่ายยาทั้ง 2 ชนิด
ดังนั้น ควรทาการเปรียบเทียบ ชี้แจงให้ผู้ป่วยทราบ และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
JNC 7 แนะนาให้ thiazide diuretics เป็นยาลดความดันเลือดที่ควรใช้เป็นอันดับแรก (preferred initial
antihypertensive agent) หากไม่มีข้อห้ามใช้ และไม่มีความจาเป็นต้องใช้ยาอื่นแทน โดยให้เหตุผลว่า
การศึกษาทางคลินิกชี้ให้เห็นว่า thiazides มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่ายาอื่นๆ (ACEIs, ARBs, BBs, CCBs) ใน
การลดอัตราการตาย หรือ การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากโรคความดันเลือดสูง
ในการศึกษา ALLHAT ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษามากกว่า 40,000 คน พบ thiazide-like diuretics
(chlorthalidone) ลดอัตราการตายและโรคหลอดเลือดหัวใจได้ไม่แตกต่างจาก ACEIs (lisinopril) หรือ CCBs
(amlodipine) นอกจากนี้ผู้ป่วยมักทนต่อยา thiazides ได้ดีเมื่อใช้ยาในขนาดที่ไม่สูงนัก (เช่น 25 mg ของ
hydrochlorothiazide) โดยมักเริ่มยาในขนาดต่าๆ และค่อยๆ เพิ่มขนาดยาให้สูงขึ้นถ้าผู้ป่วยทนต่อยาได้ ผลไม่
พึงประสงค์ที่สาคัญนอกเหนือจาก hypokalemia และ impotence แล้ว thiazide อาจก่อให้เกิด metabolic
adverse effects คือ hyperglycemia, dyslipidemia และ hyperuricemia ได้ ถึงแม้ผลไม่พึงประสงค์ดังกล่าวจะ
เกิดขึ้นจริง การใช้ thiazides ก็ยังลดอัตราการตายและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีเทียบเท่ากับยา
อื่นๆ และมีราคาไม่แพง ดังนั้น JNC 7 จึงแนะนาให้เลือกใช้ thiazide เป็นยาอันดับแรกๆ โดยให้ตรวจผลทาง
ห้องปฏิบัติการเป็นระยะเพื่อติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยา อย่างไรก็ตาม แนวทางปฏิบัติอื่นอาจมีความ
แตกต่างออกไป ตัวอย่างเช่น European Society of Cardiology/European Society of Hypertension
(2007) ไม่ได้ให้ความสาคัญกับยาตัวใดเป็นพิเศษในการใช้เป็นยาแรก (ไม่มี preferred intial agent) โดย
สามารถเลือกใช้ ACEIs, ARBs, BBs หรือ CCBs หรือ thiazide diuretics เป็นยาอันดับแรก แต่ไม่แนะนาการใช้
ยา thiazides และ beta-blocker เป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน และ ผู้ป่วย
metabolic syndrome ล่าสุด องค์กร National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) ร่วมกับ
British Society of Hypertension แห่งสหราชอาณาจักร ได้ตีพิมพ์แนวทางปฏิบัติการรักษาโรคความดันเลือด
สูง (ค.ศ. 2011) แนะนาให้เลือกยากลุ่ม ACEIs หรือ ARBs เป็น preferred initial agent ในผู้ป่วยโรคความดัน
เลือดสูงที่มีอายุน้อยกว่า 55 ปี และ CCBs หรือ Thiazides เป็น preferred initial agent ในผู้ป่วยโรคความดัน
เลือดสูงที่มีอายุมากกว่า 55 ปี หากยาเพียงตัวเดียวไม่สามารถคุมความดันเลือดได้เพียงพอให้ใช้ยา 2 ตัว
ร่วมกัน (ตารางที่ 9) ซึ่งสอดคล้องกับคาแนะนาของสมาคมโรคความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย