SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 11
Descargar para leer sin conexión
ลด ละ เลิกลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษวัฒนธรรมการตําหนิ กล่าวโทษ
Blame CultureBlame Culture
เพือสร้างความปลอดภัยทียังยืนเพือสร้างความปลอดภัยทียังยืน
นายสุรเดช ศรีอังกูร
เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง
นําเสนอทีโรงพยาบาลลําปาง
15 มกราคม 2558
องค์กรองค์กร……Blame cultureBlame culture
เมือเกิดความเสียงขึน สิงแรกทีถามถึงคือ “ ใครทํา
หน่วยงานไหน ชืออะไร ” ในช่วงเวลาหรือเหตุการณ์ความ
เสียงนันเกิดขึน
คิดว่า “ การตําหนิ และการกล่าวโทษ ” คือแนวทางทีสามารถ
แก้ไขความเสียง และพัฒนาคุณภาพความปลอดภัย
ยึดมันกับแนวทาง “ การตําหนิ และการกล่าวโทษ ” จนการ
แก้ไขเชิงระบบไม่สามารถดําเนินการได้ คุณภาพและความ
ปลอดภัยจึงไม่ยังยืน
สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ
เพราะเป็นธรรมชาติของมนุษย์ ทีเกิดความพึงพอใจทีได้
ตําหนิ หรือกล่าวโทษ เมือใครคนใดคนหนึง ทําให้เกิด
ความผิดพลาดขึน
มีความเชือว่า การตําหนิ หรือกล่าวโทษ เป็นการบอก
ว่า “ ฉันรับไม่ได้กับสิงทีเกิดขึน เธอจึงสมควรถูกลงโทษ”
และอยู่บนสมมุติฐานทีว่า เขาเหล่านันตังใจทีจะทําให้
เกิดผิดพลาด มากกว่าทีจะปฏิบัติงานให้ถูกต้อง
ในขันตอนการดูแลผู้ป่วย จะให้ความสําคัญกับการอบรม
การฝึกสอนบุคคล และจะเป็นการง่ายกว่า ถ้าได้นํา
ข้อกําหนด/กฎเกณฑ์ทีเกียวข้องมาช่วยกํากับ/ควบคุมบุคคล
ในเรืองการดูแลผู้ป่วย มากกว่าเน้นแก้ไขเชิงระบบ
คิดว่า “ มนุษย์สามารถสามารถบังคับ ควบคุมให้อยู่ใน
กฎเกณฑ์ กระบวนการทีตังไว้ได้ ” และ “ มนุษย์ไม่สามารถ
ทีจะหลีกเลียง หรือไม่ปฏิบัติตามในสิงทีกําหนดไว้ ”
สาเหตุสาเหตุ……ของการตําหนิ กล่าวโทษของการตําหนิ กล่าวโทษ ((ต่อต่อ))
Question… คําถาม ????
ความเสียง,ข้อผิดพลาด,เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
จะลดลงหรือไม่จะลดลงหรือไม่
คําตอบคือคําตอบคือ ไม่ครับไม่ครับ
ดังนันดังนัน……เพือความยังยืนและปลอดภัยเพือความยังยืนและปลอดภัย
ควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการควรแก้ไขทีตัวระบบ กระบวนการ
มากกว่ามากกว่า
ตัวบุคคลตัวบุคคล
WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี
เพราะกระบวนการต่างๆนัน ประกอบไปด้วย ใคร ทําอะไร ที
ไหน อย่างไร เวลาเท่าไหร่ สิงแวดล้อมเป็นอย่างไร นันคือ
กระบวนการการทํางานมิใช่เกิดจากคนๆเดียว แต่เกิดจาก
หลายๆอย่าง หลายๆองค์ประกอบเข้ามามีส่วนร่วมทีทําให้เกิด
งานนันขึน เพราะคนๆเดียวทําให้เกิดงาน เกิด
คุณภาพขึนไม่ได้ แต่เป็นหลายๆคนช่วยกันทําให้
เกิดขึนของระบบทีวางไว้
เพราะบริษัทชันนํา หรือใช้เทคโนโลยีสูงๆ เชือว่า “ การ
ตําหนิ กล่าวโทษ” ไม่ได้สร้างความปลอดภัยให้เลย แล้ว
เราชาวสาธารณสุขจะเชืออยู่อีกหรือ…???
แนวคิด “ การแก้ไขเชิงระบบ ” แม้ว่าจะมีหลายทีใน
วงการสาธารณสุขได้นําไปใช้ แต่ก็ยังยังมีบางส่วน บาง
จุดยังออกจากความคิด “การตําหนิ กล่าวโทษ ” ไม่ได้
แต่ทว่าในปัจจุบันการแก้ไขเชิงระบบทีจะช่วยให้เกิด
ความปลอดภัยทียังยืนนันก็กําลังจะเป็นทียอมรับกันมาก
ขึน
WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))
เพราะองค์กรชันนําระดับโลกมีมุมมองทีว่า เมือมี
ข้อผิดพลาด หรือความเสียงทีเกิดขึน เป็นเพราะระบบ ไม่
ว่าจะเป็น เครืองมือ กระบวนการ การฝึกอบรมต่างๆ
หรือโครงสร้างองค์กร
เกือบ 80 % ของความผิดพลาด หรือเหตุการณ์ไม่
พึงประสงค์ ล้วนเกิดจากระบบทังนัน มิใช่ตัวบุคคล
WHY…..WHY….. ทําไมจึงกล่าวเช่นนีทําไมจึงกล่าวเช่นนี ((ต่อต่อ))
มาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพมาเริมต้นสร้างความปลอดภัยให้ยังยืน มีคุณภาพ
“การรายงานอุบัติการณ์ความ
เสียงเป็นโอกาสทีนําไปสู่การพัฒนา
มิใช่เป็นการจับผิดหรือ
การลงโทษ ”
สิงสําคัญทีสุดคือการนําไปปฏิบัติให้เป็นสิงสําคัญทีสุดคือการนําไปปฏิบัติให้เป็นรูปธรรมทังจากรูปธรรมทังจาก
ผู้นําทุกระดับจนถึงผู้ปฏิบัติงานผู้นําทุกระดับจนถึงผู้ปฏิบัติงาน
กําหนดนโยบาย
การแก้ไขเชิงระบบไม่ตําหนิกันการแก้ไขเชิงระบบไม่ตําหนิกัน
เกิดได้ด้วยการปฏิบัติเกิดได้ด้วยการปฏิบัติ
การปฏิบัติของทุกคนการปฏิบัติของทุกคน
ทังผู้นํา หัวหน้า บุคลากรทุกคนทังผู้นํา หัวหน้า บุคลากรทุกคน
และและต้องเชือมันเสมอว่าต้องเชือมันเสมอว่า
ไม่มีใครบนโลกใบนีไม่มีใครบนโลกใบนี
อยากทําผิด ทําพลาดอยากทําผิด ทําพลาด
แต่อยากทําความดี ความงามแต่อยากทําความดี ความงาม
ด้วยกันทุกคนครับด้วยกันทุกคนครับ

Más contenido relacionado

Más de Suradet Sriangkoon

การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoonการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonหลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoonชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet SriangkoonRca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoonหลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...Suradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sriการบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sriSuradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoonการบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonRisk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...Suradet Sriangkoon
 
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อการจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อSuradet Sriangkoon
 
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงA -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงSuradet Sriangkoon
 
Rm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลRm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลSuradet Sriangkoon
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้Suradet Sriangkoon
 
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างคู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างSuradet Sriangkoon
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวSuradet Sriangkoon
 

Más de Suradet Sriangkoon (20)

การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoonการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
 
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonหลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
 
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoonชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
 
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet SriangkoonRca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
 
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoonหลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sriการบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoonการบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
 
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonRisk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
 
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
 
Risk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profileRisk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profile
 
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
 
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อการจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
 
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงA -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
 
Rm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลRm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผล
 
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัยSฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
SฺBAR เอสบา การสื่อสารอย่างปลอดภัย
 
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
 
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
 
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างคู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
 

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ