ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
•
14 recomendaciones•9,981 vistas
การที่บุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจ ในระดับความรุนแรง จะทำให้เกิดความปลอดภัยกับผู้ป่วย ผู้รับบริการ เพราะความเสี่ยงที่เกิดขึ้น จะได้รับการแก้ไขเบื้องต้น เพื่อไม่ให้เกิดความรุนแรงมากขึ้น อีกทั้งความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม เพื่อนำไปสู่การแก้ไข กำหนดมาตรการป้องกันเพื่อไม่ให้เกิดซ้ำ นำไปสู่การพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัยมากขึ้นครับ
Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (20)
Más de Suradet Sriangkoon
Más de Suradet Sriangkoon (20)
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
- 2. คือโอกาสทีจะประสบกับอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจทีเกิดจาก เหตุร้าย, ภาวะคุกคาม, ความไม่แน่นอน, ขันตอนการปฏิบัติทีมีช่องโหว่ ความไม่พร้อมในด้านต่างๆ สภาพแวดล้อมทีไม่ปลอดภัย และอืนๆ ต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน fb : Suradet Sriangkoon ระดับความรุนแรง
- 3. ชนิดของความเสียง ความเสียงสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ความเสียงทางคลินิก (ความเสียงทีเกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย เช่น ระบบยา ห้องปฏิบัติการ ชันสูตร, รังสี , Specific Clinical risk , Common Clinical risk, PSG เป็นต้น) ความเสียงทางกายภาพ (ความเสียงทีเกียวกับสิงแวดล้อม เครืองมือ หรือ Back office ข้อร้องเรียน, อาชีวอนามัยและความปลอดภัย เวชระเบียน สารสนเทศ เป็นต้น) ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 4. การบริหารจัดการความเสียง การจัดการกับความเสียงให้เป็น หลีกเลียง ป้ องกัน ถ่ายโอน แบ่งแยก ลดความสูญเสีย ชดเชย การประเมินความเสียงให้เป็น ระดับความรุนแรง ,RCA,FMEA,HFE การค้นหา/รายงานความเสียงให้เป็น อดีต ปัจจุบัน อนาคต การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 5. ดังนันเมือเราดังนันเมือเรา บริหารจัดการบริหารจัดการ RISKRISK สิงทีเกิดขึนคือสิงทีเกิดขึนคือ มาตรการในการป้ องกันมาตรการในการป้ องกัน กระบวนการดูแลผู้ป่วยกระบวนการดูแลผู้ป่วย ทีมีคุณภาพ ความปลอดภัยมากขึนทีมีคุณภาพ ความปลอดภัยมากขึน เกิดเกิด CQICQI เกิดนวัตกรรมเกิดนวัตกรรม เกิดการพัฒนาคุเกิดการพัฒนาคุณณภาพอย่างต่อเนืองภาพอย่างต่อเนือง ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 6. การประเมินความรุนแรง เพือจัดลําดับความสําคัญ ของความเสียงทีเกิดขึน เพือ การแก้ไขและกําหนด มาตรการในการป้ องกัน อย่างเหมาะสม ดังนันสิงทีเราควรรู้คือ ระดับความรุนแรง ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 8. ระดับความรุนแรงทางคลินิก การแบ่งระดับความรุนแรงทางคลินิก ใช้การจัดลําดับความรุนแรงตาม NCC-MERP index ( National coordinating council Medication error reporting and prevention index ) สามารถแบ่งออกเป็น 9 ระดับนันคือ A B C D E F G H I เรียงลําดับความรุนแรงจากน้อยไปหามาก AA BB CC DD EE FF GG HH II ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 9. A : มีโอกาสเกิดความเสียง แต่ยังไม่เกิดขึน B : เกิดความเสียง แต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย (ไม่เกิดผลกระทบ) C : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) แต่ไม่เกิดอันตราย D : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) แต่ต้องเฝ้ าระวังว่าไม่เกิด อันตราย E : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้ต้องมีการรักษาเพิมเติม F : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้นอนโรงพยาบาลนานขึน G : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้เกิดความพิการหรือ สูญเสียอวัยวะ H : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้ต้องมีการช่วยชีวิต I : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทีอาจเป็นสาเหตุทําให้ผู้ป่วย เสียชีวิต หมายเหตุ : ข้อความสีแดงคือใจความสําคัญของแต่ละความรุนแรง ที ควรทําความเข้าใจ ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 10. ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก การจ่ายยา Penicillin A : ตรวจประวัติผู้ป่วยพบแพ้ Penicillin จึงเฝ้ าระวัง/กําหนดมาตรการป้ องกัน การ จ่ายยา เพือป้ องกันการแพ้ยาซํา B : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แต่พยาบาลดักจับได้ก่อน C : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว แต่พยาบาลทราบก่อน D : จ่ายยา Penicillin ผิดเตียง โดยจ่ายให้เตียงอืน E : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนต้องให้ยาแก้แพ้ F : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ และทําให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล นานขึน G : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนทําให้เกิด Steven Johnson Syndrome และเกิดตาบอด H : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ หยุดหายใจ และมี การช่วยชีวิต I : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ และเสียชีวิต ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 11. ระดับความรุนแรงทางคลินิกกับความหมายอืนๆ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือ การบาดเจ็บ อันตราย หรือภาวะแทรกซ้อนทีเป็นผลจากการ ดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของ โรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอน โรงพยาบาลนานขึน หรืออวัยวะในร่างกายต้อง สูญเสียการทําหน้าที ( Thai HA ) ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือ ความรุนแรงในระดับ E F G H I ระดับความรุนแรงกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event ) ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 12. ระดับความรุนแรงกับ Near Miss , Error, Contributing factor Contributing factor คือปัจจัยต่างๆทีมี โอกาสทําให้เกิดความเสียงขึน เช่น ปัจจัยภายนอก,องค์กร,เจ้าหน้าที,ผู้ป่วย ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือความ รุนแรงระดับ A Error คือ Hazard :สถานการณ์หรือการ กระทําทีนํามาสู่ความเสียงหรือการเพิม ความเสียง ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือความ รุนแรงระดับ B ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 13. Near Miss คือ Incident without harm : การกระทําหรือการละเว้น การกระทําซึงอาจส่งผลให้เกิด อันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิด อันตรายเนืองจากความบังเอิญ การ ป้ องกันหรือการทําให้ปัญหาทุเลาลง ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือ ความรุนแรงระดับ C D ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 14. Sentinel Event คือเหตุการณ์ความเสียง หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทีไม่ต้องการ ให้เกิดขึนในองค์กร เพราะเมือเกิดขึนจะ เกิดความเสียหายทีรุนแรง เช่น อัคคีภัย, รถพยาบาลประสบอุบัติ, หม้อนึงระเบิด แก๊สระเบิด , ทารกถูกลักพาตัว,ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย เป็นต้น ซึงจะเป็นเหตุการณ์ใดบ้างก็ขึนกับบริบท ขององค์กร และเมือเกิดขึนต้องมีช่องทางพิเศษ ในการรายงาน เช่นรายงานผู้อํานวยการทันที และนําไปสู่การปรับปรุง แก้ไขไม่ให้เกิดซําอีก ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 15. สรุประดับความรุนแรงกับความหมายอืนๆ Contributing factor A Error : Hazard B Near miss: Incident without Harm C D Adverse event : Incident with Harm E F G H I Harm from Nature of disease อ้างอิงจาก HA Update 2009 ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 16. ระดับความรุนแรงทางกายภาพ ความรุนแรงทางกายภาพ สามารถแบ่งออกเป็น 5 ระดับนันคือ 1 2 3 4 5 เรียงลําดับความรุนแรงน้อยไปหามาก อ้างอิงจากระบบ HRMS Healthcare Risk management System สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล 1 2 3 4 5 ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 17. 1: มีโอกาสเกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายไม่เกิน 10,000 บาท/ ยังไม่มีผลกระทบต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของการ ดําเนินงาน 2: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 10,001 - 50,000 บาท/ มีผลกระทบ (ทีควบคุมได้) ต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของ การดําเนินงาน 3: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 50,001 - 250,000 บาท/ เกิดผลกระทบปานกลาง (ทีต้องทําการแก้ไข) ต่อผลสําเร็จหรือ วัตถุประสงค์ของการดําเนินงาน ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 18. 4: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 250,001 – 10,000,000 บาท/ มีผลกระทบสูง ทําให้การดําเนินงานไม่ประสบผลสําเร็จ ตามวัตถุประสงค์ 5: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายมากกว่า 10 ล้านบาท/ มีผลกระทบสูงมาก ทําให้ภารกิจขององค์กรเสียหายอย่าง ร้ายแรง ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 19. ปลักไฟชํารุดทีเสียงทําให้เกิดไฟฟ้ าช๊อต 1 : เดิน Round ENV พบปลักไฟชํารุด 2 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เครืองคอมพิวเตอร์เสีย 3 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้ Server ของโรงพยาบาลเสีย 4 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server 5 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server และ ลุกลามไหม้ตึกอํานวยการ ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 20. ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ นําส่งใบรายงาน แนวทางการ จัดการ ระยะเวลาการวาง มาตรการป้ องกัน ระยะเวลาการ ติดตามผล A – D ระดับ 1 - 2 รายงานตาม ระบบ สามารถนําส่งได้ ทุกวัน รวบรวมและดู แนวโน้มว่ามี ความถีทีสูงขึน หรือไม่ ดูแนวโน้ม ความถี 2 เดือน E,F ระดับ 3 เสียงต่อSentinel event รายงานตาม ระบบ ภายใน 72 ชัวโมง ดําเนินการหา สาเหตุและวาง มาตรการ ป้ องกัน/แก้ไข 1 สัปดาห์ 1 เดือน G,H,I ระดับ 4 รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชัวโมง ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ Sentinel event ระดับ 5 รายงาน ผู้อํานวยการ โรงพยาบาลหรือ ผู้แทนทราบทันที รายงานทันที ดําเนินการ หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์ คุณค่าของระดับความรุนแรง : เกิดการจัดการความเสียงอย่างเหมาะสม ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 21. คุณค่าของระดับความรุนแรง : เพือนําไปสู่การทํา RCA,FMEA RCA ( Root Cause Analysis ) คือเครืองมือในการค้นหาสาเหตุทีแท้จริง หรือรากของปัญหา เพือ นําไปสู่การแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน เพือไม่ให้เกิดซําอีก ความรุนแรงทีทํา RCA คือ E, F, G, H, I, 3,4,5 ซึงขึนกับบริบทขององค์กร FMEA ( Failure Mode Effect analysis ) คือเครืองมือทีช่วยในการกําหนดมาตรการป้ องกันล่วงหน้า เพือ ป้ องกันไม่ให้ความเสียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึน ความรุนแรงทีทํา FMEA คือ A, B, C, D,1,2 โดยอาศัยความถี ทีเกิดขึนมาช่วยจัดลําดับความสําคัญในการกําหนดมาตรการ ความรุนแรง x ความถี ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 22. คุณค่าของระดับความรุนแรง : สร้างความตระหนักให้กับบุคลากร เพือให้บุคลากรมีความเข้าใจความรุนแรงที เกิดขึน ไม่ว่าระดับใดล้วนสร้างผลกระทบต่อ ผู้ป่วย ผู้รับบริการ หน่วยงาน องค์กร ชุมชน และตนเอง จึง ต้องมีการจัดการอย่างเหมาะสม สร้างความตระหนักให้กับบุคลากรว่า ควรช่วยกัน ค้นหาความเสียง/รายงานความเสียงทีไม่สร้าง ผลกระทบ เช่น A,B,C,D,1,2 เพือนํามาสู่การกําหนด มาตรการป้ องกันไม่ให้เกิดความเสียงทีรุนแรง เมือเกิดความเสียงขึนไม่ว่าระดับความรุนแรง แบบใด บุคลากรทีพบความเสียงจะต้องสามารถ แก้ไขปัญหาเบืองต้นได้ เพือลดความรุนแรงทีเกิดขึน หรือไม่ให้เกิดความเสียงทีรุนแรงขึน ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
- 23. การทีบุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจ ใน ระดับความรุนแรง จะทําให้เกิด ความปลอดภัยกับผู้ป่วย ผู้รับบริการ เพราะความเสียงทีเกิดขึน จะได้รับการ แก้ไขเบืองต้น เพือไม่ให้เกิดความรุนแรง มากขึน อีกทังความเสียงทีเกิดขึนได้รับ การจัดการอย่างเหมาะสม เพือนําไปสู่ การแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกันเพือ ไม่ให้เกิดซํา นําไปสู่การพัฒนาคุณภาพ และความปลอดภัยมากขึนครับ ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon