เป็นแบบบันทึกเพื่อช่วยในการวิเคราะห์หาสาเหตุปัญหาที่แท้จริง หรือ Root Cause Analysis เพื่อนำสาเหตุที่ได้มาสู่การแก้ไขเชิงระบบ และพัฒนาเพื่อมิให้ความเสี่ยงเกิดขึ้นซ้ำLeer menos