中心静脈カテーテル挿入・管理における安全体制の確立
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「中心静脈カテーテル挿入・管理における安全体制の確立」 当院研修医1年目向けの、座学用スライドです。大学病院等では、CVC挿入術は、すでに認定制度や透視下の利用が義務化されているところも多いと思います。一方で、市中病院においては、対応は様々で、いろいろな対策が取られていたり、まったく対策されていなかったりしています。対策が未導入の病院に体制を導入をしていくには、医師、看護師、事務、資材、さまざまな職種の協同が必要となります。このスライドが、CVC挿入・管理における安全体制の必要性のプレゼンテーション資料として、役に立つようであれば、幸いです。
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- 1. 千葉西総合病院 循環器内科 淺見 貞晴 中心静脈カテーテル 挿入・管理における 安全体制の確立 リアルタイム エコーガイド下 中心静脈穿刺を中心に
- 2. 今日の講義で伝えたい事 • CVC挿入（中心静脈穿刺）は危険手技。 • 合併症を起こすと、患者さんが死亡する可能性がある。 • 医療事故で患者さんが死亡すると、医師・病院側も多大な損失を被る。 • 合併症予防のために重要なのは、 「必要性の検討」、「適切な資材の使用」、「エコーの適正使用」。
- 7. CVC挿入術
- 10. CVC挿入術の代表的合併症等 1. 動脈を間違えて刺す : 出血、血腫など 2. 肺を間違えて刺す：気胸、血胸など 3. 静脈に針が当たらない：不成功
- 11. Preventing Complications of Central Venous Catheterization , 2003 , NEJM CVC挿入術の合併症発生率 内頸静脈 鎖骨下静脈 大腿静脈 動脈穿刺 6.3-9.4 3.1-4.9 9.0-15 血腫 <0.1-0.2 1.2-2.1 3.8-4.4 血胸 NA 0.4-0.6 NA 気胸 <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 全体 6.3-11.8 6.2-10.7 12.8-19.4
- 12. Preventing Complications of Central Venous Catheterization , 2003 , NEJM CVC挿入術の合併症発生率 内頸静脈 鎖骨下静脈 大腿静脈 動脈穿刺 6.3-9.4 3.1-4.9 9.0-15 血腫 <0.1-0.2 1.2-2.1 3.8-4.4 血胸 NA 0.4-0.6 NA 気胸 <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 全体 6.3-11.8 6.2-10.7 12.8-19.4 重大合併症率3%なら、年間10件弱起こる計算
- 24. 実際にあった事情聴取より
- 25. 実際にあった事情聴取より
- 36. 安全なCVC挿入のための推奨する対策 1. TPNとCVC留置適応の厳格化 (A) (1) 適応病態 (2) 適応外症例 (3) リスク評価チェックリストの使用とその対応 2. 安全な穿刺手技等の標準化 (1) 感染防御策の徹底 (A) (2) セルジンガーキットの使用 (A) (3) モニター機器・緊急資機材の準備 (A) (4) 多数回穿刺の回避 (A) (5) 透視下操作 (B) (6) 超音波装置の使用 (B) 3. 安全手技の教育体制の構築 (B) (A)必須 (B)推奨
- 37. 当院での取り組み 1. TPNとCVC留置適応の厳格化 (A) (1) 適応病態 (2) 適応外症例 (3) リスク評価チェックリストの使用とその対応 2. 安全な穿刺手技等の標準化 (1) 感染防御策の徹底 (A) (2) セルジンガーキットの使用 (A) (3) モニター機器・緊急資機材の準備 (A) (4) 多数回穿刺の回避 (A) (5) 透視下操作 (B) (6) 超音波装置の使用 (B) 3. 安全手技の教育体制の構築 (B) ・「タイム・アウト」の実施 ・マニュアルの整備 （医師向け、看護師向け） ・「スリーアウト・チェンジ」 ・エコーガイド下穿刺推奨 ・エコーガイド下穿刺hands-on （研修医、指導医へ）
- 38. 先進的に取り組んでいる大学病院でのCVC合併症率 19年度 : 9.22%, 20年度 : 2.74%, 21年度 : 3.70%, 22年度 : 1.85%, 23年度 : 2.21% Yorozu T., et al. Mechanical Comprications and Catheter Related Blood Stream Infection with Central Venous Catheterization. The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia. 2014;34(1):11-16.
- 39. 先進的に取り組んでいる大学病院でのCVC合併症率 19年度 : 9.22%, 20年度 : 2.74%, 21年度 : 3.70%, 22年度 : 1.85%, 23年度 : 2.21% Yorozu T., et al. Mechanical Comprications and Catheter Related Blood Stream Infection with Central Venous Catheterization. The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia. 2014;34(1):11-16. 大学病院での合併症率は1-3%程度 市中病院での合併症率は6-8%程度 単独術者（プロ）での合併症率は0.4%程度
- 40. 先進的に取り組んでいる大学病院でのCVC合併症率 19年度 : 9.22%, 20年度 : 2.74%, 21年度 : 3.70%, 22年度 : 1.85%, 23年度 : 2.21% Yorozu T., et al. Mechanical Comprications and Catheter Related Blood Stream Infection with Central Venous Catheterization. The Journal of Japan Society for Clinical Anesthesia. 2014;34(1):11-16. 大学病院での合併症率は1-3%程度 市中病院での合併症率は6-8%程度 単独術者（プロ）での合併症率は0.4%程度 ただし、「重大な合併症」はゼロにできる
- 50. 穿刺針の太さと穿刺回数の関係 1.25 22G穿刺針 22G穿刺針＋穿刺前エコー 穿 刺 回 数 細い針の使用で穿刺回数を少なくできる 当然、動脈誤穿刺、肺誤穿刺の影響も小さい 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 CVC研修会 資料より
- 52. 盲目的穿刺の成功率は90-95% 松田正光. 超音波診断装置を用いた内頸静脈の左右差についての検討. 日臨麻会誌. 2005,25:331-337. 内頚静脈と総頚動脈の解剖学的関係
- 53. 盲目的穿刺の成功率は90-95% 松田正光. 超音波診断装置を用いた内頸静脈の左右差についての検討. 日臨麻会誌. 2005,25:331-337. 内頚静脈と総頚動脈の解剖学的関係
- 54. 盲目的穿刺の成功率は90-95% 松田正光. 超音波診断装置を用いた内頸静脈の左右差についての検討. 日臨麻会誌. 2005,25:331-337. 内頚静脈と総頚動脈の解剖学的関係
- 55. 盲目的穿刺の成功率は90-95% 松田正光. 超音波診断装置を用いた内頸静脈の左右差についての検討. 日臨麻会誌. 2005,25:331-337. 内頚静脈と総頚動脈の解剖学的関係 逆に言えば、「5%は絶対に失敗する」 手術だとしたら、それを容認する医者はいない
- 56. ２Ｄエコー穿刺のバリエーション Static（作図法） Dynamic, real time 2 D-Echo guidance Free hand Needle guide 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 CVC研修会 資料より
- 57. 「患者の安全の為、すぐに取り入れるべき戦略10ヶ条」 Paul G. Shekelle, MD, PhD; et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now. Ann Intern Med. 2013;158:365-368.
- 58. 「患者の安全の為、すぐに取り入れるべき戦略10ヶ条」 Paul G. Shekelle, MD, PhD; et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged for Adoption Now. Ann Intern Med. 2013;158:365-368. □「手を清潔に」、「術前チェックリスト作成」 レベルの常識
- 60. リアルタイムエコーガイド下静脈穿刺 合併症回避のためのTips & Pitfallsがある 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 CVC研修会 資料より
- 61. エコーガイド下穿刺導入前後のアウトカム比較 Yorozu T, Shiokawa Y, Moriyama K, et al. Ultrasound guided central venous catheter insertion could be hazardous by inexperienced operators. Anesth Analg. 2010;110：S206.
- 62. エコーガイド下穿刺導入前後のアウトカム比較 Yorozu T, Shiokawa Y, Moriyama K, et al. Ultrasound guided central venous catheter insertion could be hazardous by inexperienced operators. Anesth Analg. 2010;110：S206. 血管エコーの使用で、 血腫や動脈穿刺が、 逆に増えてしまった？！
- 63. エコーガイド下穿刺導入前後のアウトカム比較 ただ、エコーガイド下に行えば合併症が減る、 という単純な話ではなかった！ Yorozu T, Shiokawa Y, Moriyama K, et al. Ultrasound guided central venous catheter insertion could be hazardous by inexperienced operators. Anesth Analg. 2010;110：S206. だから、ハンズオンが必要です
- 64. 内頸静脈への リアルタイム エコーガイド下 カテーテル挿入の 効果 Brass P, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:Cd006962. ✓動脈穿刺が76%減少 ✓血腫が72%減少 ✓成功率が11%上昇 ✓穿刺回数が1.1回減少
- 65. 内頸静脈への リアルタイム エコーガイド下 カテーテル挿入の 効果 Brass P, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:Cd006962. 合併症を合計で67%減らした！ ✓動脈穿刺が76%減少 ✓血腫が72%減少 ✓成功率が11%上昇 ✓穿刺回数が1.1回減少
- 66. Brass P, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:Cd011447. 鎖骨下静脈へのリアルタイムエコーガイド下 カテーテル挿入の効果
- 67. Brass P, et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:Cd011447. 動脈穿刺を79%減らした！ 鎖骨下静脈へのリアルタイムエコーガイド下 カテーテル挿入の効果 血腫を74%減らした！