1. МЕКОТЪКАННА УВРЕДА НА РЪКА
Сухожилни, нервни и съдови увреди
М. Митева
2013

2. ВЪВЕДЕНИЕ
Ръката е един от най-важните органи в
човешкото тяло поради нейнитата механична
и сензорна функция и ролята и на една от найразвитите
в
еволюционно
отношение
структури в организма.
По тази причина ръката претърпява
повече увреди от всяка друга част на тялото!

3. АНАТОМИЯ - REGIO MANUS

Regio Carpi
Regio Carpi Anterior
 Regio Carpi Posterior


Regio Metacarpi
Palma Manus
 Dorsum Manus


Digiti

4. REGIO CARPI ANTERIOR

Дълбок лист на fascia
antebrachii
Улнарен съдово-нервен
сноп
 Радиални съдове – над
дълбоката фасция


Canalis Carpalis
Retinaculum Flexorum
 Медиално и латерално
китково възвишение
 Карпални кости


Повърхностен лист на fascia
antebrachii


Lig. Carpi Volare – разцепва
се и образува канал за
улнарните съдове
Пространство на Пирогов

N. Medianus

5. REGIO CARPI ANTERIOR

Повърхностна група
флексори






M. pronator teres
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. flexor digitorum supp.
M. flexor carpi ulnaris
Дълбока група
флексори
M. flexor digitorum prof.
 M. flexor pollicislongus
 M. pronator quadratus


6. REGIO CARPI POSTERIOR


Retinaculum extensorum
6 костно-фиброзни
канала


Сухожилията на
екстензорите
Анатомична табакера
Медиално –
сухожилието на m.
extensor pollicis longus
 Латерално –
сухожилията на mm.
abducens pollicis longus
et extensor pollicis brevis


7. REGIO CARPI ANTERIOR






Mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis
Mm. extensores carpi radiales
M. extensor pollicis longus
Mm. extensor digitorum et extensor indicis
M. extensor digiti minimi
M. extensor carpi ulnaris

8. PALMA MANUS


Aponeurosis palmaris
Canalis carpalis
4 сухожилия на m. flexor
digitorum superficialis
 4 сухожилия на m. flexor
digitorum profundus
 Сухожилието на m. flexor
pollicis longus
 N. medianus






Arcus palmaris superficialis
Arcus palmaris profundus
Мускули на тенара
Мускули на хипотенара
Мускули на дланта

9. DORSUM MANUS

Венозна мрежа

Кожни нерви

Connexus intertendineus

Сухожилията на екстензорите

10. DIGITI
A., v. et n. digitalis palmaris proprius
 A., v. et n. digitalis dorsalis
 Сухожилията на флексорите на
пръстите




Дълбоки
повърхностни
Сухожилията на екстензорите на
пръстите

11. КРЪВОСНАБДЯВАНЕ
A. et v. radiales
 A. et v. ulnares
 A. interossea ant. Et post.
 V. basilica
 V. cephalica
 V. mediana antebrachii


12. ИНЕРВАЦИЯ
N. ulnaris
 N. radialis
 N. medianus


13. ВИДОВЕ УВРЕДИ
Тъпа травма
 Прорезна и прободна травма
 Разкъсни травми с и без отделяне на меки
тъкани
 Върхово нараняване на пръстите


Кожни увреди

Мускулни и сухожилни увреди
 Съдово-нервни

Костни увреди
увреди

14. ВЪРХОВО НАРАНЯВАНЕ НА ПРЪСТИТЕ

Рани, засягащи върховите части на един или
повече пръсти до към проксималната трета на
дисталната фаланга.

Професионален/ битов травматизъм

Най-чести са върховите ампутации и
циркумферентните отрязвания на върха на
пръста на различни нива

Предимно воларни или дорзални

Върхови конквасации

15. ВЪРХОВО НАРАНЯВАНЕ НА ПРЪСТИТЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цели се осигуряване на достатъчно
издръжлива и със запазена сетивност кожна
покривка!

Първичен шев



Свободна кожна пластика



Дефекти, недостигащи до костта
Оголена фаланга
Местна кожна пластика



Разкъсно-контузни рани
Върхови ампутации с излишък на кожа
Дълбоки дефекти
Оголена фаланга
Реплантация

16. ПОРЕЗНИ РАНИ
Гладки/ негладки
 Непроникващи по-дълбоко от подкожието
порязвания
 Дълбоки порезни рани


17. ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА
НА РЪКАТА

Сухожилни и нервни увреди!!!

Кожната рана рядко съвпада с нивото на
сухожилна увреда
Отпада активната флексия на различни нива
Положение на пръстите (съответният пръст е
по-разгънат)





Изследване на сетивност
При прекъсване на нерв спира потната секреция
в инервираната зона
Отпада моторната активност на инервираните
мускули

18. ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА
НА РЪКАТА

Присъмнение и доказани увреди на сухожилия и
нерви, раната трябва да бъде съответно разширена по
принципите, възприети в хирургията на ръката!

19. ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА
НА РЪКАТА

Увреди в областта на Canalis Carpalis
 Задължително се достига до n. medianus,
понякога и до n. ulnaris за ревизия!

Първичен шев на увредените сухожилия и
нерви, независимо дали раната е гладка
или негладка.

20. ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА
НА РЪКАТА

Увреди в областта на Canalis Carpalis със засягане
на съдове

Артериална травма – затруднено разпознаване
(болезнен и оточен крайник, АРТЕРИАЛЕН
СПАЗЪМ ПРИ ВСИЧКИ ВИДОВЕ ТРАВМИ)



A. radialis
A. ulnaris
Венозна травма – по-опасното състояние!
При пълно прекъсване на целостта на съда
вените се ретрахират, което води до много висок
риск от хеморагичен шок, особено при засягане
на вена с по-голям калибър.


V. basilica
V. cephalica

21. ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ВОЛАРНАТА СТРАНА
НА РЪКАТА

Увреди в областта на Canalis Carpalis със
засягане на съдове
Първичен шев
 Patch пластика
 Термино-терминална анастомоза
 Протезиране


22. ПОРЕЗНИ РАНИ ПО ДОРЗАЛНАТА СТРАНА
НА РЪКАТА

Отпадане, пълно или
частично, на активната
екстензия и положение на
засегнатите пръсти във
флексия

Често засягане на ставни
капсули

На всички нива – първичен
шев, при осигурена кожна
покривка и липса на дефект
между крайщата на
отрязъците

Няма съществени
функционални нарушения
при засягане на дорзалния
клон на n. ulnaris/ n. radialis

23. РАЗКЪСНО-КОНТУЗНИ РАНИ

Механично
почистване и
отстраняване на
некротичните
тъкани!

Ограничено
разкъсване на пръсти
или други части от
ръката – първичен
шев или ламбо

Обширни
разкъсвания – шев
или пластика

24. РАЗКЪСНО-КОНТУЗНИ РАНИ

Изтръгване на кожата на
отделни пръсти или на ръката
– пластика или свободен
кожен присадък

Конквазации (премазвания) –
ексцизия на девитализирани
структури, предотвратяване
на инфекциите, подобряване
на кръвоснабдяването

25. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – MALLET FINGER

Разкъсване на extensor digitorum сухожилието
в дисталната интерфалангеална става,
резултат от хиперфлексия.

26. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – MALLET FINGER

Лечение
Mallet splint – 6-8 седмици
 K-wire – 4 седмици
 Хирургична фиксация


27. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – TRIGGER FINGER

Стенозиращ тендосиновиит – стеснява се сухожилното
влагалище на съответния пръст или се сформира нодул
върху сухожилието – то не може да се приплъзва свободно
спрямо влагалището си.

28. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ – TRIGGER FINGER

Лечение
 Локално кортикостероиди - седмици
 Инцизия на влагалището и освобождаване на
сухожилието

29. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ –
ДЕФОРМАЦИЯ НА BOUTONNIERE


Флексионна деформация в проксималната
интрафалангеална става, причинена от увреда на
централния сноп на екстензорното сухожилие.
Хиперфлексия в проксималната интрафалангеална става и
хиперекстензия в дисталната.

30. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ –
ДЕФОРМАЦИЯ НА BOUTONNIERE

31. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ –
ДЕФОРМАЦИЯ НА BOUTONNIERE

Лечение
Шиниране
 Хирургично


32. СУХОЖИЛНИ УВРЕДИ –
ДЕФОРМАЦИЯ SWAN-NECK
Хиперекстензия в
проксимална
интерфалангеална става и
хиперфлексия в дистална
 Лечение – специална шина
или артропластика


33. CANALIS CARPALIS SYNDROME

Компресивна невропатия – притискане на медиалния
нерв вътре в карпалния канал

Причини:
 Силни повтарящи се движения на пръстите и
ръката, травми на китката

Бременност и менопауза

Системни заболявания




Хипо-/ хипертиреоидизъм
Ревматоиден артрит
Захарен диабет
амилоидоза

34. CANALIS CARPALIS SYNDROME –
КЛИНИЧНА КАРТИНА
По-често при жени - 8:1
 Болка


През деня
Слаба болка
 Може да се разпространи към рамото


Рано сутрин
Пареща
 Тръпнене
 Скованост

Парестезия
 Слабост
 Хипотрофия на тенарните мускули и
слабост на абдуктора на палеца


35. CANALIS CARPALIS
SYNDROME – ИЗСЛЕДВАНЕ

Тестът на Дюркан е
по-чувствителен от
симптома на Тинел и
маньовъра на Фалън

36. CANALIS CARPALIS SYNDROME – ЛЕЧЕНИЕ

Шиниране –
предотвратява
флексията на китката
и появата на болка по
време на сън

При бременност!

Кортикостероиди –
локално

Отворена операция –
retinaculum flexorum

Артроскопско
освобождаване на
карпалния канал

37. БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО!