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抗菌薬の選び方 後編 ～感染部位別に考える～
- 2. 感染臓器別に考える抗菌薬の選び方 1. カテーテル関連血流感染症 2. 尿路感染症 1. 単純性膀胱炎 2. 単純性腎盂腎炎 3. 複雑性腎盂腎炎 3. 肺炎 1. 市中肺炎 2. 耐性菌リスクの高い肺炎 3. 誤嚥性肺炎
- 3. CRBSI = catheter related blood stream infection カテーテル関連血流感染症 CRBSI
- 9. 1. カテーテル関連血流感染症 静脈 カテーテル カテ先培養だけ出せば十分？ 99%は定着菌を拾ってきているだけ！ カテ先培養だけでは定着菌と判別できない Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1301-5
- 10. 1. カテーテル関連血流感染症 コアグラーゼ陰性 ブドウ球菌 ・メチシリン感受性 ・メチシリン耐性 黄色ブドウ球菌 ・MSSA ・MRSA 腸球菌 カンジダ 腸内細菌科 緑膿菌 眼内炎を起こす！
- 11. 黄色ブドウ球菌： MRSA vs MSSA 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：血液 MRSA 54% MSSA 46% 抗MRSA薬 バンコマイシン リネゾリド（ザイボックス®） ダプトマイシン（キュビシン®） MRSAが過半数！
- 12. カテーテル関連血流感染症 当院におけるベストプラクティス ※重症・全身状態不良の場合は以下の併用を考慮 ●セフェピム（第４世代セフェム） マキシピーム® 第一選択 バンコマイシン （抗ＭＲＳA薬） • カテーテルを抜去 • 血液培養2セット、カテ先培養を提出
- 14. 2. 尿路感染症
- 15. 2. 尿路感染症 2-1. 単純性 膀胱炎 2-2. 単純性 腎盂腎炎 2-3. 複雑性 腎盂腎炎
- 17. 合併症からの分類： 単純性 vs 複雑性 合併症 尿路の解剖学的異常：前立腺肥大、腫瘍、結石 排尿機能の問題：神経因性膀胱 異物：尿道カテーテル 免疫不全：糖尿病、ステロイドなど 性別：男性 単純性 複雑性 なし あり
- 18. 尿路感染症の分類 膀胱炎 腎盂腎炎 単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎 複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
- 19. 2-1. 単純性膀胱炎 • 既往歴のない若い女性に多い • 大部分は感受性良好な大腸菌が原因 膀胱炎 腎盂腎炎 単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎 複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
- 20. 大腸菌（非ESBL）の感受性 S 84% I 7% R 9% セファゾリン 第1世代セフェム系 S I R S 82% I 1% R 17% レボフロキサシン ニューキノロン S I R 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：尿 クラビット クラビット®より第一世代セフェムの方が感受性良好！
- 21. 2-1. 単純性膀胱炎 当院におけるベストプラクティス 第二選択 ●レボフロキサシン（ニューキノロン） クラビット® 第一選択 ●セファクロル（第１世代セフェム） ケフラール® ●セフォチアム（第２世代セフェム） パンスポリンT®
- 22. 2-2. 単純性腎盂腎炎 • 敗血症を伴うので血液培養が必須 • 病原性の高い大腸菌やその他の腸内細菌科（クレ ブシエラ、プロテウスなど）により生じる 膀胱炎 腎盂腎炎 単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎 複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
- 23. 大腸菌（非ESBL）の感受性 S 84% I 7% R 9% セファゾリン 第1世代セフェム系 S I R S 82% I 1% R 17% レボフロキサシン ニューキノロン S I R 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：尿 クラビット
- 24. 大腸菌（非ESBL）の感受性 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：尿 S 100% セフォタキシム 第３世代セフェム S I R スペクトラムは セフトリアキソンと同じ！
- 26. 2-3. 複雑性腎盂腎炎 • 起因菌は腸内細菌科、緑膿菌、腸球菌などいろいろ • 適切な治療のために尿培養・血液培養が必須 • 尿カテは可能ならば抜去、無理なら入れ替える 膀胱炎 腎盂腎炎 単純性 単純性膀胱炎 単純性腎盂腎炎 複雑性 複雑性膀胱炎 複雑性腎盂腎炎
- 29. ESBL産生大腸菌の割合 ESBL 13% 87% ESBL 非ESBL ESBLと判明したら カルバペネム系に 抗菌薬を変更する 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：尿
- 30. 3. 肺炎 3-1. 市中肺炎 3-2. 耐性菌リスクの高い肺炎 3-3. 誤嚥性肺炎
- 31. 3-1. 市中肺炎 抗菌薬選択のポイント • 細菌性肺炎か、非定型肺炎か • BLNAR型インフルエンザ桿菌を考慮
- 32. 非定型肺炎とは • 細胞壁をもたない細菌による肺炎 • βラクタム系（ペニシリン、セフェム等）無効 • 若くてもともと元気な人に多い • しつこくて、乾いた咳が特徴 マイコプラズマ クラミジア レジオネラ
- 33. 非定型肺炎の鑑別 1. 年齢60歳未満 2. 基礎疾患がない、あるいは軽微 3. 頑固な咳がある 4. 胸部聴診上所見が乏しい 5. 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない 6. 末梢血白血球数が10000/mm3未満である 4項目以上合致した場合⇒非定型肺炎の疑い （感度77.9%、特異度93.0%）
- 34. 市中肺炎の分類： 細菌性 vs 非定型 細菌性 肺炎球菌 インフルエンザ桿菌 モラクセラ 非定型 マイコプラズマ クラミジア レジオネラ マクロライド系 ペニシリン系 セフェム系 カルバペネム系耐性化 無効
- 35. 市中肺炎の分類： 細菌性 vs 非定型 細菌性 肺炎球菌 インフルエンザ桿菌 モラクセラ 非定型 マイコプラズマ クラミジア レジオネラ BLNAR ペニシリン系 セフェム系 ニューキノロン系 マクロライド系 テトラサイクリン系
- 36. BLNAR型インフルエンザ桿菌 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：下気道 BLNAR 39% 非 BLNAR 61% BLNAR 非BLNAR 第3世代セフェム ニューキノロン βラクタマーゼ（ペニシリン分解酵素） がないのに、ペニシリン耐性 有効
- 37. 市中肺炎：細菌性肺炎 当院におけるベストプラクティス 外来 第一選択 スルタミシリン（アミノペニシリン） ユナシン® 第二選択 レボフロキサシン（ニューキノロン） クラビット® 入院 第一選択 セフトリアキソン（第３世代セフェム） ロセフィン® 第二選択 レボフロキサシン（ニューキノロン） クラビット® ※BLNARには無効
- 39. 市中肺炎：細菌性か非定型か不明 当院におけるベストプラクティス 外来 第一選択 スルタミシリン（アミノペニシリン） ユナシン® ＋ アジスロマイシン（マクロライド） ジスロマック® 第二選択 レボフロキサシン（ニューキノロン） クラビット® 細菌性肺炎 非定型肺炎
- 40. 市中肺炎：細菌性か非定型か不明 当院におけるベストプラクティス 入院 第一選択 セフトリアキソン（第３世代セフェム） ロセフィン® ＋ アジスロマイシン（マクロライド） ジスロマック® 第二選択 レボフロキサシン（ニューキノロン） クラビット® 細菌性肺炎 非定型肺炎
- 41. 3-2. 耐性菌リスクの高い肺炎 • 院内肺炎、医療介護関連肺炎(NHCAP)の多 くが含まれる • 90日以内の抗菌薬投与歴や免疫不全がある 場合は耐性菌リスクが高い • 緑膿菌をカバーする抗菌薬を選ぶ • MRSAはルーチンではカバーしない
- 42. 肺炎球菌の感受性 S 100% AMCP/CVA アミノペニシリン S I R S 79% I 15% R 6% メロペネム カルバペネム S I R 当院細菌検査結果より作成 期間：2014/4/1-15/3/31 検体：下気道 当院では肺炎にカルバペネムは推奨されない！
- 44. 3-3. 誤嚥性肺炎 • 嚥下機能低下をベースとして発症 • 認知症や老衰の終末期と考えられる状態では、 抗菌薬の意義は限られる • 耐性菌出現や医療コストに配慮した抗菌薬選択 が求められる
- 45. 3-3. 誤嚥性肺炎 当院におけるベストプラクティス 入院 第一選択 アンピシリン・スルバクタム（アミノペニシリン） ピシリバクタ® 第二選択 ピペラシリン・タゾバクタム（抗緑膿菌ペニシリン） ゾシン® 細菌性肺炎＋嫌気性菌 上記＋緑膿菌
- 46. 術後感染予防の抗菌薬について • 2016年3月、日本化学療法学会・日本外科感染症学会より発表 • 近日中に学会HPにサマリーを掲載予定 • ほとんどの手術でセファゾリンの単回～24時間投 与を推奨 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン
- 47. 最後に • 感染症診療の未来は決して楽観できない • 感染部位と主な起因菌をセットで覚える • 広域抗菌薬を乱発しない • 適切な投与量・投与期間を守る • きちんと培養をとる • 分からない時はＩＣＴに相談