院内カンファでの講義スライドです。基本的には教科書や文献をもとに作成していますが、分かりやすくするためにあえて単純化している部分もあります。実臨床においては注意して適用して下さい。

2. まずは耐性菌のお話から・・・
世界中に薬剤耐性菌が蔓延
超多剤耐性菌の出現

3. 次々に出現する耐性菌
１９２９年 ペニシリンの発見 Alexander
Fleming
１９４２年 ペニシリンの実用化
１９６１年 メチシリン耐性ブドウ球菌
（MRSA）
１９８３年 ESBL産生菌
１９９０年代 多剤耐性緑膿菌（MDRP）
２０００年代 バンコマイシン耐性ブドウ球菌

4. 耐性菌による死亡
EU 25,000人/年
米国 23,000人/年以上
タイ 38,000人/年以上

5. 海の向こうの話？
いいえ、全く他人事ではありませ
ん！

6. http://sankei.jp.msn.com/life/news/1110
25/bdy11102514550002-n1.htm

7. 0
10
20
30
40
50
60
アフリカ アメリカ ヨーロッパ 東地中海 東南アジア 東アジア
WHO global survey 2014
インドでは処方箋なし
でも抗菌薬を購入可能
ESBL産生大腸菌の割合(%)

8. 0
2
4
6
8
10
12
アフリカ アメリカ ヨーロッパ 東地中海 東南アジア 東アジア
WHO global survey 2014
CRE（カルバペネム耐性大腸菌）の割合(%

9. 停滞している抗菌薬の開発
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007 2008-2012
承認された抗菌薬の数（米国）
Clin Infect Dis. 2013 Jun;56(12):1685-94

10. 医療従事者がすべき５つの事 (WHO 2015
年)
① 手、器具、環境を清潔に保ち、感染を予防す
る。
・Preventing infections by ensuring hands, instruments and environment are clean.
② 最新のワクチンを接種する。
・Keeping patients’ vaccinations up to date..
③ 細菌感染が疑われたら培養をとる。
・When a bacterial infection is suspected, perform bacterial cultures and testing to
confirm
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-
resistance/en/

11. 医療従事者がすべき５つの事 (WHO 2015
年)
④ 本当に必要な時にだけ抗菌薬を使用す
る。
・Only prescribing and dispensing antibiotics when they are truly needed.
⑤ 適切な抗菌薬を、正しい投与量と投与期
間で投与する。
・Prescribing and dispensing the right antibiotic at the right dose for the right duration.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic-
resistance/en/

12. 今の耐性菌時代において
抗菌薬適正使用は
全ての医療従事者にとっての責
務

13. でも抗菌薬の適正使用って何？
• 本当に必要な時にだけ抗菌薬を使用
• 感染臓器、原因微生物を想定して、適切
な抗菌薬を選択
• 適切な投与量、投与期間で投与
• 抗菌薬使用前に適切な培養を採取

14. 適切な抗菌薬ってどうやって選ぶの？
感染臓器
患者背景
まず次の２つを考えます

15. 患者背景
免疫不全
糖尿病
ステロイド、免疫抑制剤
耐性菌リスク
施設入所中
長期入院中
暴露歴
生肉の摂取歴
周囲に同症状
感染臓器
肺
尿路
胆道
髄膜
カテーテル
原因微生物の想定

16. 患者背景感染臓器
微生物を想定
微生物学的検査
＜グラム染色＞
痰、尿、髄液
＜迅速検査＞
尿中抗原
ＣＤ毒素
抗菌薬を選択

17. まずは想定される微生物をカバー
経験的治療 Empiric therapy
培養の結果
血液培養、痰培養、尿培養

18. より適切な抗菌薬を選択
最適治療 Definitive therapy
培養の結果
血液培養、痰培養、尿培養
De-escalation
まずは想定される微生物をカバー
経験的治療 Empiric therapy

19. 何故de-escalationをするのか？
効いているならそのままで良いのでは？
・耐性菌の出現
・有効性 MSSAに対してはVCM<CEZ
・副作用 CD腸炎、VCMの腎毒性など
・コスト

20. 抗菌薬のコスト（1日あたり）
36574
11132 9882
8061 7152
5478
1576 1314 1140 452
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
円
※全て先発品の価格。ジェネリックだと５～７割程度の価格になる

21. 抗菌薬選択の原則
• できるだけ超広域抗菌薬は使わない
• βラクタム系（ペニシリン系・セフェム
系）を優先する
• 単剤で治療する
• 第3世代セフェム経口薬は使わない

22. 超広域抗菌薬は使わない
＜超広域ペニシリン
＞
ゾシン
＜カルバペネム系＞
メロペン
フィニバック
ス
etc.
＜抗MRSA薬＞
バンコマイシ
ン
ザイボックス
etc.
耐性菌の温床

23. βラクタム系を優先する
(>_<)
ペニシリン系
セフェム系
細胞壁
(^_^)
真正細菌 ヒト細胞
細胞壁のないヒト
細胞には作用しな
い！
細胞壁合成
を阻害
副作用が少なく、効果が高い！

24. 第3世代セフェム経口薬は使わない
一般名 商品名 生体利用率
セファクロル ケフラール® 93%
セフジトレン・ピボキシル メイアクト® 16%
セフカペン・ピボキシル フロモックス® 35%
セフポドキシム・プロキセ
チル バナン® 46%
生体利用率が低く、血中濃度が上がらない ⇒ 治療効果が低い
日本化学療法学会「抗菌薬適正使用生涯教育テキスト」
使えない

25. 抗菌薬の選び方 前編 まとめ
• 抗菌薬適正使用は全ての医療従事者の責務
• 感染臓器、患者背景から原因微生物を想定する
• 想定される微生物をカバーする抗菌薬で初期治療を開始
• 培養結果に合わせてde-escalationして最適治療を行う
• できるだけ超広域抗菌薬は使わない
• βラクタム系（ペニシリン系・セフェム系）を優先する
• 第3世代セフェム経口薬は使わない