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在宅緩和ケアにおける薬剤師往診同行の役割と実際
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遠矢 純一郎
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当院では、在宅緩和ケアにおいて院内薬剤師が往診同行して、患者宅での服薬管理などを 行っている。その役割と実際について報告する
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在宅緩和ケアにおける薬剤師往診同行の役割と実際
1.
在宅緩和ケアにおける 薬剤師往診同行の役割と実際 桜新町アーバンクリニック在宅医療部 薬剤師 大須賀悠子 1
2.
在宅緩和医療の課題 2 1.在宅薬物治療についての問題 刻々と変化する薬歴の把握 抗がん剤や麻薬などの副作用の管理 2.麻薬調達の問題
麻薬取扱薬局が少なく、その情報も乏しい モルヒネ皮下注開始時の手配 痛みの変化に伴う、より迅速な薬剤の入手 3.患者・家族 ‘麻薬’への不安 日々変わりうる症状、経過への不安 傾聴相手の不在
3.
月 火 水
木 金 1ライン 2ライン 3ライン 精神科 4ライン 緩和 バックアップ 桜新町アーバンクリニック在宅医療部 看護師 3 永田 看護師 井手 看護師 薬剤師
4.
症例1 4 87歳男性、独居 小細胞肺がん
転移性肝がん COPD 服薬状況: ご家族管理 院外薬局利用 オピオイドの初回服薬時に嘔気。以後の服薬を拒否さ れた経緯あり。その後服薬再開→貼付剤→持続皮下注 へ 診療体制: 週3-4回訪問診療 複数の医師が関わる 看護、介護体制: ご家族が介護のために患者宅に泊まり込み。 ヘルパー、訪問看護導入
5.
5 家族との関わり 医師看護師が患者の診察・看護 をしている間に薬剤師が家族と 薬について話す時間を設けた。 服薬管理:オピオイドの管理 経時的変化の把握と詳細なヒアリング、服薬指導を実施。 貼付剤から持続皮下注への変更。 開始時期の検討。 ポンプレンタル、麻薬発注、訪問薬剤師との時間合わせ。 症例1 ⇒
適切な副作用管理、家族との密な関わりを行うことで 約1ヶ月半に及ぶ娘さん一人での介護であったが、 ご自宅で看取ることが出来た。
6.
症例2 6 90歳男性 すい臓がん
転移性肝がん 腹水貯留 服薬状況: ご家族、ナース管理 訪問服薬指導導入 診療体制 週2回訪問診療: 2名の医師が関わる 看護、介護体制 ご家族が介護のために帰国 24時間常駐型のナース及びヘルパー導入、訪問入浴等
7.
7 服薬指導 意識クリアで薬識もあり、新規薬剤追加時/中止時には十分 な情報提供の元、ご本人と相談の上変更が必要であった。 医療者、介護者間の情報交換 どの薬が飲めたか、などの情報が日単位で変化していた。 ⇒
お薬カレンダーの活用 ⇒ レポートの作成
8.
服薬状況レポート:定期往診 ○山○男 男性 90歳 膵臓癌、転移性肝癌、前立腺癌、硬膜外血腫 <2013年6月6日現在の投薬状況> 現在使用中の薬 フェントステープ(1)
1日1枚 オキノーム散(5) レスキュー レンドルミンD 1錠1× 眠前 タケプロンOD(30) 1錠1× 朝 ラキソベロン液 便秘時頓用 アセトアミノフェン末 0.8g 2× プレドニゾロン散 10mg 1× 朝 ムコダインDS50% 1g 2× ソラナックス(0.4) 不安時 1回1錠 粉砕指示 新規処方 ナウゼリン坐剤(60) 吐き気時1回1個 6回分 アンペック坐剤(10) 痛むとき 1回1個 10回分 <2013年6月6日現在までの疼痛管理、処方歴> 5/29 往診開始 ○○大学病院 退院処方 オキシコンチン5mg 2T2× 9時21時 オキノーム5mg 頓服 レンドルミンD錠0.25mg 1T1×就寝前 アセトアミノフェン末 0.8g2× ネキシウム10mg 1T1×朝食後 脱カプセル ムコソルバンシロップ 4mL 2× 朝夕食後 (冷所) アローゼン 便秘時 ミヤBM 下痢時 エンシュアリキッド 食欲不振時 ベネトリン・ビソルボン・生食(ネブライザー用:冷所保存) ※院内で服薬していた薬と退院処方に違いがあり、 薬の説明も退院時指導はなかったようでご家族不安あり。 当院からの新規追加薬 プレドニン10mg 1× 朝 ※食欲不振時 5/30 ムコソルバンシロップが苦くて飲めないということで、処方変更 ムコダインDS50% 1g 2× 5/31 不安 日中にも落ち着かないとレンドルミンDを服用していたため抗 不安薬を処方 ソラナックス(0.4) 不安時 頓服 ※就寝前はレンドルミンD、不安時・中途覚醒時はソラナックスと指導 6/3 錠剤がのみにくいとのことで薬をOD錠、散剤、シロップ剤に変更 オキシコンチン→フェントス1mg ネキシウム→タケプロンOD(30) アローゼン→ラキソベロン液 アセトアミノフェン末→カロナールシロップ ☆プレドニン、ムコダインDSは(飲めないようなら)一旦中止指示。 6/4 カロナールシロップ苦味あり、→アセトアミノフェン末に戻っている。 6/6 週末の対応のため、追加で、吐き気時ナウゼリン坐薬と疼痛時アン ペック坐薬を処方。スーパーナースが入られるということで、症状があった 際には坐薬はナースに入れていただくこともできると説明。 服薬状況:娘さん管理。経口可だが、満足に食事はとれていない状況。病 院で一度むせてしまった経験から、薬はご自分で粉砕して飲んでいた。 むせ込みを避けるため出来る限り、溶けやすい散剤やパッチ剤に変更を。 他院からの処方:なし 併用禁忌薬等:特に問題なし 副作用歴:特になし 薬局:○○薬局。訪問服薬指導。 ケアに関わる全員がわかりやすいよう、おくすりカレンダー管理。 以上 (大須賀) 現在の服薬内容 これまでの薬歴 変更の経緯 服薬状況 併用禁忌、副作用 薬剤管理方法、注意点 8
9.
9 医療用麻薬の手配 内服剤→貼付剤→持続皮下注へと変更 患者宅に24時間必ず医療者がいる体制であったため、時間の 調整は容易であった。 症例2 ⇒ 薬局との密な連携と、経時的な服薬情報を関 わるすべての医療者・家族と共有できたことで穏 やかな看取りが可能となった。
10.
薬剤師同行のメリット 10 患者さんの症状や生活に即した服薬指導 処方の経緯、医師の説明内容把握 医師看護師だけではなく、関わる他の介護者からの 情報も入手可能:地域連携システム 患者側の受け入れが寛容
訪問服薬指導を依頼していない患者への薬剤指導 チーム医療の強化 薬剤師が関わることで、業務の分担化が可能となる。 色々な医師に横断的に同行⇒約束処方の標準化
11.
11 医療的にも高度化している中、薬剤の管理や服薬指導の 必要性も増大している。 特に在宅緩和ケアにおける薬剤管理、副作用管理は 情報の一元化と素早い対応、正確さが求められる。
他業種の職務内容の把握、包括的な知識を持つことが必須。 薬剤師の視点からの提案、情報共有の充実 ⇒医療の質の底上げ 一人でも多くの患者さんの希望を叶えられる医療を。 在宅緩和医療における薬剤師
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