Definición, fisiopatología, signos y síntomas, criterios diagnósticos, pruebas diagnósticas, tratamiento y Evidencia.

1. Fiebre
Reumática
Universitario:Kenny Correa.
Julio 21, 2016
1
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIRIQUÍ ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE REUMATOLOGÍA

2. 2
Objetivos de la exposición
vExplicar la definición y patogénesis de la fiebre
reumática
vConocer los hallazgos clínicos y criterios
diagnósticos de la fiebre reumática
vEnumerar las pruebas diagnósticas de rutina y
especiales para la fiebre reumática
vPlantear los diagnósticos diferenciales de la
fiebre reumática
vDiscutir el tratamiento y pronóstico de la fiebre
reumática
vMostrar estudios actuales sobre fiebre reumática
y sus resultados

3. Fiebre Reumática Aguda= es una enfermedad
sistémica mediada por mecanismos inmunológicos
que es desencadenada por una infección faríngea
con estreptococo Grupo A (GAS).

4. 4
Introducción
Manifestaciones
Fiebre
Poliartritis
Migratoria
Carditis
Edad
5-15 años
Menos
incidencia
en adultos
Rara< 3a
Importante
No es
considerada
secuela de
la infección
cutánea por
GAS.

5. Bases Moleculares de una interacción entre colágeno tipo IV y Proteína M en
la fiebre reumática.
Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis
Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197

6. 6
Etiología

7. Tinción con hematoxilina y eosina del corazón y vasculature que sugiere la
afección del tejido conectivo en la fiebre reumática.
Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis
Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197
Modified from Virmani,R., Farb,A., Burke,A. P. & Narula,J. in Rheumatic Fever (eds Narula,J.,
Virmani,R., Reddy,K. S. & Tandon,R.) 217–234 (Amer. Reg.Path. AFIP, Washington DC,1999) with permission

8. Nódulos de Aschoff

9. Patogénesis propuesta de fiebre reumática.
Tandon,R. et al. (2013) Revisiting the pathogenesis ofrheumatic fever and carditis
Nat. Rev. Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.197

10. 10
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
En 1944, Dr. T. Duckett Jones desarrolló
los criterios diagnósticos para Fiebre
Reumática Aguda- Denominados
“Criterios de Jones”- Basados en la
observación de miles de pacientes.
• Sometidos a múltiples revisiones: más
recientes 1992.
• Continúan siendo esenciales en el
diagnóstico de Fiebre Reumática
Aguda

11. Criterios de Jones diagnósticos de
Fiebre Reumática Aguda
• Criterios mayores
- Carditis
- Poliartritis
- Corea
- Eritema marginado
- Nódulossubcutáneos
• Criterios Menores
- Fiebre
- Artralgia
- Reactantes de fase aguda elevados (Proteína
C Reactiva ó VES)
- Electrocardiograma con intervalo PR
prolongado
• Evidencia de antecedente de infección
por Estreptococo Grupo A
- Cultivo de garganta + o prueba rápida de
antígenos
- Título en aumento o elevado de anticuerpos
por estreptococo.
El diagnóstico requiere
dos criterios mayores
Ó
Un criterio mayor y
dos criterios menores
+
Antecedente de
infección de
Estreptococo Grupo
A
11

12. 12

13. 13
Artritis
ARTRITIS
• Ocurre en aproximadamente
75%de pacientes con FRA.
• Carácter Migratoria
• Afecta especialmente las
articulaciones grandes: rodillas,
tobillos, muñecas, codos
• Esqueleto axial raramente afectado
• Características de las articulaciones
inflamadas: rojas, calientes,
hinchadas, altamente sensibles
• Responde dramáticamente a los
salicilatos
• NO RESUELVE CON SALICILATOS EN
48 Horas?: pensar en otro posible
diagnóstico.

14. 14
CARDITIS
Los criterios revisados de Jones para FRA, requieren de la auscultación de un nuevo
murmuro valvular para cumplir el criterio de CARDITIS; hallazgos de ecocardiografía de
regurgitación valvular sin murmuro, no cumple ni para criterio mayor ni menor de FRA.
• Ocurre en aprox.
• 50-60%
• Usualmente afecta:
v Endocardio, miocardio y pericardio.
• Endocarditis:
vValvulitis mitral o aórtica (ó ambas)
• Miocarditis: taquicardia desproporcionada al grado de fiebre y persiste en
el sueño
• Pericarditis: hallazgo menos frecuente. Derrame pericárdico y roce.
• Miocarditis o pericarditis sin afección valvular: pensar en otro diagnóstico.

15. “Hay un tipo de convulsión, que ataca
niños y niñas a partir de su décimo
año y hasta la pubertad. Se manifiesta
mediante una cojera inicial o
inestabilidad en una pierna, que el
paciente arrastra. Las manos no
pueden para un momento. Pasan de
una posición a otra con un movimiento
convulsivo, por mucho que el paciente
intente detenerse.”
-Thomas Sydenham, chorea
sancti viti-1686.

16. 16
Corea de Sydenham
• 10-15% de los pacientes
• Usualmente una
manifestación tardía
• Características:movimientos
involuntarios, incordinación,
muecas faciales, labilidad
emocional
• Es autolimitada: resulve en
algunos meses
• Etiología: anticuerpos
reaccionan en forma cruzada
con neuronas de ganglios
basales.

17. 17
Eritema
Marginado
v2% de los pacientes
v Rash:
• Eritematoso
• Plano
• Serpiginoso
• Macular
• Centro claro
v Afecta extremidades y
tronco
v Respeta la cara
v Las erupciones suelen
ser transitorias con
disminución gradual

18. 18
Nódulos
subcutáneos
• Menos de 1%de casos
de FRA
• Características:
ü Firmes
ü No dolorosos
ü Usualmente < 2cm de
diámetro
• Ubicación: prominencias
óseas y tendones
• Resuelven
espontáneamente sin
secuelas

19. Criterios clínicos menores

20. 20
Fiebre
• Usualmente >39 °C
• Se presenta con el inicio de la
enfermedad y se resuelve sin
tratamiento en algunas
semanas
Artralgia
• En ausencia de artritis franca,
la artralgia cumple un criterio
menor de Jones
• Características:
qMigratoria
qDolor severa
qSin signos objetivos de
artritis

21. 21

22. 22

23. Pruebas diagnósticas

24. 24
1/3 de los pacientes no tienen
historia reciente de episodio
sintomático de faringitis
estreptocócica
• Cultivo de Garganta
• Test rápido de antígeno para GAS de muestra de
garganta
• “Documentar elevados/o en ascenso títulos de
anticuerpos antiestreptocócicos séricos
VARÍA POR: EDAD, LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA y
ESTACIÓN.
Títulos de antiestreptolisina O (ASO) es el test de
anticuerpo estreptocócico más usado para entablar una
infección reciente.
ASO ≥ 240 unidades Todd en adulto ó ≥ 320 en niños, es
considerado modestamente elevado.
ASO ≥ 500 son pocos comunes en individuos sanos=
Evidencia infección estreptocócica reciente.
Otros: Antideoxyribonucleasa B (anti-Dnase B),
antiestreptoquinasa, anti-hialorunidasa.

25. 25
Tests Especiales
Aspiración de articulación
afectada
v Fluido inflamatorio sinovial estéril
v 10 000-100 000 WBC/McL
v Predominante Neutrófilos
EKG
v Intervalo PR prolongado
Reactantes de Fase aguda
v Proteína C Reactiva
v Velocidad de Eritrosedimentación
*Elevados en carditis y artritis
**Normales en corea sola

26. Diagnósticos diferenciales
26

27. • Fiebre y artritis
poliarticular en
niños
- Artritis Reumatoide Juvenil
- Lupus Eritematososistémico
- Artritis gonocócica
- Artritis reactiva
- Enfermedad del Suero
• Movimientos
Coreiformes
- Lupus EritematosoSistémico
- Neoplasias que afectanlos
ganglios basales
- Enfermedad de Wilson
- Enfermedad de Huntington
- Ocasionalmente en el embarazo
(“Chorea gravidarum”)
27

28. Tratamiento
28

29. 29
Tratamiento de la Fiebre ReumáticaAguda
Prevención
Anti-
inflamatorio
Sintomático

30. 30
Tratamiento de la Fiebre ReumáticaAguda
Medida terapéutica Recomendación
En el momento del diagnóstico y con
independencia de los cultivos de
garganta
1 Dosis de penicilina benzatínica
ó
10 días de penicilina oral o eritromicina
Tratamiento
antiinflamatorio
Salicilatos orales (50-100 mg/kg/d) en
4 dosis diarias x 3-4 semanas
Glucocorticoides Reservados para pacientes que tienen falla
cardiaca congestiva o cardiomegalia
moderada en la radiografía de tórax
Corea de Sydenham Haloperidol o fenobarbital
suelen ser benéficos
Prevención de infección GAS
Es lo mas importantepara la prevención de ataques
de FRA, que están asociados con incremento de la
severidad de la enfermedad cardiaca o aparición.
Penicilina G benzatínica
intramuscular cada 4 semanas ó Penicilina o
sulfadiazina oral dos veces al día (Eritromicina de
ser alérgicos a Sulfas o Penicilinas)

31. 31

32. “La manifestación a largo plazo de la FRA es la
enfermedad cardiaca reumática, y el pronóstico de
los pacientes con FRA generalmente se atribuye al
grado de afectación cardiaca y la recurrencia de la
infección por GAS.
La enfermedad cardiaca reumática puede
subsecuentemente desarrollarse en pacientes con
corea y poliartritis si ellos tienen FRA recurrente,
por eso de enfatiza en la importancia de la
profilaxis antibiótica.”
32

33. Evidencia Científica
33

34. 34

35. 35
Referencias bibliográficas
• Imboden JB. Rheumatology. Current Diagnosis & Treatment.
3rd ed. Vol. 1. Mc Graw Hill;pág 388-391
• Marijon E. Prevalence of Rheumatic Heart Disease Detected by
Echocardiographic Screening. New England Journal of
Medicine [Internet]. 2007Aug2;5(357):470–6. Available from:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa065085#t=article
• Gibofsky A. Acute rheumatic fever: Clinical manifestations and
diagnosis. UpToDate [Internet]. [cited 2016Jun20];:1–15.
Available from: http://www.uptodate.com/contents/acute-
rheumatic-fever-clinical-manifestations-and-diagnosis

36. 36
Gracias…