Siroz ve hepatopulmoner sendrom ilişkisi;siroz ve hepatopulmoner sendrom patogenez,klinik ve tedavisi;pediatrik siroz yönetimi.

1. Stj.Dr.Oğuzhan Fatih AY

2.  KC sirozu;çeşitli etmenlerin yol açtığı parankim hasarı,fibrozis,nodülarite ile birlikte
lobüler ve vasküler yapıların bozulmasıyla karakterize ;dönüşümşüz,diffüz bir KC
hastalığıdır.Etyoloji ne olursa olsun,ortaya çıkan morfolojik tablo aynıdır; birçok kronik
karaciğer hastalığının ulaştığı nihai evreyi temsil eden bir hastalıktır.
 Morfoloji;Sirozda morfolojik ayrım mikronodüler,makronodüler,ve mikst olarak
yapılır.Mikronodüler siroz çapı 3 mm’den küçük rejenerasyon nodülleri,kalın düzenli
septa oluşumu ve tüm lobüllerin tutulumu ile karakterizedir.(Alkolik
siroz).Makronodüler siroz çapı 3 mm’den büyük,değişik boyutlarda nodüller ve septa
oluşumu ile karakterize olup,büyük nodüller içinde sağlam nodüller bulunabilir.
 Karaciğer sirozunun histopatolojisi, laboratuvar bulguları, kliniği ve doğal seyri sebebi
olan hastalığa göre çeşitli farklılıklar gösterebilmektedir. Bununla birlikte sirozu
oluşturan patogenetik süreç başlangıçtaki küçük farklılıkların dışında büyük bir
benzerlik içermektedir

3.  Etyolojik faktörlerden karaciğer sirozuna yöneldiğimizde farklı
olan diğer bir nokta da altta yatan kronik karaciğer hastalığının ne
oranda siroza ilerlediği ve siroz gelişim sürecinin ne kadar
zamanda oluştuğudur.
 Gerek alkol, gerekse viral hepatitlerde hastalığın seyri son derece
değişken ve bireysel faktörlere bağlı olduğundan bu konuda
güvenilir süre ve oranlar vermek mümkün değildir
 B hepatitinde kronik hepatitden siroza gidiş oranı her yıl için %1-
12 arasında değişmektedir. Delta virüs infeksiyonlar›nda hem
siroza gidiş oranı artmış, hem de süre daha da kısalmıştır.
 C hepatiti yüksek kronikleşme oranına rağmen siroza gidiş
sürecinde B hepatitinden daha yavaş seyirlidir ve bu süreç
genellikle 30 yıl civarında bir zamanda gerçekleşmektedir
 Hemokromatozis zemininde gelişen sirozlar genelde 50 yaş
civarında semptomatik olmaktadır, buna karşılık Wilson hastalığı
çok daha erken yaşlarda karaciğer sirozu ile karşımıza gelebilir.

4.  Karaciğer sirozunun
nedenlerine bakacak
olursak hemen her
karaciğer hastalıkları
kitabında yer alan uzun bir
liste ile karşılaşırız (Tablo
1). Gerçekte bunların
bazıları son derece nadir
karşılaşılan hastalıklar olup
siroz olgularının büyük bir
kısmı birkaç ana neden
içerisinde
toplanabilmektedir:

5.  Klinik pratikte karşılaşılan
siroz nedenleri ülkelere göre
farklılıklar
gösterebilmektedir.
 Ülkemiz için yapılmış
çalışmalarda karaciğer
sirozu nedenlerinin
 sıklığı Tablo 2’de oranlarıyla
gösterilmiştir

6.  Hastalığın başlangıcında etyolojik nedene bağlı olarak gelişen bir
hepatoselüler hasar ve buna eşlik eden iltihabi infiltrasyon
sözkonusudur. Uzun süre devam eden iltihabi infiltrasyon karaciğerde
aşırı bağ dokusu birikimi olarak ifade edebileceğimiz fibrozise neden
olmakta, gelişen fibrozis karaciğerin normal yapısı ile mikrovasküler
ilişkilerini bozmakta ve devam eden bu süreç neticesinde karaciğer
sirozu gelişmektedir
 Karaciğer sirozunun temel morfolojik görünümünü oluşturan fibrozis,
ekstrasellüler matriksin yapımı (fibrogenezis) ile yıkımı (fibrolizis)
arasındaki dengenin bozulmuş olmasının bir neticesidir

7.  Karaciğer sirozunda gelişen fibrozisi anlayabilmek için,
ekstraselüler matriksin yapısını bilmek ve karaciğerin
parenkimal (hepatosit) ve non-parenkimal hücrelerinin
kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişen iltihabi infiltrasyona
verdiği yanıtı incelemek gerekir.
 Karaciğerin hücresel yapısının yaklaşık %65’ini hepatositler,
%35’ini ise nonparankimal hücreler oluşturur.
Nonparankimal hücre topluluğunun büyük kısmı(%70) endotelyal
hücrelerdir
 Kupffer hücreleri %20, yıldızsı hücreler (hepatic stellate cells)
yaklaşık %10 kadardır. Ekstrasellüler matriksin yapısında başta
kollagen olmak üzere, proteoglikanlar, fibronektin, nidogen,
undulin (elastin), laminin, hyaluronat ve tenascin gibi matriks
proteinleri bulunur. Bu proteinler karaciğerdeki çeşitli hücreler
tarafından sentezlenip salgılanır.

8.  Bu hücrelerden ekstrasellüler
matriks sentezindeki en önemli rol
yıldızsı hücrelere (hepatic stellate
cell) aittir. iltihabi infiltrasyon
ortamında bazı yapısal değişikliklere
(transformasyon) uğrayan bu
hücrelerin lipid içeriği ve retinoid
konsantrasyonu azalırken hücre
yüzey reseptörlerinde de bazı
değifliklikler meydana gelir.
 Morfolojik olarak da önemli ölçüde
değişmiş olan hücrenin bu yeni
formu "myofibroblast" olarak
adlandırılır.
 Myofibroblastlar ekstraselüler
matriks proteinlerinin sentez ve
sekresyonu yanısıra çok sayıda
profibrogenic sitokin ve growth
faktörün sentezinden de sorumludur

9.  Fibrogenezisi başlatan süreç immun yanıt, yara iyileşmesi gibi bir
neden yada primer fibrogenezis şeklinde oluşabilir. Bunların ilk
ikisinde fibrogenetik stimulus; iltihabi infiltrasyon üzerinden
gelişen indirekt bir etkileşime dayanırken alkolik karaciğer
hastalığı ve hemokromatozisde alkol metabolitleri (asetaldehid)
ve demirin direk uyarıcı etkisi ön planda yer almaktadır
 Fibrogenetik stimulusta rolü olan sitokinler oldukça çeşitlidir.
Henüz bunların herbirinin rolü üzerinde ayrıntılı bilgilere sahip
değiliz. Bunların bir kısmı primer fibrogenetik stimulusta rol
oynarken, diğerleri sekonder fibrogenetik uyarımda etkili
olmaktadır. Bazı sitokinler ise fibrogenez sürecinde inhibitör etki
gösterirler

10.  Karaciğer fibrozisinde bir yandan
kollagen ve diğer matriks
proteinlerinin miktarları artarken
diğer taraftan da bunların rölatif
miktarları arasında önemli
değişiklikler meydana gelmektedir.
 Normal karaciğerde Tip I kollagen/Tip
III kollagen oran› 1:1 iken sirotik
karaciğerde bu oran 4:1 gibi bir değere
ulaşmaktadır.
 Ekstraselüler matriksin yapı ve
özellikleri daha iyi anlaşıldıkça
karaciğer sirozu için yeni tedavi
olanaklarının doğabileceği ümit
edilmektedir. Bu alanda henüz klinik
sonuçları kanıtlanmış bir ilaç
bulunmamakla birlikte yoğun
araştırma ve çalışmaların gelecekte
önemli aşamaları getireceği
beklenebilir.

12.  KC sirozu asemptomatik (kompanse) olabileceği gibi;özefagus
varis kanaması,sarılık veya hepatik ensefalopati tablosuyla
karşımıza gelebilir.
 KC sirozunun semptom ve işaretleri;etyolojiye karakteristik
bulgular haricinde hepatosellüer yetmezliğe ve portal
hipertansiyona bağlıdır.
 Kompanse siroz olguları;rutin muayene ve labaratuar testleriyle
tanı alır.Biyokimyasal incelemeler tamamen normal olabileceği
gibi GGT ve transaminaz değerlerinde hafif yükselemeler
görülebilir.Bu tür hastalar ölene kadar asemptomatik-kompanse
halde kalabilir.

13.  Dekompanse sirozlu hastalar sarılık ve/veya asit şikayetiyle
hekime başvururlar.Halsizlik,yorgunluk,kilo kaybı bu
şikayetler arasına dahil olabilir.
 Sürekli hafif ateş,septisemi,devam eden hepatosit nekrozu
yada gelişmekte olan HCC nedeniyle olabilir;ikter hepatosit
yıkımının yapımından fazla olduğuna işaret eder.
 Dekompanse sirozda kanamaya eğilim vardır.Vücut
kıllarında azalma,spider anjiom,kas erimesi,gonad
atrofisi,palmar eritem kliniğe eşlik edebilir.

15.  Tanılama;etyolojik,morfolojik ve hepatik fonksiyonlar açısından
yapılmalıdır.
 Hepatik ensefalopati,asit,hemorajik diatez,enfeksiyona eğilim ve
özafagus varis kanaması tanıya geç ulaşıldığının ve prognozun
ciddi olduğunu gösterir.
 Gendelde normokrom normositer kanamalar geliştikçe; hipokrom
mikrositer anemiye ilerler.
 Hipersplenizm gelişmişsse;trombositopeni ve lökopeni
görülür.Transaminazlarda AST’de belirgin olmak üzere
yükselmeler vardır.Bilirübin bilier siroz dışında normal
bulunur;yükselmesi dekompasne siroz geliştiğinin yada bir
komplikasyonun mevcut olduğunu gösterir.

16.  Sirozdan kuşkulanılan bir kişiye yapılacak ilk tetkik,US’dir.
 Endoskopi;özfagus varislerinin varlığı ve derecesini
değerlendirmede önemlidir.
 Siroz tanısında en önemli yollardan biri;biyopsidir.(iğne biyopsis
perkütan yapılabileceği gibi peritenoskopi ile birlikte yapılabilir)
 Biyopsi neticesinde fibrozis ile birlikte birlikte rejenerasyon
nodülleri görülür ki bu tanı için önemlidir.
 Asit ve pıhtılaşma bozukluğu gibi biyopsi yapmanın imkansız hale
geldiği durumlarda ;tanı FM,labaratuar,US ve etyolojik faktöre
dayanılarak konabilir.
 US ile splenemegali ve asit;siroz ile uyumlu KCFT ;bir etyolojik
faktörün tespiti tanı için yeterlidir.

20.  Siroz,sinüzoidal bölgede tıkanıklığa neden olarak PHT’a yol açar.
 Portal ven ve hepatik ven birbirini dengeler.Biriden akım
azaldığında diğerin akımı artar.Portal vendeki kanın bir özelliği de
oksijen konsantrasyonunun diğer venlerden yüksek oluşudur.
 Portal venöz sistemler diğer venöz sistemler arasında birçok
noktada anastomozlar mevcuttur.Bu anostomozlar normalde kanı
portal sisteme doğru taşırlar.PHT geliştiğinde,sistem içersindeki
kan kaval sisteme geçer.
 Bu mekanizma PHT’nin düşmesine ve sirkülasyona yardımcı
olurken;varislerin oluşumuna neden olur.

21.  Portosistemik venöz kollateraller 5 ana bölgede oluşur;
1)Gastroözafagial
2)Paraumblikal
3)Splenerenal,Gastrorenal
4)İntestinal
5)Hemeroidal
 En önemlileri;özefagus varislerine neden olan;sol gastrik,posterior
gastrik ve kısa gastrik venlerin azygos venöz sistemine drene
olanlarıdır.

22.  Diğer venöz sistemlerde
oluduğu gibi;portal basınç
portal akımı ve dirençten
etkilenir.
 Portal sistemdeki vasküler
direnç;portal ven
direnci,hepatik venöz
yatak direnci ve kollateral
vasküler yataktaki direncin
toplamına eşittir.Portal
hipertansiyonda yatakta
direnç artışı,akım
miktarı artışından daha
etkili olmaktadır.

24.  Sebebi ne olursa olsun, Portal HT’nin tüm formları özefagus
varisleri ve hipersplenizme bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
 Portosistemik kollaterallerin gelişmesi PHT’nin major
komplikasyonlarında biridir.
 İntrahepatik portal HT’da ,portal venin sol dalından bir miktar
kan paraumblikal venlerden umblikusa,oradan da kaval sisteme
ulaşır.
 Ekstra hepatik portal HT’da ise dilate venler karnın sol taradında
belirginleşir.Umbliksutan perifere doğru yayılım gösteren,caput
medusa denen görünüm oluşur.

25. a)ASİT ve ASİTLE İLİŞKİLİ KLİNİK SORUNLAR
 Asit az miktardaki olduğunda asemptomatiktir. İlk belirtiler
genelde hasta tarafından önemsenmez veya kilo alma, karında gaz
gibi farklı nedenlere bağlanabilir. Büyük miktarlardaki asit ise,
hasta tarafından karında gerginlik veya dolgunluk hissi şeklinde
ifade edilir.
 Asitin miktarı ile ilgili olarak aşağıdaki tanımlamalar yapılmıştır ;
 Grade 1: Fizik muayenede belirlenmeyen ve ancak
ultrasonografi ile saptanabilen miktarda asit
 Grade 2: Karında simetrik şişkinlik olarak fark edilebilen
miktarda asit
 Grade 3: Karında çok belirgin şişlik ve gerginlik oluşturan
asit

26. Asitli hastada ayırıcı tanı:
 Bir hastada asit saptanması durumunda, düşünülen tanı ne olursa
olsun, temel ilke parasentez ile alınan sıvının incelenmesidir.
 Asitin analizinde kullanılan geleneksel yöntem eksuda-transüda
ayrımıdır. Bu geleneksel ayrımda siroza bağlı asit transüda özelliği
ile tanımlanır, ancak bu ayrımın klinik tanıda bazı karışıklıklara
neden olabilmektedir. Bu nedenle eksuda-transuda ayrımı yerine
serum asit albumin farkının kullanılması daha doğrudur.

27.  Serum Asit-Albümin Farkı
(SAAF): Asit sıvısının
niteliğini ve portal
hipertansiyona bağlı olup
olmadığını, total protein
miktarından çok daha
duyarlı olarak yansıtmakta
olup, sirotik astilerin
belirlenmesindeki tanısal
doğruluğu % 95
civarındadır.

29. Sirotik asitin tedavisi
 Sirotik asitin tedavisi diğer nedenlerle oluşan sıvı
retansiyonlarından daha zordur ve altta yatan karaciğer
hastalığının devam etmesi nedeniyle asit oluşumuna yol açan kısır
döngünün tamamen ortadan kaldırılması çoğu zaman
olanaksızdır.
 Asit tedavisinde amaç asitin tamamen giderilmesi veya en azından
Grade I düzeyine indirilmiş olmasıdır
1. Tuzsuz diyet: Tuzsuz diyet asit tedavisinin en temel unsurudur ve
hastaların tuz alımının ciddi bir şekilde kısıtlanması zorunludur.
Hastaların günlük Sodyum alımının 2000 mg(88 mMol) altında
kalması arzu edilir. Bu önlem ile özellikle karaciğer hastalığının
çok ağır olmadığı hastalarda olmak üzere olguların % 10-15
kadarında asitin tedavisi sağlanabilir.

30. Sirotik asitin tedavisi
 2. Yatak istirahatı: Aldosteron sekresyonunun vücut
pozisyonundan etkilendiği ve yatar pozisyonda en az düzeyde
olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yatak istirahatı, aldosteron
sekresyonunda postüral değişikliklerden kaynaklanan artışı
ortadan kaldırarak asit tedavisine yardımcı olabileceği
düşünülmektedir, ancak bu uygulamanın asit tedavisinde etkili
olduğu kanıtlanmış değildir

31. Sirotik asitin tedavisi
3. Diüretikler: Asit tedavisinde çeşitli diüretikler kullanılabilirse de
(Spironolactone, Amiloride, Triamterene, Furosemide, Bumetanide ve
thiazidler) tedavi standartları daha çok Spironolactone ve Furosemide göre
belirlenmiştir. Tedavide başlangıç genelde her iki ilacın birlikte kullanılması
şeklindedir. Spironolactone 100 mg/gün, Furosemid 40 mg/gün olarak
başlanılır ve tedavi alınan yanıta göre düzenlenir. Bu ilaçların tek başına
kullanımı genelde daha az etkili olmakta buna karşılık daha fazla yan etkiye
neden olmaktadır. Asitin az olduğu olgularda daha düşük dozlar veya aralıklı
diüretik kullanımı da mümkündür
 Yeterli yanıt alınıp alınmadığına karar vermek için 4 gün beklenilmelidir.
Eğer yanıt yetersiz ise dozlar kademeli olarak artırılır.
Spironolactone’nun maksimal dozu 400 mg/gün, Furosemide için
maksimal doz ise 160 mg/gün’dür.
 Tedaviye yanıtın klinik olarak takibi hastanın kilo kaybı ile yapılmalıdır.
Ödemi olan hastalarda daha büyük kayıplara müsaade edilirken ödem
kaybolduktan sonra günlük kaybın 500 gramı aşmaması arzu edilir

32. Sirotik asitin tedavisi
 4. Boşaltıcı parasentez:Acil durumlarda (Gergin bir aside
bağlı solunum zorluğu veya göbek fıtığı rüptürü riski gibi)
albumin bulunmadığı takdirde %70 Dextran veya benzeri volüm
genişleticiler kullanılarak 5 litreyi geçmeyecek şekilde boşaltıcı
parasentez yapılabilir. Bunun dışındaki durumlarda boşaltıcı
parasentezden sonra albumin replasmanı yapılması parasentez
sonrası oluşacak komplikasyonları önlemek ve asitin yeniden
birikimini geciktirmek için önemlidir. Klinik pratikte bir
parasentezde 5-6 litre arasında asit boşaltıp, alınan her bir litre
asit için 8 gram human albumin infüzyonu yapılması emniyetli bir
uygulamadır

33.  Asit tedavisine pratik yaklaşım:
 Grade I asit: İlaç tedavisi gerekmez, tuzsuz diyet ile
izlenmelidir.
 Grade II asit: Diüretik tedavi başlanılır, ilaç dozları
kademeli olarak artırılır.
 Grade II asit: Boşaltıcı parasentez yapılır, tedavi
diüretikler ile sürdürülür.

34.  Spontan bakteriyel peritonit:
Spontan asit enfeksiyonları;
spontan bakteriyel peritonit
(SBP), kültür negatif
nötrositik asit (KNNA) ve
monomikrobiyal non-
nötrositik bakterassit (MNB)
olarak adlandırılan üç farklı
klinik form şeklinde
tanımlanmıştır . Bu tabloların
tanımlanmasında kültür
sonuçları(bakteri üreyip
üremediği) ve asit sıvısınıda
polimorfonükleer lökosit
(PMNL) sayısının >250/mm3
olması dikkate alınmaktadır

35.  Etken mikroorganizma çok defa Gr (-) enterik floraya aittir.
Ancak Gr (+) ler, anaeroblar veya mikst bakteriyel
enfeksiyonlar da görülebilir.
 Spontan asit enfeksiyonu için predispozan faktörler:
• Karaciğer hastalığının ağırlığı
• Asit sıvısında protein miktarının düşük olması ( < 1 g/L )
• GİS kanamaları
• İdrar sondaları ve üriner enfeksiyonların varlığı

36.  Tanı: Klinik bulgular: Ateş, karın ağrısı ve hassasiyet, genel
durumunda başka nedenle izah edilemeyen bozulma gibi
belirtiler görülebilir. Olguların 1/3’ünde hiçbir semptom görülmez.
 Laboratuar bulguları: Kültürde bakteri üretilmesi, asit
sıvısında mm3 de 250 den fazla PMNL bulunması. Şüpheli
olgularda PMNL sayısı tekrarlamalıdır. Son yıllarda idrar stripleri
ile hızlı bir şekilde tanı konulabildiği gösterilmiştir.
 Tedavi: Kültür sonuçlarının alınması zaman alıcı olduğundan
tedaviye ampirik olarak başlamak kaçınılmazdır. Etken daha çok
Gr (-) bakteriler olduğundan, bunlara etkili olacağı düşünülen, tek
veya kombine bir antibiyotik tedavisi seçilmelidir. Standart
yaklaşım Cefotaxime (3 X 2g) uygulanmasıdır. Ceftriaxone(2
g i.v / 24 saat), Amoxacillin+clavulanic asit de alternatif
tercihlerdir. SBP’li hastaların ölüm nedenleri arasında bu
hastalarda gelişen renal yetersizlik de önemli bir rol oynamaktadır.

37. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI
 Varisler özofagusta oluşabileceği gibi mide içerisinde de gelişebilir.
Gastrik varisler özofagus varislerinin gastrik uzanımı (GOV 1:
Küçük kurvaturda, GOV 2: Büyük kurvaturada) veya izole gastrik
varsiler (IGV 1: Fundus varisleri, IGV 2: Fundus dışındaki gastrik
varsiler) şeklinde de olabilir
 Portal hipertansiyona bağlı kanamalar, hematemez, melena veya
daha nadiren hematoşezi şeklinde görülebilir.

38. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI
 Unutulmaması gereken önemli bir nokta portal
hipertansiyonlu hastalarda görülen tüm üst
gastrointestinal sistem kanamalarının varislere bağlı
olmadığıdır.
 Bu kanamaların % 30’u peptik ülser, eroziv gastrit, Mallory-
Weis sendromu ve portal hipertansif gastropati gibi varis
kanaması dışı nedenlerle oluşur. Kanamaların kesin tanısı
ancak acil endoskopik inceleme ile yapılabilir.
 Özofagus varis kanamalarında kanama riski ve kötü prognoz
ile ilişkili risk faktörleri HVPG > 20 mmHg olması, karaciğer
fonksiyonlarının kötü olması ve acil endoskopik muayenede
varis kanamasının devam ettiğinin görülmesidir

39. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedavi
 Genel tebdirler:
 Arteriyel oksijen satürasyonu % > 95 olması
amaçlanmalıdır, gerekli oldukça O2 verilmelidir.
Aşırı ve hızlı volüm yüklenmesinden kaçınılmalıdır,
hematokritin 30 civarında tutulması yeterli görülebilir.
Karama sonrası karaciğer fonksiyonlarında bozulma,
hepatik ensefalopati ve SBP görülmesi riski artmaktadır,
bu nedenle hasta dikkatle izlenmeli, proflaktik olarak
norfloksasin başlanılmalı ve bu tedavi 7 gün
sürdürülmelidir.

40. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedavi
I- Farmakolojik Tedavi (Vazoaktif ilaçlar)
Terlipressin: Vazopressin’in uzun ömürlü sentetik bir
analogudur Sürekli infüzyon gerekmez, 2 mg (iv) bolüsü
takiben, 2-5 gün süreyle dört saatte bir 1–2 mg (iv)
uygulanır .Sistemik yan etkileri daha azdır.
Somatostatin: Uygulama şekli: Başlangıçta 250
mikrogram (iv) verilip idame doz olarak saatte 250
mikrogram ile devam edilir. Uygulama 2-5 gün kadar
sürdürülebilir.
Octreotide: Somatostatinin sentetik analogudur.
Uygulama şekli: 50 mikrogram iv bolus bunu takiben 25
mikrogram / saat dozunda sürekli infüzyon şeklinde
verilir.

41. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedavi
 II- Endoskopik girişimler
 Endoskopik skleroterapi: Endoskopik girişimlerin
yapılabildiği ünitelerde, varis kanamalarında ilk olarak
başvurulabilecek yöntemlerden birisi olarak gösterilmesine
rağmen vazoaktif tedaviye üstünlüğü kanıtlanmamıştır
Sklerozan madde olarak polidocanol veya ethanolamin oleate
kullanılmaktadır.
 Endoskopik band ligasyonu (EBL): Endoskopun uç
kısmına monte edilen özel bir sistem vasıtasıyla endoskopa
doğru aspire edilen varis sütunu, üzerine geçirilen küçük
lastik bantlarla sıkıştırılarak kapatılır. Acil kanamalarda EBL
uygulanması güçtür, son yıllardaki yayınlar sonuçların
skleroterapiden daha iyi olduğunu göstermektedir.

42. ÖZOFAGUS VARİS KANAMALARI |tedavi
 III. Balon tamponadı: Varis kanamalarının
durdurulmasında etkili bir yöntemdir. Deneyimli bir kişi
tarafından usulüne uygun olarak tatbik edildiğinde başarı
oranı % 80’in üzerindedir.
 IV- TIPS
 Juguler ven yoluyla kataterize edilen hepatik ven dalı ile vena
porta dalı arasına yerleştirilen özel bir stent ile bir çeşit
intrahepatik shunt oluşturulur. Kanamanın diğer yöntemlerle
durdurulamadığı hastalarda cerrahi girişimlerden önceki son
bir tedavi alternatifi olabilir, ancak acil koşullarda çok az
merkezde yapılabilmektedir daha çok kanamaların tekrarını
önlemek için başvurulan bir yöntemdir

43. HEPATİK ENSEFALOPATİ
 Hepatik ensefalopati (HE), akut veya kronik karaciğer
yetersizliği zemininde ortaya çıkan ve nöro psişik bulgularla
seyreden bir sendromdur.
 Fulminan hepatit zemininde gelişen akut hepatik ensefalopati,
daha çok manik eksitasyonlar ve ağır formlarında serebral ödem
bulgularıyla seyrederken kronik karaciğer hastalıklarındaki
ensefalopati subklinik ensefalopati, kronik tekrarlayıcı tip gibi
değişik formlarda görülebilir.
 Kronik karaciğer yetersizliklerinde oluşan ensefalopatilerde
serebral ödem görülmez.
 Hangi formda olursa olsun klinik tablo, altta yatan
karaciğervhastalığının bulguları ve ensefalopatiye bağlı bulgular
bir arada bulunur. Hastaların birvçoğunda asit, ödem, kollateral
dolaşım, spider angioma ve ikter gibi karaciğer yetersizliğini
yansıtan bulgular mevcuttur

44. HEPATİK ENSEFALOPATİ
 Fetor Hepaticus: Hastanın nefes veya idrarında hissedilebilir.
Metil mercaptane ve dimetil-disülfit’den kaynaklanan, küflenmiş
meyva kokusuna benzetilen bir kokudur. Tanı için zorunlu
olmaması ve fazla bir katkı sağlamamasına rağmen birçok ders
kitabında önemini aşan bir ağırlıkla anlatılmaktadır.
 Flapping tremor: Dorsofleksiyona getirilen el bileğinin hızla
aşağı düşerek yeniden yukarı doğru gelmesi şeklindeki tekrarlayıcı
harekettir.

45. Hepatik ensefalopatinin derecelendirilmesi:
 Grade I: Kişilik değişiklikleri, dikkat ve konsantrasyon
yeteneğinde azalma, uyku düzeninde bozulma, mental
testlerde yavaşlama
 Grade II: Uykuya eğilimin artması, ilgisizlik, konfüzyon,
zaman ve mekan oryantasyonunda bozulma (aralıklı)
 Grade III: Ajitasyon, aggressif davranışlar, konfüzyon ve
zaman mekan oryantasyonundaki bozukluk daha ağır ve
süreklidir, uyku hali artmıştır, basit sözlü sorulara yanıt
verebilir
 Grade IV: Ağır uyku hali, başlangıçta ağrılı uyarılara
cevaplıyken, giderek cevapsızlık hali gelişir. Akut formlarda
serebral ödem bulguları mevcut olabilir.

46. HEPATİK ENSEFALOPATİ|tedavi
 1.Ensefalopatiyi presipite eden faktörlerin ortadan
kaldırılması
 2.Azotlu maddelerin emilimin azaltılması
 3.Spesifik tedavi

47. HEPATİK ENSEFALOPATİ|tedavi
1. Presipitan faktörler: Tedavide başarı şansını yükseltmek için
presipitan nedenler araştırılmalı ve hızla tedavisi sağlanmalıdır.
Barsakta amonyak üretimini artıran durumlar (GİS kanamaları,
fazla proteinli diyetle beslenme, konstipasyon), Sıvı, elektrolit ve asit-
baz dengesini bozan durumlalar, hipoksi, hipoglisemi,
enfeksiyonlar bu kapsamda sorgulanmalıdır. Hepatik ensefalopatiyi
başlatan nedenler arasında sedatif veya trankilizanların kullanılması da
dikkate alınmalıdır
 2. Azotlu maddelerin emiliminin azaltılması:Ağır bir akut
atakta diyetteki protein kısa bir dönem için kesilebilir, hastada düzelme
gözlendikçe gecikmeksizin 20 g/gün miktarıyla başlanılıp kademeli
olarak 1 g/kg düzeyine artırılmalı ve negatif azot dengesinin uzun
süre devam etmesine olanak verilmemelidir. Ensefalopatili hastalar
bitkisel proteinleri hayvansal proteinlerden daha kolay tolere etmektedir.
Konstipasyonun önlenmesi diyetteki protein kısıtlamasından çok daha
önemli bir konudur. Bu amaçla günde 1-2 yumuşak dışkılama sağlayacak
dozlarda Lactuloz kullanılması yaralı olur

48. HEPATİK ENSEFALOPATİ|tedavi
 3. Spesifik tedavi: Bu konudaki tedavi seçenekleri son derece
sınırlı ve sonuçları bakımından tartışmalıdır.
 L-Ornithine L-aspartate (LOLA): Oral yolla günde 3 defa 1-2
poşet (3000 mg), paranteral olarak 4 ampül (ağır olgularda 8
ampül) 24 saatte verilebilir.
 Dallanmış zincirli aminoasitler (BCAA): Ensefalopatili
hastalarda, BCAA miktarlarının azalıp, aromatik aminoasitlerin
artmış olduğu bilinmektedir. Bu noktadan hareketle, oral veya
intravenöz yolla verilen BCAA’lerin tedavi amacıyla
kullanılabileceği düşünülmüştür. Alınan sonuçlar fazla ümit verici
olmasa da diğer yöntemlerle birlikte kullanılmasında yarar vardır.
 Flumazenil: Bir benzodiazepin reseptör antagonistidir. Uygulama
için standart bir doz yoktur. Daha çok benzodiazepin
kullanılmasını takiben ortaya çıkan hepatik komalarda yararlı
olacağı düşünülebilir.

49.  Yapılan çalışmada;Erciyes
Üniversitesi tıpfakültesi
çocuk sağlığı ve hastalıkları
anabilim dalına ;11 yıl
içinde muayene ve tedavi
amacıyla başvuran 117151
hastanın 32 sinde (%0.018)
ve otopsi yapılan 2463
olgunun 8’inde (%0.33)
siroz saptandı.

50.  Yapılan çalışmada,sirozlu hastaların etyolojik
dağılımı incelendiğinde;

51.  Yapılan çalışmada,hastaların klinik semptom
ve bulguları;

52.  Yapılan çalışmada;Etyolojiye göre sınıflanmış
sirozların bazı klinik semptom ve bulguları

53.  Yapılan çalışmada ;hastaların
8’inin excitus olduğu
bildrildi.Bunların dördü
hepatik koma,üçü GİS
kanaması,biri deileri derecede
asite bağlı solunum
yetmezliğinden kaybedildiği
ifade edildi.
 CTC’ne göre değerlendirme
yapıldığında ;skor 5’te bir yıllık
yaşam olasılığı %100;skor 6-
10’da %85;skor 11 üstünde %0
belirlendi.

54.  Yapılan çalışmada;siroz morfolojisine göre postnekrotik
sirozun %53.12 ile en çok görülen tip olduğu ,bunu %25 ile
kriptojenik sirozun izlediği ifade edildi.
 Çalışmada E/K oranı 1.3/1 saptanırken,literatürde bir çalışmada
E/K oranının 2.5 kat olduğu ifade edilmiştir.
 Aynı çalışmada sirozun 2.5 aylıktan itibaren
görülebileceği,belirli bir yaş grubunda kümelenme
yapmadığı saptandı.
 Fakat bir çalışmada çocukluk çağı sirozlarının %40’ının 3 yaşın
altında olduğu ifade edilmiştir.
 Etyolojik açıdan;çocukluk çağı sirozlarının en önemli nedeni
viral hepatitlerin yaklaşık her üç olgudan birinde sorumlu
olduğu anlaşılmaktadır.
 Literatürde siroz etyolojisinde %9.25 olarak ifade edilen wilson
hastalığı ;çalışamada %6.25 olarak ifade edilmiştir.

55.  Yapılan çalışmada;labaratuar bulgusu olarak serum transaminaz
ve bilirübin yüksekliğinin yanısıra serum alkalen fosfataz
düzeyinin de yüksek olduğu görülmüştür.PTZ uzaması %96.66
olarak saptanmış ve en yüksek oranda tespit edilen yükseklik
olmuştur.
 Globulin yüksekliği sirozda görülebilen bir bulgudur;hipo
albuminemi sonucunda albumin /globulin oranında ters
dönme olur.Yapılan çalışmada %37.93 oranında albumin/globulin
oranında ters dönme tespit edilmiştir.
 Litaratürle paralel olarak;sirozdan ölüm nedenleri en sık hepatik
koma ve gis kanamaları bulunmuştur.

56.  Günümüzde çoğu siroz vakasında kanıtlanmış bir
tıbbi tedavi yoktur.Tedavi edilebilir siroz nedenleri
arasında Wilson,galaktozemi,konjentinal fruktoz
intoleransı,otoimmün hepatit sayılabilir.
 Sirozlu çocuklara hepatit A ve B aşıları yapılmalı ve
hepatosellüer kanser gelişim riski nedeniyle yıllık AFP
düzeyleri izlenmelidir.Hepatik nodüllerin izlemi
açısından en az iki yıla bir US yapılmalıdır.

58.  Hepatopulmoner sendrom, karaciğer hastalığı, artmış alveolo-
arteriyel oksijen gradiyenti ve intrapulmoner vasküler
dilatasyon triadı ile karakterize bir klinik tablodur.
 Normalde 8-15 μm olan pulmoner kapiller çapları HPS’li
hastalarda 500 μm’ye kadar genişlemektedir.
 İntrapulmoner vazodilatasyonun patogenezi henüz açıklığa
kavuşmuş değildir. Vasküler değişikliklerin patogenezinde en çok
nitrik oksit ve endotelin- 1 üzerinde durulmuştur.
 Ayrıca endotoksin, tümör nekrozis faktör α, somatostatin,
glukagon, prostasiklin, angiotensin-2, vazoaktif intestinal peptid,
kalsitonin, substance P, atrial natriüretik faktör, platelet-
activating factor gibi mediyatörlerin patogenezde rol
oynayabileceği düşünülmüş ancak bu mediyatörlerin hiçbiri ile
vasküler dilatasyon arasında net bir ilişki kurulamamıştır

59.  Hastalar sıklıkla karaciğer hastalığına bağlı semptom ve bulgularla
presente olurlar ancak pulmoner semptom kc hastalığı
bulgularından önce görülebilir.
 En sık görülen pulmoner semptom;nefes darlığıdır.
 Egzersizle ve hastanın ayağa kalkması ile nefes darlığı daha da
belirginleşir (platipne).
 Bunun nedeni kanın yer çekiminin etkisiyle daha çok akciğerlerin
bazallerinde görülen vasküler dilatasyonlara ve direkt anatomik
şantlara yönelmesidir. Bu durum sağdan sola şantı da artırarak
hipoksemiyi kötüleştirir (ortodeoksi).

60.  Hepatopulmoner sendrom tanısı, arteriyel desatürasyonun ve
intrapulmoner vazodilatasyonun gösterilmesi ile konmaktadır.
 Kan gazının ayakta alınması arteriyel desatürasyonun
saptanmasını kolaylaştırmaktadır.
 İntrapulmoner vazodilatasyonun gösterilmesinde ise kontrast
ekokardiografi, akciğer perfüzyon sintigrafisi ve pulmoner
anjiografi kullanılabilir

61.  Yapılan çalışmada;
Çalışmaya alınan 70 kronik
karaciğer hastasının 12’sine
(%17) HPS tanısı kondu.
 Her iki gruptaki hastalar
ortalama yaş, cinsiyet
dağılımı, sigara içme
oranları, mevcut karaciğer
hastalığının süresi ve Child
skoru açısından benzer
bulunmuştur

62.  Hastalar Child gruplarına
göre değerlendirildiğinde
 Child A grubundaki 11
hastanın 1’inde (%9,1) HPS
görülürken, Child B
grubundaki 32 hastanın
4’ünde (%12,5), Child C
grubundaki 27 hastanın
7’sinde (%25,9) HPS
görülmüştür.

63.  Hastalardaki karaciğer
hastalığı etyolojileri Tablo
3’de görülmektedir. Hepatit
B’ye bağlı sirozu olan 30
hastanın 5’inde (%16,6),
alkolik sirozu olan 7 hastanın
2’sinde (%28,5), kriptojenik
sirozu olan 19 hastanın 3’ünde
(%15,7) ve hepatit C’ye bağlı
sirozu olan 10 hastanın 1’inde
(%10) HPS olduğu görüldü.
Kriptojenik sirozlu hastalar
ile hepatit B’ye bağlı sirozu
olan hastalar arasında HPS
insidansı açısından farklılık
yoktu (p=0,9)

64.  Hepatopulmoner sendromlu
hastaların arter kan gazı değerleri
Tablo 4’de görülmektedir. Hastaların
6’sında PaO2 70 mmHg üstünde
iken, 5 hastada 60-70 mmHg ve 1
hastada 60 mmHg altındaydı.
 HPS’si olan 12 hastanın arka-ön
akciğer grafilerinde, sadece bir
hastada alt akciğer zonunda vasküler
gölgelerde belirginleşme izlenmiş ve
bunun HPS’ye bağlı olduğu
düşünülmüştür

65.  HPS’sivolan ve olmayan hastaların
semptom ve fizik muayene bulguları
açısından karşılaştırılması Tablo 5’de
görülmektedir. HPS’si olan grupta
spider nevi (p=0,007) ve
parmaklarda çomaklaşma (p=0,01)
HPS’si olmayan gruba göre anlamlı
olarak daha sık görülmektedir.

66.  Hepatopulmoner sendrom, karaciğer hastalarında sık görülen bir
klinik tablo olup çalışmalarda %13 ile %47 arasında değişen
insidanslarda görüldüğü bildirilmektedir.
 Yapılan çalışmada ise hipoksemiye neden olabilecek
kardiyopulmoner patolojiler ekarte edildikten sonra (plevral
effüzyon dahil) çalışmaya dahil edilen 70 kronik karaciğer
hastasındaki HPS insidansı %17 olarak bulunmuştur.
 Siroz etyolojileri arasında HPS gelişme riskini arttıran
spesifik bir etyoloji yoktur. HPS ile protrombin zamanı,
albumin, bilirubin ve karaciğer enzimleri gibi biyokimyasal
testler arasında ilişki bulunmamıştır
 Yapılan çalışmada; Hastalar Child gruplarına göre
değerlendirildiğinde Child A grubundaki hastaların %9,1’inde
HPS görülürken Child B grubundaki %12,5’inde, Child C
grubundaki %25,9’unda HPS görülmüştür.

67.  Hepatopulmoner sendromlu hastalarda en sık görülen pulmoner
semptom nefes darlığıdır ancak HPS’si olan hastaların %95’inden
fazlasında nefes darlığının bulunduğu, nefes darlığının HPS
varlığı için oldukça duyarlı fakat özgüllüğü düşük bir
semptom olduğu sonucuna varılmıştır.
 Yapılan çalışmada; Nefes darlığı varlığının HPS tanısı için
duyarlılığının %33 ve özgüllüğünü %81 olduğu bulunmuştur. Bu
sonuçlardan yola çıkarak subjektif bir semptom olduğu da göz
önünde bulundurulduğunda, nefes darlığı olmamasının HPS
teşhisinden uzaklaştırmaması gerektiği düşünülmüştür.
 Yapılan çalışmada; Çomaklaşma ve siyanozun HPS için özgün
olduğu, spider nevinin ise faydalı bir klinik belirleyici
olmadığı sonucuna varılmıştır

68.  Rodriguez-Roizin ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir
çalışmada ise spider nevisi olan hastalarda
sistemik ve pulmoner vazodilatasyonun daha
fazla, gaz değişim anomalilerinin daha belirgi ve
hipoksi sonucunda pulmoner
vazokonstriksiyonun daha az olduğu görülmüş ve
bu yüzden spider nevinin intrapulmoner vasküler
dilatasyonun kutanöz belirleyicisi olabileceği
sonucuna varılmıştır.

69.  Sonuç olarak HPS karaciğer hastalarında sık görülen
bir klinik tablodur. Altta yatan karaciğer
hastalığının etyolojileri ve Child A-C grupları
arasında HPS insidansı açısından fark
bulunmamıştır.
 Semptom ve bulguların HPS için tanısal duyarlılığı
düşüktür. Spider nevi, parmaklarda çomaklaşma
ve platipne HPS için yüksek tanısal özgüllüğe
sahip semptom ve bulgulardır.

70. World J Gastroenterol 2014 March 14; 20(10): 2586-2594
ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online)

71.  Kronik KC hastalığı bağlantılı pulmoner
komplikasyonlar sık gözlenir.Hepatopulmoner
sednrom,kronik kc hastalığına sahip hastalarda,portal
ht’den daha fazla gözlenir.
 HPS;erişkin son dönem kc hastalarının %4-%32
İle son dönem kc hastası çocukların%9-20’sinde
gözlenir.

72.  Hastalığın nedeninin,portal HT’ a yol açarak HPS
gelişimini etkilemesi ,olası görünmüyor.
 HPS;kronik kc hastası,Budd,Chiari sendromlu
prehepatik portal HT’a sahip ve portal ht ve siroz
kanıtı olmadan akut ya da kronik inflamasyona sahip
bireylerde görülür.
 Keneddy ve arakadaşları ilk defa 1977’de HPS’nin şu
triadla karakterize olduğunu tanımladılar;kc
hastalığı,pulmoner vasküler dialtasyon,ve arteriel
hipoksemi.

73.  Portal ht;barsakta bozulmuş perfüzyona ve gram
(-) bakteri ve toksinlerinin enteral
translokasyonunun artışına yol açar.Bu uyarılar
TNF-a,HO,NO gibi mediatörlerin salınımına
neden olur.
 Klinik çalışmalarda AC’de NO üretim artışının HPS
patogenezinde rol oynadığını söylemektedir.
 Plazma endetoelin -1 seviyesi,intrapulmoner
vasküler dilatasyonu olan ve sirozlu vakalarda
artmıştır.

74.  Ek olarak,akciğerlerde bakteriyel endotoksin
fagositozu artışı, uyarılabilir NO sentetazın
aktivasyonunu sağlıyor.
 Bakteriyel translokasyonlar ve monosit göçü,genetik
faktörlerle kısmen kontrol altında olarak HPS
gelişimini uyarabilir.
 Sonuçlar; eNOS 298A sp polimorfizminin sirotik
hastalarda HPS gelişimnin önleyebileceğini
önermektedir.

75.  Anti inflamatuar markır olana MCP-1’in HPS’de
yüksek oluşu pulmoner şantın gelişiminde
inflamasyonun rol oynadığını önermektedir.
 Son olarak;kümüle monositler VEGF faktör signal
bağımlı yolun aktivasyonuna yol açtığı
gözlemlenmiştir.(HPS patogenezinde önemli rol
oynayan pulmoner anjiogenezi sağlayan)

76.  Hipoksi;pulmoner vazodilatasyon ve azalmış kan
oksijenasyonu nedenli artmış kardiak output ‘dan
meydana gelir.
 Buna ek olarak, hipoksi;özellikle daha az havalanan alt
zonlarda hipoksiye vazokonstriktör yanıtın sonucu
olarak daha da kötüleşir.

77.  Önceki çalışmalar;rat modellerinde-tidal
volümün,dakikadaki ventilasyonun ve ana
inspiratuar akımın düştüğünü;göğüs duvarının
viskoelastik bileşenleri ve direncine ve elastikiyetine
karşı basıncı dağıtma da arttığını;Ac direncine karşı
basınç dağılımının düştüğünü ancak visco elastik
basınca karşı basınç dağılımının arttığı HPS
gruplarında göstermiştir.

78.  En sık gözlenen semptom,progresif dispnedir.
 Platipne;siyanoz,clubbing HPS hastalarında sık
gözlemlenir.
 Spider Anjioma HPS tanısı için spesifik değildir.
 HPS’nin klinik olarak 2 tipi tanımlanmıştır.Tip1
prekapiller dilatasyonla ilişkilidir;artero-venöz şant tip
2 ile ilişkilidir.tip1 hastalar oksijen desteğine yanıt
verirken ,tip2 hastalar yanıt vermezler.

79.  HPS’li vakalarda sol ventrikül genişlemesi ve mitral
kapakta artan sistolik hız,HPS’Nin indirekt markırı
olarak tatmin edicidir.
 Ortodeoksi;anormal şuntın pozisyonel değişikliği
ayaktayken PaO2’de yüzde beşten ve 4 mm hg’dan
daha büyük düşüş olarak tanımlanır.
 Horizontal pozisyonda PaO2 normalken;yer çekiminin
etkisiyle AC’in bazal segementlerinde AV
anostomozlarda kan akış hızının artmasına bağlı
olarak yukarı kalktığında düşer.
 Bu durum;ventilasyon perfüzyon yanlış eşleşmesini
artırır ve hipoksi açık hale gelir.

81.  Transkütanöz oksijen satürasyon ölçümü
 Trans özefagial konstrast ekokardiografi
 Technetium 99 m-işaretli makroagregat albumin
 CT
 Pulmoner anjio grafi

83.  Bugün,Kc transplantasyonu ;altta yatan Kc hastalığı
nedeniyle HPS için tek efektif tedavi seçeneğidir.
 NO uygulama,guanilat siklaz inhibitiörü L-arjininin
düşük olduğu diyet kullanılması;
aspirin,somatostanin,almitrin,N-
asetilsistein,indometazin,garlik,mikofenolat
mofetil(anjiogenez inhibitöleri),artmış portal basıncı
transjuguler portosistemik şant ile düşürme,antibiotik
kullanarak barsakta bakteri kolonizasyonun düşürme
HBS gelişimini önleyen girişimlerden bazılarıdır.

84.  HPS’li siroz vakaları,HPS olmayan siroz vakalarına göre
daha az sağkalıma sahiptir.
 Bu çalışmada 5 yıllık sağkalım oranı HPS’liler de
%23;HPS’si olmayanlarda % 67 bulunmuştur.
 Ölümlerin ana nedeni varis kanaması,multiorgan
yetmezliği,pnömoni ve sepsistir.

85.  Karaciğer Sirozunun Etyolojisi ve Patogenezi
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları
Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 87-91
 Hepatopulmoner sendrom tanısı konulan olguların
klinik özellikleri -AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ
DERGİSİ, 2005; 4 (1): 18-22
 Karaciğer Sirozunda Hasta Takibi ve Klinik Sorunlar-
Prof.Dr. Abdullah Sonsuz
 Tıp araştırmaları Dergisi-Kronik KC hastalıkları
 Çocukluk çağı sirozları-Gazi tıp dergisi 2:39-43 1991