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救急部勉強会 1/16
Sr.2 Hiroyuki Ote
先日当院では珍しい壊死性筋膜炎
の症例が入室した際、
抗菌薬について議論となった。
壊死性軟部組織感染症
MEPMの一択だろ
PIPC/TAZで充分!
なんならABPC/SBTでも
GASならPCGでよくね?
VCMは?
CLDMも入れといてよ
NSTI
(Necrotizing Soft-Tissue Infection)
の抗菌薬療法について
Today’s theme
抗菌薬は
どの臓器の
どの菌か
によって決まる
壊死性軟部組織感染症
N Engl. J. Med,Dec.7,2017
なんともタイムリーなNSTIについての最新のReview
こちらに日本語の
丁寧な解説があります
壊死性筋膜炎
(Necrotizing Fasciitis)
壊死性軟部組織感染症
(NSTI:
Necrotizing Soft-Tissue Infection)
N Engl. J. Med,Dec.7,2017
侵入門戸が明らかな場合
侵入門戸がはっきりしない場合
筋の遠心性収縮運動
の反復
筋挫傷
筋芽細胞の
活性化、増殖
活性化した筋芽細胞
の表面にはVimentin
が表出している。
Vimentinは
GASのkey ligand
Vimentin
GAS
J Infect Dis 2006;193(12):1685-1692.
外毒素の放出
血小板-白血球複合体
の形成、凝集
Clinical Microbiology Reviews, July 2003, p. 451–462
Clinical Microbiology Reviews, July 2003, p. 451–462
外毒素の放出
血小板-白血球複合体
の形成、凝集
血管閉塞
J Infect Dis. 2000 Sep;182(3):
799-807. Epub 2000 Aug 17.
PLC
(clostridiumの外毒素)
筋注後2分後
J Infect Dis. 2000 Sep;182(3):
799-807. Epub 2000 Aug 17.
PLC
筋注後40分後
J Infect Dis. 2000 Sep;182(3):
799-807. Epub 2000 Aug 17.
J Infect Dis. 2000 Sep;182(3):
799-807. Epub 2000 Aug 17.
壊死性軟部組織感染症
血管閉塞⇨痛みが強い。
今回の症例も
当初は動脈閉塞が疑われ
造影CTが施行された。
血管閉塞⇨出血しない
血栓により白血球の消費
⇨浸出液が膿性でない
皮膚表層の変化は
遅れて出てくる
感染症内科ただいま診断中(中外医学社)より
Necrotizing soft tissue infection:
principles of diagnosis and managemen
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation
and Emergency Medicine 2009, 17:28
Typical intraoperative clinical signs are
a greyish-necrotic fascia
as well as
milky cloudy fluid (‘dishwater pus’)
Journal of Surgical Case Reports, 2017;11, 1–4
American Journal of Surgery, The, 2008-09-01,
Volume 196, Issue 3, Pages e19-e24
Dishwater
TypeⅠ TypeⅡ
混合感染 GASが主
DM、免疫不全など
がリスク
健常者にも生じる
緩徐進行 急速進行
侵入部位が
明らかなことが多い
侵入部位が
不明なことが多い
好発部位は
腹壁、鼠径部
下肢に好発
感染症内科ただいま診断中(中外医学社)
ER・救急999の謎(メディカルサイエンスインターナショナル)
感染部位と起因菌を検討した文献
Necrotizing fasciitis in southeast Taiwan: clinical features, microbiology, and prognosis
International Journal of Infectious Diseases (2009) 13, 255—260
Necrotizing fasciitis in southeast Taiwan: clinical features, microbiology, and prognosis
International Journal of Infectious Diseases (2009) 13, 255—260 より抜粋
Necrotizing fasciitis in southeast Taiwan: clinical features, microbiology, and prognosis
International Journal of Infectious Diseases (2009) 13, 255—260
Necrotizing fasciitis in southeast Taiwan: clinical features, microbiology, and prognosis
International Journal of Infectious Diseases (2009) 13, 255—260
感染症のトライアングルモデル
患者背景
感染臓器 微生物
トライアングルモデルで身につける感染症診療の考え「型」 羊土社
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
救急集中治療における
感染症のトライアングルモデル
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
もれなくド重症!
broad抗菌薬は許容される
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
健常人?糖尿病?
免疫不全?肝硬変?
手術歴?外傷?PAD?
水環境への暴露?
CA-MRSAのリスク?
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
下肢?上肢?
体幹?鼠径?
傷との関係は?
手術との関係は?
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
患者背景、感染部位、
症状の進行から
ある程度予想できる
かもしれない
患者背景
感染臓器
微生物
重症度
NSTIにおける
感染症のトライアングルモデル
ただしnarrowに
攻めるのは
検査後が無難
患者背景、感染部位から
起因菌を予想する
ドレナージに同席し
確実に検体を得る
グラム染色、GAS迅速キットで
迅速に菌を突き止める
これらをできる者のみが
narrowに攻める権利
を有する
とある救急集中治療医と
スーパー整形外科医(架空)の会話
デブリありがとう
NSTIって最重症感染症だし
抗菌薬はMEPM継続しとくね
デブリ時のdishwaterの
グラム染色と溶連菌迅速キットで
GASが確定的なんで
PCGで充分だと思いますよ
壊死性軟部組織感染症
壊死性軟部組織感染症

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