MSSAについて

1. はじめに

2. 教科書に書いていないことに
関して
僕たちは
Expert opinionをEvidenceと
思いがちである

3. あの先生が講演で
〜と言ってた

4. くすり屋さんは
○○ゾリドを推していた

5. JAMA Intern Med. doi:10.1001 June 20,2016
ロスバスタチンなど４薬剤の
製薬会社の食事を食べた医師
と、その薬剤の処方率を調べた
横断研究

8. 20XX年 初頭
我々は激烈なSeptic shockを経験した

9. 60代女性 既往なし
ショックバイタル

12. MSSA肺炎
Ver.1
Sr.2 Hiroyuki Ote

13. S.aureusということは
わかった
さて抗菌薬どうする？

14. その前に・・・

15. 『グラム染色すれば
MSSAとMRSAは
見分けられるよ♪』
誰かが言った…

16. No paper

17. 知り合いに聞いてみた
細菌検査技師A： は？ なに言ってんの？
細菌検査技師B： は？ なに言ってんの？
細菌検査技師C： 聞いたことはあるけどムリ
細菌検査技師D： なんとなくは顔つき違うよね
細菌検査技師E： 私なら見分けられますよ

18. 某グラム染色講習会主催
感染症内科医に直接聞いてみた

19. 公式な回答としては「無理」
しかし、個人的には見分けられる
可能性が高いと思っている
その見分け方の定量化・定性化を
目指している
論文、教科書的記述は皆無
お返事の要旨

20. グラム染色がダメなら
画像はどうだろう？

21. 大分大学からの研究
thin-slice CT画像におけるMSSA肺炎とMRSA肺炎
の違いを検討したretrospective study

24. tree-in-bud pattern
気管支壁肥厚
MSSA肺炎

25. tree-in-bud pattern
気管支壁肥厚
MSSA肺炎

26. 気管支壁肥厚
今回の症例
では…

27. tree-in-bud pattern
今回の症例
では…

28. S.aureusということは
わかった
さて抗菌薬どうする？

29. ①CEZ
②VCM
③VCM+CEZ

30. そもそもVCMって
何に効くの？

31. グラム陽性球菌
グラム陽性桿菌
のほぼすべて！

33. レジデントのための
感染症診療マニュアル
第３版
β-ラクタム剤に感受性の菌に
対しては
VCMの性能は明らかに劣る

34. MSSA or MRSA
VCM
VCMでも効くけど
CEZがbetter

35. S.aureusということは
わかった
さて抗菌薬どうする？

36. VCM
CEZ
VCM CEZ
VCM
CEZ
CEZ
Empiric
therapy
Definitive
therapy
+

37. No RCT…

38. MSSAによるIE患者72人の後向き研究
VCM/β-lactam投与での
infection-related mortalityの比較

39. VCM
Empiric
therapy
Definitive
therapy
mortality
33.3%
11.4%β-lactam
VCM 40.9%β-lactam

40. S.aureus菌血症342人(内、MSSA168人)
の前向き観察研究

41. VCM
Empiric
therapy
Definitive
therapy
47%
VCM 56%β-lactam
Persistent rate of
MSSA bacteremia
β-lactam
VCM
β-lactam
37%
0%β-lactam
n=25
n=37
n=94
n=12

42. Clinical Infectious Disease 2013:57(15 December)
過去の観察研究からはVCMによるempiric therapy
は推奨されない
3日程度のVCM+β-lactamの併用によるリスク
は限定的
empiric therapyではVCM+β-lactam併用を考慮
・・・という併用推しのReview

43. こりぁ
併用で決まりやな

44. このテーマで最も新しい論文（たぶん）
韓国からの後ろ向き研究
VCM+β-lactam併用は意味ないんじゃないか説

47. VCM+β-lactam併用群で
Pitt bacteremia scoreが高い
血培フォローのタイミングがまちまち
→bacteremia durationの比較が困難
（これは他の論文も同様）

48. 多変量解析で30-day mortalityと
相関があったのは
Pitt bacteremia scoreのみ

49. 《私見》
どれも
かなり微妙な観察研究
現時点では
どっちでも良さそう
としか言えない

50. MRSAにも
β-ラクタム併用がいいなんて論文も…
in vitroではシナジー効果があるらしい

51. BIVR
β-lactam antibiotic induced-
vancomysin resistant MRSA
β-ラクタム薬によりVCM耐性が
誘導されてしまうMRSA株

52. そもそも...
市中MRSA肺炎
なんて考える
必要あんの？

53. JDreamⅢで検索すると...
本邦における市中MRSA肺
炎の報告はこれまでに6例

54. 2013年に出された論文
これまでに市中MRSA肺炎の報告は４例と記載あり
概ね、この程度の頻度のようだ

55. 頻度は低いけど
３日もcover外した時
のリスクが
でかすぎる…

56. CA-MRSAによる市中肺炎症例
も報告されている
CA-MRSAによる市中肺炎症例
にも注意が必要である
MRSA感染症の
治療ガイドライン2014
MRSA感染症の
治療ガイドライン2017

57. Day7の画像

58. １週間も治療して、これ？

59. １週間も治療して、これ？
もはや、アレを使う
しかないな…

62. 院内発症のMRSA肺炎に対する
リネゾリドの効果を調べたRCT
リネゾリドの製薬会社であるPhizerが
メインスポンサーの悪名高き？論文

67. Mandell,Douglas,and Bennett‘s
Principles and Practice of
Infectious Diseases 8th Edition

68. ガイドライン上もあくまで同等
MRSA感染症の治療ガイドライン2017

69. MSSAにリネゾリド用いた論文

70. MSSA関節炎によるsepsis
ICU day4からLinezolidをadd on

71. MSSAにリネゾリド用いた論文
調べた限りこの一つのみ
ただし、Letterでの症例報告

72. リネゾリドの抗毒素効果については
複数のvitro研究の報告がある

74. MSSA肺炎にリネゾリドを用いた
報告は調べた限り、無い
『移行性』や『毒素抑制云々』は
数ある抗菌薬選択根拠の
一つのファクターに過ぎない…
と個人的には思う

75. とある救急集中治療医と
消化器内科医の会話

76. 消化器内科医って
バ○の一つ覚えで
ワイスタール®
使いますよね？

77. 移行性が全てとでも
思ってるのかしら

78. そう言う先生方も
移行性のいい
リネゾリド
大好きですよね