Hepatitis

1. Hepatitis Vírica
PRESENTADO POR: T1
INTERNADO DE PEDIATRIA
MODULO TERAPEUTICA

2. INTRODUCCIO
N
Este trastorno está causado por los cinco virus
hepatotropos patógenos reconocidos hasta la fecha:
virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D
(VHD) y E (VHE).
En la mayoría de los pacientes pediátricos la fase aguda
no causa enfermedad clínica o esta es leve.
La morbilidad se relaciona con los casos infrecuentes de
insuficiencia hepática aguda (IHA) en los pacientes
susceptibles, o con el desarrollo de una enfermedad
crónica y las complicaciones acompañantes que suelen
causar varios de estos virus (B, C y D).

3. ASPECTOS COMUNES A TODAS
LAS FORMAS DE HEPATITIS
VÍRICA
◦ Los síntomas extrahepáticos (exantemas, artritis) se observan con más frecuencia en las infecciones por VHB y VHC.
◦ Los signos clínicos de hemorragia, alteración del nivel de consciencia e hiperreflexia deberían buscarse con atención porque
marcan el comienzo de la encefalopatía y la IHA.
◦ En el periodo neonatal, la infección es una causa común de hiperbilirrubinemia conjugada; la causa infecciosa es un agente
bacteriano o un virus no hepatotropo.
◦ Siempre se deben excluir las enfermedades metabólicas.
◦ Causas anatómicas y hereditarias de colestasis intrahepática.
◦ Obstrucción extrahepática.
◦ Afecciones inflamatorias
◦ Disregulación inmunitaria
◦ Trastornos infiltrativos
◦ Toxinas/medicaciones, trastornos metabólicos (enfermedad de Wilson, fibrosis quística) o una infección.

6. Patogenia
Lesión citopática directa y lesión
de mediación inmunitaria.
Todo el hígado está afectado.
La necrosis suele ser más acusada
en las áreas centrolobulillares. En
las áreas portales predomina una
reacción inflamatoria mixta
aguda, pero afecta también a los
lobulillos.
La arquitectura lobulillar
permanece intacta.
Es infrecuente el cambio graso
excepto en la infección por el
VHC.
Es común la proliferación de
conductos biliares, pero no su
lesión.
Hiperplasia difusa de las células
de Kupffer en los sinusoides. Los
recién nacidos presentan lesión
hepática formando células
gigantes.
Con el restablecimiento, el
hígado retorna a su morfología
normal en 3 meses desde el
comienzo de la infección aguda.
Si se desarrolla hepatitis crónica,
lleva a cicatrización
progresiva, se observan en el
VHB y el VHC.

7. HEPATITIS A
◦ La hepatitis A es la forma más prevalente;
este virus es también responsable de la
mayoría de las formas de hepatitis agudas
y benignas.
◦ Etiología: El VHA es un virus ARN
perteneciente a la familia de los
picornavirus. Es termoestable y tiene un
rango de huéspedes que se limita al ser
humano y otros primates.
◦ Epidemiología: La infección por VHA
tiene una distribución mundial, pero es
más prevalente en países en vías de
desarrollo.

8. Manifestacione
s clínicas
El VHA solo causa hepatitis aguda.
Anictérica, con síntomas clínicos indistinguibles de otras formas de gastroenteritis
vírica, sobre todo en los niños pequeños.
La enfermedad tiene una probabilidad superior de ser sintomática en los adolescentes
mayores o adultos, en pacientes con trastornos hepáticos de base y en los
inmunodeprimidos.
Suele tratarse de una enfermedad aguda febril con un comienzo súbito de anorexia,
náuseas, malestar, vómitos e ictericia. La duración típica de la enfermedad es de 7-14
días.
Ganglios linfáticos regionales y el bazo pueden hallarse aumentados de tamaño.
La médula ósea puede hallarse moderadamente hipoplásica y se ha descrito anemia
aplásica.
El tejido del intestino delgado puede mostrar cambios en la estructura de las
vellosidades y puede producirse ulceración del tracto gastrointestinal, sobre todo en los
casos mortales.
Se han descrito pancreatitis y miocarditis agudas.

11. ◦ Complicaciones:
En áreas endémicas del mundo el VHA causa hasta un 40% de todos los casos de IHA pediátrica, puede progresar a un
síndrome de colestasis prolongada que aparece y desaparece durante muchos meses. El prurito y la malabsorción grasa son
problemáticos y requieren soporte sintomático con medicaciones antipruriginosas y suplementos de vitaminas liposolubles.
◦ Tratamiento
No hay tratamiento específico para la hepatitis A. El tratamiento de soporte consta de hidratación intravenosa a demanda,
junto con agentes antipruriginosos y vitaminas liposolubles para la forma colestásica prolongada de la enfermedad. La
monitorización seriada en busca de signos de IHA es prudente y, si se diagnostica, una derivación temprana a un centro de
trasplantes puede salvar la vida del paciente.
◦ Prevención
Los pacientes infectados por el VHA son contagiosos desde 2 semanas antes y hasta aproximadamente 7 días después del
comienzo de la ictericia y deben ser excluidos de la escuela, las guarderías o el trabajo durante este periodo. Es necesario
lavarse cuidadosamente las manos, sobre todo después de cambiar los pañales y antes de preparar o servir la comida. En el
medio hospitalario se recomiendan las precauciones de contacto y habituales durante 1 semana después del comienzo de los
síntomas.

13. ◦ Vacuna
La disponibilidad de dos vacunas frente al
VHA inactivadas, muy inmunógenas y
seguras, ha tenido un enorme impacto sobre
la prevención de la infección por VHA.
Ambas se han aprobado para niños mayores
de 1 año.
◦ Pronóstico
El pronóstico es excelente, sin secuelas a
largo plazo. La única complicación temible es
la IHA. Sin embargo, la infección por el
VHA sigue siendo causa de morbilidad grave
y tiene un elevado impacto socioeconómico
en las epidemias y en áreas endémicas.

14. HEPATITIS B
◦ Etiología: El VHB, un miembro de la familia Hepadnaviridae,
tiene un genoma de ADN circular parcialmente bicatenario
compuesto por unos 3.200 nucleótidos.
◦ Epidemiología: Se ha detectado en todo el mundo y se calcula
que 400 millones de personas presentan una infección crónica.
Las regiones de mayor prevalencia de infección por VHB son
África subsahariana, China, zonas de Oriente Medio, la cuenca
del Amazonas y las islas del Pacífico.
◦ Se halla presente en elevadas concentraciones en la sangre,
suero y exudados serosos, y en concentraciones moderadas en
saliva, exudado vaginal y semen.
◦ Los factores de riesgo para la infección por el VHB en niños y
adolescentes incluyen el uso de drogas intravenosas o
hemoderivados, la acupuntura o los tatuajes con agujas
contaminadas, el contacto sexual, los cuidados en instituciones
y el contacto estrecho con portadores.

15. Patogenia
◦ El VHB, a diferencia de otros virus
hepatotropos, es un virus predominantemente
no citopatógeno que lesiona sobre todo por
procesos inmunomediados. La gravedad de la
lesión del hepatocito refleja el grado de
respuesta inmunitaria; cuanto mayor es esta,
mayor es la probabilidad de eliminación del
virus y más grave es la lesión en los hepatocitos.
El primer paso en la hepatitis aguda es la
infección de los hepatocitos por el VHB, que da
lugar a la expresión de antígenos víricos en la
superficie celular.

16. Manifestaciones
clínicas
◦ Muchos casos agudos de infección
por VHB en niños son asintomáticos
◦ El episodio sintomático agudo
habitual es similar al de las
infecciones por VHA y VHC,
aunque puede ser más grave y es más
probable que afecte a la piel y las
articulaciones.
◦ Precedida de pródromos similares a
la enfermedad del suero,
caracterizados por artralgia o
lesiones cutáneas, como urticaria o
erupción purpúrica, macular o
maculopapular.
◦ La ictericia, que puede existir en
alrededor del 25% de los pacientes
infectados, suele comenzar alrededor
de la 8.ª semana tras la exposición y
dura unas 4 semanas.

19. ◦ Diagnóstico
El perfil serológico de la infección por el
VHB es más complejo que el de la
infección por el VHA y varía en función
de si la enfermedad es aguda o crónica
(fig. 385.3, v. tabla 385.5). Para
confirmar el diagnóstico de infección
aguda por VHB se utilizan varios
antígenos y anticuerpos (v. tabla 385.3).
Para la detección selectiva rutinaria de
esta infección son necesarios múltiples
marcadores serológicos (HBsAg, anti-
HBc, anti-HBs).

20. Complicaciones: La IHA con
coagulopatía, encefalopatía y
edema cerebral es más
frecuente por VHB que por
el resto de virus
hepatotropos. El riesgo de
IHA aumenta más cuando
hay infección simultánea o
sobreinfección por VHD, o
en un huésped
inmunodeprimido. La
mortalidad por esta
complicación es superior al
30%. El trasplante de hígado
es el único tratamiento eficaz.
Tratamiento: la infección
aguda por VHB es en gran
medida de soporte. La
monitorización estrecha de la
insuficiencia hepática y de las
enfermedades concurrentes
extrahepáticas es
fundamental. El tratamiento
de la infección crónica por
VHB está en fase de
evolución; en la actualidad,
ningún fármaco logra una
erradicación completa del
virus.
Vacunación universal: Solo
hay dos vacunas antigénicas
(Recombivax HB y Engerix-
B) que están aprobadas para
su empleo en niños y son las
únicas preparaciones
autorizadas para los lactantes
menores de 6 meses.

22. HEPATITIS
C
◦ Etiología: El VHC es un virus de ARN
monocatenario, clasificado como un género distinto
de la familia Flaviviridae, que tiene una
heterogeneidad genética marcada, la variación
genotípica puede explicar en parte las diferencias en
el curso clínico y en la respuesta al tratamiento.
◦ Epidemiología: Se ha estimado que existen
alrededor de 170 millones de personas infectadas en
todo el mundo. Alrededor del 85% de los adultos
infectados lo están de forma crónica. En niños la
seroprevalencia del VHC es del 0,2% en los menores
de 11 años y del 0,4% en los niños de 11 años o
mayores. Sin embargo, pueden existir más niños
infectados, ya que solo se ha identificado un pequeño
porcentaje de niños infectados por el VHC y, por
tanto, una cifra incluso menor recibe tratamiento.

23. ◦ Patogenia: El patrón de la lesión hepática aguda
es indistinguible del de otros virus hepatotropos.
En los casos crónicos se encuentran agregados o
folículos linfoides en los tractos portales, parece
causar lesión principalmente mediante
mecanismos citopáticos, aunque en ocasiones
estos son inmunomediados. El componente
citopático parece ser leve, ya que la enfermedad
aguda suele ser la menos grave.
◦ Manifestaciones clínicas: La infección aguda
por VHC tiende a ser leve y de comienzo
insidioso (fig. 385.4 ; v. también tabla 385.1).
Rara vez se produce IHA. Sin embargo, el VHC
es el virus hepatotropo con mayor probabilidad
de causar infección crónica.

24. Diagnóstico:Las pruebas clínicas disponibles para detectar infección por VHC se basan en la
determinación de anticuerpos frente a antígenos del VHC o en la detección de ARN (v.
tabla 385.3); nada de lo anterior puede predecir la gravedad de la hepatopatía. La prueba serológica
más utilizada es elenzimoinmunoanálisisde tercera generación para detectar anti-VHC.
Complicaciones:El riesgo de IHA debida al VHC es bajo, pero el riesgo de hepatitis crónica es el
mayor de todos los virus de la hepatitis. La progresión a la cirrosis o CHC es una causa principal
de morbilidad y la indicación más frecuente de trasplante hepático.
Tratamiento:En adultos, elpeginterferón(subcutáneo, semanalmente) combinado con ribavirina
(oral, diariamente) fue el tratamiento estándar de las infecciones por el genotipo 1 del VHC hasta
el año 2012. En la actualidad, el tratamiento de primera línea recomendado para adultos con VHC
consiste en uno o dos fármacos orales con propiedades antivirales de acción directa durante 12-24
semanas dependiendo del genotipo del VHC y de otros factores clínicos. Los estudios demuestran
que estos tratamientos son más eficaces y mejor tolerados.

26. ◦ Prevención: Todavía no se dispone de vacuna para prevenir
el VHC, aunque investigaciones en curso sugieren que se
dispondrá de ella en el futuro. Las preparaciones de Ig
disponibles en la actualidad no son beneficiosas, debido
probablemente a que la Ig producida en Estados Unidos no
contiene anticuerpos contra el VHC porque los donantes de
sangre y plasma son sometidos a cribado en busca de anti-
VHC y se excluyen del conjunto de donantes.
◦ Pronóstico: Se deben comprobar los títulos víricos
anualmente para documentar una remisión espontánea. En la
mayoría de los pacientes se desarrolla hepatitis crónica. El
daño hepático progresivo es mayor en los pacientes con
factores de comorbilidad, como consumo de alcohol,
variaciones del genotipo vírico, obesidad y predisposiciones
genéticas de base. Se aconseja con firmeza la remisión a un
hepatólogo pediátrico para aprovecharse de los regímenes de
monitorización actualizados y para optimizar su inclusión en
los protocolos de tratamiento cuando se disponga de ellos.

27. HEPATITIS D
◦ Etiología: El VHD, el más pequeño de los virus animales
conocidos, se considera defectivo por su incapacidad para
producir infección sin la concurrencia del VHB. Este virus de
36 nm de diámetro es incapaz de fabricar su propia cubierta
proteínica; su capa externa la forma el exceso de HBsAg
procedente del VHB.
◦ Epidemiología: El VHD puede producir infección simultánea
con la primoinfección por VHB (coinfección) o bien el VHD
puede infectar a una persona que ya estaba infectada por VHB
(sobreinfección). La transmisión suele producirse por contacto
entre familiares o por contacto íntimo en zonas de gran
prevalencia, que son sobre todo países en vías de desarrollo
◦ Patogenia: La hepatopatía en la hepatitis asociada al VHD no
tiene rasgos distintivos, salvo que la lesión suele ser grave. En
contraste con el VHB, el VHD lesiona directamente por
mecanismos citopáticos.

28. ◦ Manifestaciones clínicas: Los síntomas de la hepatitis D
son similares, pero por lo general más graves que los
producidos por otros virus hepatotropos. El curso clínico
depende del mecanismo de infección. En la coinfección es
habitual la hepatitis aguda, mucho más grave que la
infección exclusiva por VHB, pero el riesgo de evolución a
hepatitis crónica es bajo.
◦ Diagnóstico: El VHD no se ha aislado ni se han definido
los antígenos circulantes. Se diagnostica por detección de
anticuerpos IgM dirigidos contra el VHD; estos
anticuerpos se desarrollan unas 2-4 semanas después de la
coinfección y unas 10 semanas tras la sobreinfección.
◦ Tratamiento: se basa en medidas de soporte una vez que
se identifica la infección. Hasta la fecha no se dispone de
tratamientos específicamente dirigidos contra el VHD. El
tratamiento se basa fundamentalmente en controlar y
tratar la infección por VHB, sin el que el VHD no puede
inducir hepatitis.
◦ Prevención: No hay vacuna para la hepatitis D. Dado que
la replicación del VHD no se produce sin la coinfección
por VHB, la inmunización contra el VHB también
previene la infección por VHD.

29. HEPATITIS E
◦ Etiología: El VHE ha sido clonado mediante
técnicas moleculares. Este virus ARN tiene forma
de esfera sin cubierta, con espículas y su
estructura es similar a la de los calicivirus.
◦ Epidemiología: La hepatitis E es la forma
epidémica de lo que antes se denominaba hepatitis
no A no B. La transmisión es fecal-oral (con
frecuencia a través del agua) y se asocia con la
eliminación del virus en las heces en forma de
partículas de 27-34 nm.
◦ Patogenia: El VHE parece actuar como un virus
citopático. Los hallazgos anatomopatológicos son
similares a los de otros virus de la hepatitis.

30. Manifestaciones clínicas: La enfermedad clínica que
produce la infección por VHE es similar a la del VHA,
pero suele ser más grave. Al igual que con el VHA, no hay
enfermedad crónica (la única excepción observada hasta
la fecha es la hepatitis E crónica que se produce en
pacientes inmunodeprimidos, como después de un
trasplante).
Diagnóstico: La tecnología de ADN recombinante ha
dado lugar al desarrollo de anticuerpos frente a las
partículas de VHE; además hay análisis de IgM e IgG
para distinguir entre infecciones agudas y resueltas
Prevención: Una vacuna recombinante de la hepatitis E es
muy eficaz en adultos. No hay datos que sugieran que la
Ig sea eficaz en la prevención de las infecciones por VHE.
La inmunoglobulina de donantes múltiples de áreas
endémicas puede mostrarse eficaz.

32. Falla Hepática
aguda y
encefalopatía
hepática:
◦ En relación a hepatitis viral, solo
el 1 – 2% desarrollan falla
hepática, por consiguiente, la
encefalopatía hepática en
pediatría se relaciona con este
porcentaje.
◦ La patogenia de la encefalopatía
hepática se relaciona con el
aumento de las concentraciones
séricas de amoniaco, falsos
neurotransmisores, aminas,
aumento de la actividad del
receptor GABA o aumento de la
concentración de compuestos
benzodiazepínicos endógenos;
secundario a la disminución en
el aclaramiento hepático a estas
sustancias, lo que lleva a
disfunción marcada del SNC.

35. ◦ Laboratorio:
La concentración sanguínea de amoniaco suele estar aumentada, aunque puede presentarse coma hepático con niveles
normales de amoniaco.
◦ Tratamiento:
Se debe realizar con lactulosa a dosis de 0.5 ml/kg/dosis (hasta 30 ml dosis) hasta tener 2 a 4 deposiciones diarias; esta
remueve las sustancias nitrogenadas del tracto gastrointestinal por sus efectos laxantes y al metabolizarse en el colon se
producen acidos orgánicos que inhiben el crecimiento de bacterias que producen amonio.
Rifaximina, es un antibiótico de acción luminal y reduce los efectos de la microbiota intestinal en la formación de amonio, los
datos de uso en niños son escasos.
◦ Así mismo, corregir en la medida de lo posible las afecciones que acompañan la EH en el ámbito de IHA.
Medidas antiedema:
◦ Cabecera a 30°.
◦ Sp02: mayor a 95
◦ PaCO2: entre 30 y 35 mmHg.
◦ Solución hipertónica al 3%, manteniendo niveles de sodio entre 145 y 150 mEq/L

36. ¡GRACIAS!