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the basic medical treatment of stroke 内科的脳梗塞診療の基本を押さえる。
- 1. Daisuke Yamamoto Department of neurology, Shonan Kamakura General Hospital The basic medical treatment of stroke. 内科的脳梗塞診療の 基本を押さえる。
- 6. １ 脳梗塞の進行抑制のための急性期治療（点滴含め） ２ 脳梗塞の再発予防薬決定のための検査と、予防薬の開始 ３ 機能障害を回復するためのリハビリテーション 上記3つがテーマとまずは説明しましょう。まずは、悪化がないよう治療、その 後、脳梗塞再発予防のための予防薬の選定をすること。そして、機能障害の回復 のためのリハビリを行う、と説明しましょう。この3つが入院のテーマです。 脳梗塞入院加療の目的について説明しましょう。 入院のテーマは主に3つです。 最初に明示すると、相互理解がいいでしょう。
- 10. 初期治療選択について 治療選択は、臨床病型ごとに行われます。 複数選択肢がありえますが、 ここではわかりやすい選択肢を提示します。 １ ラクナ梗塞 A) バイアスピリン200mg 投与（数日間） B) オザグレルNa（点滴） ２ アテローム血栓性脳梗塞 A）バイアスピリン200mg 投与（数日間） B）アルガトロバン（点滴） ３ 心原性脳塞栓症 A）ヘパリン 10000単位（持続投与） B）なにもしない ４ 臨床病型が評価しがたく困ったとき A）ヘパリン 10000単位（持続投与） B）なにもしない
- 13. ３ 心原性脳塞栓症 A）ヘパリン 10000単位（持続投与） B）なにもしない ヘパリンは簡便なオーダーを提示します。 RP）ヘパリン10000単位（10ml) ＋ 生食 38ml を 2 ml/hr で投与 1日1万単位投与固定で、APTTを十分延長させなくてもよい、という投与方法があ り、それが簡便なので上記オーダーを示します。むしろ、体重が少ない方では、上 記で効きすぎてしまうことがあるので、その場合の減量を検討して下さい。 広範な心原性脳塞栓症の場合には、ヘパリンは投与しないでください。出血リスク が高いからです。この場合は、再梗塞が心配ですが、B）なにもしない の選択に なります。これは重要な知識です。
- 16. 安静度制限：入院初日は「ベッド上安静で、飲水時のみベッドアップ可。」としてくださ い。当直医であれば、この指示で対応し、翌日の専門医へ引き継いでください。 入院担当医として管理していく場合には、入院翌日から離床指示を出してください。どの スピードで安静解除を進めていいか？については明確な指針はありません。麻痺の進行が ある場合、症状の動揺性を認める場合には、安静度制限をしながら、様子をみて、少しず つ安静度制限の解除を行っていくしかないです。以下は一般的指示として例を示します。 （一般的指示） 初日：ベッド上 →2日目：車椅子 →3日目：制限なし 安静度制限： 明確な指針がなく、悩ましいところです。
- 18. 頸動脈エコー ：ルーチンでオーダーして下さい。 経胸壁心エコー ：心原性を疑う場合に施行 ホルター心電図 ：心原性を疑う場合に施行（Af未指摘の場合） Dダイマー ：心原性脳塞栓症を考慮するヒントになります。 BNP ：心原性脳塞栓症を考慮するヒントになります。 CRP ：感染性心内膜炎を考慮するヒントになります。 動脈硬化のリスク評価：TG・LDL・HbA1C 検査忘れがないよう、一通り採血検査は行うようにしてください。 CRP高値の場合は、感染性心内膜炎の可能性を忘れないよう。ピットフォールです。 検査オーダー 以下検査をオーダーして下さい。 検査は、臨床病型の決定のために行います。
- 21. ラクナ梗塞 ：クロピドグレル・シロスタゾール アテローム血栓性脳梗塞：クロピドグレル 心原性脳塞栓症 ：DOACs ＯＲ ワルファリン 原因不明の塞栓症 ：アスピリン 上記で対応します。 再発予防薬について 脳梗塞の再発予防薬（二次予防薬）は以下のごとくです。
- 22. 抗血小板薬：クロピドグレル・シロスタゾール・アスピリン 抗凝固薬 ：ワルファリン・DOACs 抗血栓薬 ：抗血小板薬＋抗凝固薬 この3つのtermの使い分けをしっかりしましょう。重要。 血栓性機序の脳梗塞の予防→抗血小板薬 (※ラクナ＋アテローム) 心原性脳塞栓症の予防 →抗凝固薬 この使い分けもおさらいしましょう。重要。 タームの整理をしましょう。 抗血栓薬の使い方の整理をしましょう。 このページが最も理解すべきミニマムの知識です。
- 36. 75歳男性 右片麻痺と構音障害 再発予防薬の選定 診断 ：ラクナ梗塞 抗血栓薬 ：クロピドグレル 75mg/day リスク介入：スタチン追加 入院担当医A 「脳梗塞予防のために、抗血小板薬内服と、動脈硬化のリスクへの介入をします。」 「これらの薬剤は、永続的な内服方針となります。今後も高血圧症はじめ、動脈硬化の リスク管理を継続していく必要があります。また、御自分でできる事として、運動・食 事療法も頑張って継続して下さい。」