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ジェネラリストのためのてんかん診療のススメ
- 1. Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital Daisuke Yamamoto ジェネラリストのための てんかん診療のススメ
- 8. 確率の話 てんかん発作の2回目以降に治療介入を検討する このルールは、疫学データに支持されています。 • 非誘発性の孤発発作が出現した後の 再発リスクは 40～52％である 。 • 非誘発性の無熱性発作が 2 回出現した場合、 4 年後までに再発する確率は 73％を超える。 ＜シンプルに説明するなら＞ 1度だけけいれん発作があった場合は、 2回目が必ずあるとは限らない。 半分以上の人は再発がない。 しかしながら、2回以上けいれん発作 があった場合には、その後の 発作再発率は非常に高い。 よって、２回目の発作をもって、治療 介入が検討されることになる。 Epilepsia 2014;55:475-482
- 10. 初回から介入する場合① 1つ目は、高齢者てんかん（65歳以上発症） の場合です。この場合は再発率が高いので、治 療介入が初回発作から検討されます。この事実 を伝えて、初回発作からの介入を相談すること になります。 ＜高齢者てんかんについて＞ 高齢者てんかんは、一度てんかん発作 を生じた場合、若年者よりも 再発リスクが高い。 特に脳梗塞など既往がある場合には 再発リスクが高くなる。 よって、原因となる脳病変（脳卒中・ アルツハイマー病など）が指摘できる 場合には、初回発作から治療を始める ことも多い。 標準的神経治療：高齢発症てんかん 日本神経治療学会
- 11. 初回から介入する場合② 2 つ 目 は 、 脳 卒 中 慢 性 期 の て ん か ん 発 作 の場合です。やはり、初回発作後の再発率の高 さによります。再発率の高さが知られているた め、患者さんと相談し初回からの抗てんかん薬 の導入は検討されます。脳卒中の合併も多い、 高齢発症てんかんと合わせて理解しておきます。 ＜脳卒中後のてんかん＞ 高齢発症てんかんの原因で最も多いの は脳卒中で、原因の30-40%を占める。 そもそも、脳卒中後に症候性てんかん を生じる頻度は2-4%である。 脳卒中慢性期のてんかん発作再発率は、 10年以内で60%以上である。 脳卒中後てんかん発作では、初回発作 から抗てんかん薬の導入が検討される ことが多い。 標準的神経治療：高齢発症てんかん 日本神経治療学会
- 13. ジェネラリストが 介入できる症例は？ てんかんは、コモンな疾患であることから、 ジェネラリストも活躍の場所としてほしい領域です。 しかしながら、適切に介入するのに、治療対象者を選ぶことは重要です。
- 14. ルール： 脳卒中後てんかん に介入。 高齢者てんかん に介入。 この二つのてんかんを、治療対象者として選ぶことを提案します。 脳卒中後てんかん、高齢者てんかんは、先述の内容に加え、以下の特徴があります。 てんかん発作の再発率が高い。 診断について、評価がしやすい。 初回発作からでも介入が検討される。 脳卒中、高齢患者はともに、プライマリケア領域で頻度が高い。 患者対象：高齢者 においては、よりプライマリケア領域での介入が望まれる。 以上の理由から、この2つのてんかんは、ジェネラリストによる介入の、よき適応と考えます。
- 19. 介入の推奨 ＝＞高齢者てんかん 介入の推奨 ＝＞脳卒中後てんかん 介入の推奨 ＝＞けいれん発作が確認できた症例 介入の非推奨 ＝＞若年者のてんかん けいれん発作に加えて、確認できるとてんかんを 肯定できる要素＝＞長時間遷延する意識障害 SUMMARY
- 22. 急性症候性発作の中身は？ 初発のけいれん発作では、 これらの可能性はどうか、を 検討しておく必要があります。 採血検査で評価可能なものもあれば、頭部画像検 査や髄液検査などまで加えないと評価できないも のも含まれてきます。 特に新規発症の脳卒中の評価が重要です。 また、新規開始薬剤がないか？も確認して下さい。 薬剤性要因についての検討も必要です。 ＜急性症候性発作の中身＞ 脳血管障害（発症後7日以内） 中枢神経系感染症 頭部外傷 代謝異常：低血糖・尿毒症・肝性脳症 電解質異常：低Na血症 中毒：アルコール・テオフィリン 脳炎 てんかん診療ガイドライン2018
- 24. 検査について 採血 頭部MRI 脳波 急性症候性発作の否定のため、また器質的な脳病変の評価のため、やはり検査は一通り施行はして おきたいところです。 採血＝＞電解質異常のチェック、感染症の可能性のチェック MRI＝＞てんかんの原因になりうる、器質的病変のチェック 脳波＝＞治療前のベースラインとなる脳波所見の確認 これらの検査施行は検討されます。
- 28. Narrowとは？ ＝焦点性てんかんに有効である、 ことを意味します。 ＜narrow spectrumのAED＞ 焦点性てんかんとは、脳の特定部位か ら異常放電を来たし、てんかん発作に 至る、てんかん分類。 焦点性てんかんを考慮する場合には、 narrow spectrumの抗てんかん薬が 治療薬で選ばれます。 代表的な抗てんかん薬はCBZです。 抗菌薬に例えて、CEZと説明します。
- 29. Broadとは？ ＝焦点性てんかん・全般性てんかん 双方に有効である、こと意味します。 ＜broad spectrumのAED＞ 全般性てんかんとは、脳全体に異常放 電の発火を来し、てんかん発作に至る てんかん分類です。 発作分類が、焦点性か、全般性てんか んか区別しにくい場合もあります。 この場合は、双方に有効なbroad spectrumの抗てんかん薬を選びます。 代表薬剤はLEVです。 抗菌薬に例えてMEPMと説明します。
- 30. 古典的抗てんかん薬について 従来薬＝＞プロ処方として理解 従来薬の代表薬は、カルバマゼピンとバルプロ酸です。 カルバマゼピンは＝＞昔からの、焦点性てんかんの第一選択薬 です。 バルプロ酸は ＝＞昔からの、全般性てんかんの第一選択薬 です。 これら2剤は昔から現在までも、第1選択薬の位置づけです。しかしながら、プロ（専門医）処方として理 解してもよいでしょう。その理由は、薬剤相互作用（併用薬の効果を変えてしまう）や薬剤の副作用によ ります。プロでなければ、従来薬は避けてもよいと思われます。
- 32. 新規と従来薬の それぞれの特徴のまとめ 副作用 薬物相互作用 薬価 新規抗てんかん薬 少ない 気にしない 高い 従来薬 多い 気にする 安い 新規抗てんかん薬は従来薬と比較し、使用しやすい薬剤と言えます。 しかしながら、新規抗てんかん薬の唯一の弱点は、薬価といえます。 コストについては、患者さんと相談する必要はあります。
- 34. CBZ カルバマゼピン 抗菌薬なら、CEZとして説明する。 副作用＝＞色々気になる。 ナロースペクトラム（焦点性用） 効果は十分である。 従来薬＝プロ処方である。 ナロースペクトラムの代表選手です。効 果は頼りになるものの、副作用が多々問 題になります。よって、プロ処方として 位置付けていいでしょう。 抗菌薬に例えて、CEZセファゾリンとし て説明しています。 副作用は、眠気、ふらつき、低Na血症が 問題になります。 薬物相互作用があり、多剤併用患者＝す なわち高齢者 では避けられる薬剤です。
- 35. VPA バルプロ酸 抗菌薬なら三世代経口セフェムで例える。 副作用＝＞少ない。 ブロードスペクトラム（焦点性＋全般性） 焦点性用としては、効果は不十分です。 成人で使用する場合は限定的な場面になる。 成人での使い道は限定的です。 眠気の少なさ、副作用の少なさが長所 です。 よって、眠気で他剤が使えなかった症 例などで、選択肢になります。 成人てんかん診療では、主として焦点 性てんかんを対象とします。よって、 VPAをあえて使うとすれば、使用しなけ ればならない特別な理由がある場合の みです。
- 36. LEV レベチラセタム 抗菌薬なら、カルバペネム！ 副作用は少ない。 ブロードスペクトラム（焦点性＋全般性） オールマイティな使い勝手。 発作抑制効果は少し弱いかもしれない。 カルバペネム的抗てんかん薬です。 てんかんの診断が正しければ、発作分 類は問わない、オールマイティな薬剤 です。 副作用は、眠気と易怒性です。これは 留意しておいてください。 静注薬もあり、頻用されます。 使い勝手がいい薬剤で、新規抗てんか ん薬の代表薬といっていいでしょう。
- 37. LTG ラモトリギン 抗菌薬なら、カルバペネム！ 副作用＝＞導入時皮疹に注意。 ブロードスペクトラム（焦点性＋全般性） オールマイティ。効果も十分。 漸増を要し導入に時間がかかるのは弱点。 カルバペネム的抗てんかん薬です。 てんかんの診断が正しければ、発作分 類は問わない、オールマイティな薬剤 です。 副作用は、あまり問題になりません。 最大の弱点は、漸増に時間がかかるこ とです。有効用量に達するまで2-3カ月 要します。 また、重症薬疹リスクもあります。 薬剤導入のしにくさは、ジェネラリス ト向けとは言いにくそうです。
- 38. LCM ラコサミド 抗菌薬なら、スーパーCEZ！ 副作用＝＞少ない。 ナロースペクトラム（焦点性用） 効果は十分。 成人てんかんの主力といってよい。 新規抗てんかん薬ですが、ナロースペク トラムです。 CBZの上位互換、と説明しています。 CBZの副作用がないバージョン。 抗てんかん薬で問題になりやすい、眠気 もあまり目立ちません。 効果も高く、使いやすい薬剤です。 まれだが、徐脈の副作用には留意。
- 39. ZNS ゾニサミド 抗菌薬なら、第二世代セフェム的？ 副作用＝＞精神症状には悪い可能性。 ナロースペクトラム（焦点性用） 効果は十分。 従来薬であり、安価である。 従来薬ですが、第1世代（従来薬）の晩 期に登場したものです。ある程度新規 抗てんかん薬（第2世代）のようなニュ アンスで使えます。 コストが安いので、新規抗てんかん薬 が使えない場合の代替薬として重宝し ます。 弱点は、精神症状への悪影響は知られ ています。
- 40. AEDの特徴まとめ Narrow spectrum? Broad spectrum？で区別される特徴がある。 新規? 従来薬？で区別される特徴がある。 発作抑制効果で区別される特徴がある。
- 42. 従来薬は、薬剤相互作用がある。 併存症のため多剤内服しており、薬物同士の相互作用が気になる、とい う場合には、新規抗てんかん薬を選択する。 よって、LEV、LTG、LCMが選択肢になる。 薬剤相互作用を気にする場合。
- 43. 認知症の周辺症状、また元々のキャラクターで、怒りっぽい症状がある場 合にはLEVは避ける。 易怒性を助長する可能性がある。 この場合は、新規抗てんかん薬では、LCM、LTGが選択肢になる。 従来薬では、CBZ、VPAが選択肢になる。Mood stabilizarとしての効果を 持つ、CBZ、VPAは違った意図で双方選択肢になる。 怒りっぽい症状が既に知られている。
- 46. 使い分けにおける薬剤特徴まとめ 薬物相互作用が少ない：新規抗てんかん薬 薬物相互作用が多い ：CBZ 怒りっぽくなる ：LEV 気分が落ち着く ：CBZ, VPA, LTG 眠気がでやすい ：LEV, CBZ 眠気がでにくい ：LTG, LCM, VPA 薬価が高い ：新規抗てんかん薬 薬価が安い ：従来薬
- 47. ナロースペクトラムで選ぶなら ＝＞LCM ラコサミド ブロードスペクトラムで選ぶなら ＝＞LEV レベチラセタム 金銭的な問題があるなら ＝＞ZNS ゾニサミド ジェネラリストが介入するなら使用する薬剤（私見）
- 48. ジェネラリストが介入するなら避ける薬（私見） 成人では限定的な使い道 ＝＞VPA バルプロ酸 は避ける。 プロ処方として認識するなら ＝＞CBZ カルバマゼピン は避ける。 薬疹リスクを避けたいなら ＝＞LTG ラモトリギン は避ける。 金銭的な問題があるなら ＝＞新規抗てんかん薬 は避ける。
- 57. 1. 忍容性について 2. 有効性について 3. 専門医への紹介について これらについて、自分の中で整理し、 治療方針についてきちんと伝えておきましょう。 SUMMARY
- 60. ルール： よくある副作用には留意。 薬剤による眠気がある。 薬剤による性格変化がある。 薬剤による肝障害・腎障害がある。 薬剤による血球減少症がある。 薬剤のコストが問題視されている。 これらは、忍容性に影響がありますので、確認していくことが重要になります。 先述の薬剤の特徴も併せて検討して下さい。継続困難と判断するなら、紹介元に戻してください。 よくある副作用について知っておいて下さい。先述の薬剤忍容性と同様の内容になります。
- 61. ルール： 発作があればコンサルト すればよい。 もちろん発作のコントロールが悪ければ再度紹介すればよいです。 ただし、発作があったときに、これくらいは確認してみてください。 きちんと内服できているか。コンプライアンスの確認。 寝不足など、心身ともに負荷がなかったか？ 新規開始薬剤はなかったか？薬剤誘発性の可能性？ てんかん以外の要因（感染症など）はないか？ 発作の原因が抗てんかん薬にない場合もあり、これらは紹介前に少なくとも確認して下さい。
- 65. CASE 1
- 67. ルール：脳卒中後てんかんは介入してよい。 脳卒中後てんかんなので、再発率は高いです。 この場合、てんかん発作の原因は脳出血であり、「症候性てんかん」として評価はシン プルです。特に、発作後の残存症状はなく、元の状態までの改善が得られています。 本例は、ジェネラリストの介入可能な症例として、判断してよいでしょう。
- 68. ルール：けいれん発作が確認できた症例に介入。 てんかん発作がすべて、けいれん発作であるとは限りません。 けいれん発作を伴わない、てんかん発作もありえます。 本例は、けいれん発作が確かに確認された症例です。よりてんかんらしさ、を知るには、 「発作後の比較的長い意識障害の遷延と健忘症状」の存在を確認する、でした。 けいれん発作＋意識障害/健忘あり、と評価できれば、脳由来の異常電気活動によるけ いれん発作、すなわち、てんかん発作として評価可能でしょう。 失神後けいれんなど、他にけいれんを来すような疾患は鑑別できそうです。
- 69. ルール：急性症候性発作が鑑別できている。 とにもかくにも、これが最重要です。外来受診時には、いつも通りの様子が確認で きました。 ERでは、採血検査が施行されており、特に問題はありませんでした。また、頭部 CTも施行されており、再出血はなかったようです。念には念を入れるなら、待機的 にMRIは施行しておきましょう。 「脳出血の既往」以外の原因が否定できれば、急性症候性発作が否定され、「てん かん」として診断可能になります。急性症候性発作が鑑別できているので、介入の 可能症例と考えます。
- 70. 薬剤選択＝＞LCM/LEV 新規抗てんかん薬で行こう！がジェネラリスト向け抗てんかん薬選択の第一歩です。 脳出血後であり、焦点性てんかんを考慮します。 焦点性てんかんを考えるなら、ナロースペクトラムを選ぶのがシンプルです。 ナロースペクトラムで選ぶ ＝＞super CEZ の LCM ラコサミド を選択する。 ブロードスペクトラムで選ぶ ＝＞カルバペネムの LEV レベチラセタム を選択する。 新規抗てんかん薬で、いずれの選択でもOKです。
- 73. CASE 2
- 75. ルール：高齢発症のてんかん、 器質的背景が指摘できる（認知症背景）なので 治療介入を検討してもよい。 アルツハイマー病背景のてんかんとして、了解しやすい症例といえます。 初回発作ですが、抗てんかん薬の導入は検討してよいです。 今回のように、高齢者がてんかん発作で入院になるケースもあります。 発作自体がADL低下を来すイベントになりえます。よって、発作抑制は重要です。
- 78. 薬剤選択＝＞LCM/LEV 新規抗てんかん薬で行こう！がジェネラリスト向け抗てんかん薬の第一歩です。 抗てんかん薬の選択では、以下の思考方法としてください。 高齢発症のてんかんで、焦点性てんかんの可能性が高い。 ＝＞super CEZ の LCM を選択する。 高齢発症であり、薬物相互作用を気にする。 ＝＞新規AEDを選択 ＝＞LEV もしくは LCM を選択する。 いずれの考え方でもOKです。
- 80. CASE 3
- 84. CASE 4
- 87. 薬剤選択＝＞LCM 薬剤選択についてです。以下の思考方法で検討してみて下さい。 高齢発症であり、薬物相互作用を気にする。 ＝＞新規AEDを選択 ＝＞super CEZ の LCM を選択する。 上記で対応してみることにしました。