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良性しびれから、しびれ診療をはじめよう。
- 1. Daisuke Yamamoto Department of Neurology, Shonan Kmakura General Hospital Let’s start from benign neuropathy. 良性しびれから、 しびれ診療をはじめよう。
- 3. 症状分布の基礎知識 まずは、３つのパターンを理解しましょう。 ① Mononeuropathy （単神経障害） ② Mononeuropathy multiplex （多発単神経障害） ③ Polyneuropathy （多発神経障害） 障害パターンをまずは分類してください。 以下のように言い換えてもいいでしょう。 ① ＝ 一つの神経だけ悪い。 ② ＝ ①が多発している。 ③ ＝ 末梢神経が全体的に悪い。 パターン②
- 4. 症状分布の基礎知識 ３つのパターン毎に、想定される疾患が異なります。 ① Mononeuropathy （単神経障害） 原則、圧迫性Neuropathyとして理解してもいいです。 具体的には、手根管症候群など。 ② Mononeuropathy multiplex （多発単神経障害） 原則、血管炎性Neuropathyとして理解してもいいです。 具体的には、ANCA関連血管炎など。 ③ Polyneuropathy （多発神経障害） 四肢＋対称性。全身性の障害を想起して下さい。 具体的には、薬剤性、免疫介在性、代謝性など。 特に、②多発単神経障害パターンで、血管炎を想起することが重要です。
- 5. 症状分布の基礎知識 ③ Polyneuropathy （多発神経障害） まずは、“polyneuropathyパターン”→「良性のしびれの可能性」を理解しましょう。 いわゆる、手袋靴下型です。 Length dependentな障害である、と表現されます。 神経長に依存した障害分布で、四肢遠位優位に症状がでます。 また、下肢＞上肢の障害分布になります。 パターン③
- 8. CIAP(chronic idiopathic axonal polyneuropathy)とは？ ここでCIAPの疾患概念について記載します。 概ね先述した良性のしびれの特徴として報告されています。 CIAPの臨床像 ・発症年齢は50-60歳かそれ以上である。 ・下肢から始まる左右対称性の四肢感覚障害を認める。 ・運動障害は目立たず、あったとしても肢指運動の軽度の脱力のみ。 ・受診３ヵ月以上前からの感覚症状（感覚鈍麻、しびれ感、疼痛）が存在する。 ・末梢神経障害を来たす他疾患が、検査によって否定されている。 ・末梢神経伝導検査の所見は、軸索障害型である。 CIAPを理解すると、しびれの患者さんの診療が、少しレベルアップできると思います。
- 9. 良性しびれとしては、糖尿病性ニューロパチー、CIAP（特発性）を想定して下さい。 神経障害は、small fiber neuropathyによる症候と考えられます。 感覚障害メインで、運動障害は来たしにくいneuropathyです。 障害分布を評価し、検査を行い、概ねこの臨床像に当てはまるなら、良性の可能性が 高い、として考えられます。その他、small fiber neuropathyで頻度の多い、 薬剤性の可能性、アルコール性の可能性の病歴も聴取して下さい。 良性しびれの 中身
- 12. 良性らしくない特徴から考えられる疾患は？ 左右非対称性である 血管炎性、感染性など。 Length dependentでない GBS、CIDP、神経叢炎、リンパ腫関連、 サルコイドーシスなど。 運動障害が目立つ GBS、CIDP、多巣性運動ニューロパチーなど。 高齢発症でない CMTなど遺伝性ニューロパチーなど。 経過が急性である、進行性増悪が目立つ GBS、傍腫瘍性神経症候群、 免疫介在性ニューロパチーなど。 電気生理評価が「脱髄型」である。 GBS、CIDP、多巣性運動ニューロパチー、 パラプロテイン血症関連ニューロパチーなど。
- 13. 良性らしくない特徴から考えられる疾患は？ 左右非対称性である 血管炎性、感染性など。 Length dependentでない GBS、CIDP、神経叢炎、リンパ腫関連、 サルコイドーシスなど。 運動障害が目立つ GBS、CIDP、多巣性運動ニューロパチーなど。 高齢発症でない CMTなど遺伝性ニューロパチーなど。 経過が急性である、進行性増悪が目立つ GBS、傍腫瘍性神経症候群、 免疫介在性ニューロパチーなど。 電気生理評価が「脱髄型」である。 GBS、CIDP、多巣性運動ニューロパチー、 パラプロテイン血症関連ニューロパチーなど。 免疫介在性疾患や、血液疾患関連、 悪性腫瘍関連などが鑑別に上がりうる。 より注意深く原因検索がなされるべき疾患を 想定する臨床像といえる。
- 20. 対症療法の介入と、その提案について 神経障害性疼痛 Neuropathic pain に準じて、その方法を用いて治療介入を検 討します。患者さんが訴える痛みや異常感覚に対して、投薬介入ができるようにな ると診療の幅が広がります。是非、投薬について習熟しましょう。 治療に入る前に 投薬を始める前に、消極的ですが、治療目標のハードルを下げることをまずやった ほうがいいと思っています。一般的に100点は目指すことは難しく、効果は部分的 です。少しでもよくなればいい、と思って治療をうけてしてほしい、という提案は 肝要だと思います。時に、非常に奏功して感謝されることもあれば、わずかな改善 のみで満足度が低い、という結果になることもあります。投薬介入して効果がある 人、効果が乏しい人、それぞれありうることも最初に説明するのがいいと思います 。投薬効果によって、最終的な治療継続、中断を検討することになります。
- 21. プレガバリンの使い方のコツ 50mg 1Xから始める→100mg 2X →150mg 2X のように少量から増量を行っていく。 有効性を確認しながら、増量を相談する。有効性があるなら、少量ずつ増量を検討。 めまい感や眠気が強く出る人がいます。少量での投与を検討するか、投与自体を中止するか を検討します。少量から開始するほうが、忍容性が高くなると思われます。 プレガバリン（リリカ）を 使えるようになろう。
- 30. 処方・臨床経過 外来①：リリカ50mg 1X 夕食後 →20%くらいの症状改善あり 外来②：リリカ100mg 2X 朝夕食後 →30%くらいの症状改善あり 外来③：リリカ150mg 2X 朝夕食後 →あまり変化なし 外来④：＋サインバルタ20mg 1X 夕食後 →満足度高く、50%程度の改善あり。 半年程度処方継続。症状の経時的な改善があるとのことで、投薬は漸減中止した。 その後、外来フォローアップはいったん終了とすることにした。