抗てんかん薬について学べるスライドです。

1. Daisuke Yamamoto
Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital
Understanding the epilepsy medication from Antiepileptic drug
抗てんかん薬できった
てんかん診療入門

2. Introduction
てんかん診療の見方としては、様々な切り口があると思います。ここで
は、薬剤について理解をすることが、実際のてんかん診療をわかりやく
するものであると考え、実際の投薬を通じたてんかん診療の理解、をス
ライドのテーマにしました。どのように抗てんかん薬を選択するのか、
また、一般内科医、非専門医として使用しやすい、使用できる抗てんか
ん薬についても、ある程度学べるように記載しています。出会った患者
さんの抗てんかん薬の内容をみて、「こういうニュアンスで、この処方
になっているのかな？」と解釈できたりするくらいのレベルが、このス
ライドのゴールであります。また、非専門医がここまでは自分でやろう
、という範囲を自分で決められる一助になればと思います。成人てんか
んは比較的コモンな問題であり、いずれの臨床医としてある程度判断で
きることが、高齢社会においては求められるものとも思われます。

3. 古典的抗てんかん薬
から理解する
薬の基礎知識

4. てんかん分類は大きく分けて、焦点性
てんかんと全般てんかんに分類されま
す。
焦点性てんかんとは、脳の特定部位か
ら異常放電を来たし、てんかん発作に
至る、てんかん分類です。
全般てんかんとは、脳全体に異常放電
の発火を来たし、てんかん発作に至る
てんかん分類です。
それぞれの発作抑制に、以下の（古典
的）抗てんかん薬が使用されます。
焦点性てんかん カルバマゼピン
全般てんかん バルプロ酸
焦点性てんかん、
全般てんかん
二つの分類

5. カルバマゼピンは焦点性てんかんに有効
です。イメージはnarrow spectrumの
抗菌薬、とか研修医の先生には説明した
りします。セファゾリンのイメージです
。切れ味よく、ピンポイントで狙った投
薬意図が両者薬剤の似ているイメージで
す。
一方、バルプロ酸は全般てんかんに有効
です。イメージはbroad spectrumの抗
菌薬です。ただし、パワフルさには欠け
ます。３世代経口セフェム、と例えて説
明してみます。部分てんかんをこれで治
療しようとするには無理があります。経
口セフェムが、セファゾリン静注の代わ
りにはなりませんよね。そういうイメー
ジです。
抗菌薬で例えてみると ①

6. 抗てんかん薬の理解には、抗菌薬と同
様にスペクトラムがある、という風に
理解してください。
理屈的には、抗てんかん薬ごとに作用
ポイントが異なり、作用ポイントが違
う薬剤を使い分ける、というのがまず
は理解していただきたい内容です。
抗菌薬同様、薬剤の特徴として、スペ
クトラムが狭い／広い、また、作用機
序の異同を考慮して処方しています。
抗菌薬で例えてみると ②

7. 基本的には、先述のカルバマゼピン、バルプロ酸については、プロ処方、と
して、捉えてもらっていいと思われます。その理由は、薬剤相互作用や、薬
剤の副作用によります。
後述しますが、新規抗てんかん薬は、薬剤副作用が少なく、使用しやすい薬
剤として捉えて下さい。プロ（専門医）でなければ、新規抗てんかん薬に馴
染んでいくことを、まずは目標としてください。
古典的抗てんかん薬（従来薬）の新規投与について

8. 新規抗てんかん薬
について

9. 新規抗てんかん薬は、
使用しやすい薬剤である。
カルバマゼピン、バルプロ酸は過去からある薬剤で、「従来薬」として表現さ
れます。ここでは古典的、と表現しました。近年登場した抗てんかん薬は、新
規抗てんかん薬として位置づけられています。新規抗てんかん薬のイメージは、
ブロードスペクトラムの抗てんかん薬と理解してよいです。先ほどの抗菌薬に
例えるなら、カルバペネムをイメージしていただければと思います。また、新
規抗てんかん薬の特徴としては、「副作用の少なさ」が挙げられます。ブロー
ドスペクトラムで、副作用が少ない、となると、非専門医にとっては使用しや
すい抗てんかん薬である、と理解されます。

10. 非専門医で習熟するとしたら、
新規抗てんかん薬を学ぼう。
新規抗てんかん薬が使用できるようになってからは、古典的抗てんかん薬との
使い分けができるようになり、それぞれのメリット・デメリットを勘案して処
方するようになっています。非専門医にとっては、新規抗てんかん薬を使用で
きるようになる、というのが一つの目標であると考えます。副作用が少なく治
療的効果が期待しやすい、というのが、非専門医にとっては重視されるポイン
トであると思われます。

11. 成人てんかん診療
について

12. 成人てんかん診療では、基本的には
焦点性（部分）てんかんを考える。
成人てんかんでは、基本的には焦点性てんかんを考慮します。高齢発症なら
尚更、焦点性てんかんを考慮して診療を行っていけばよいです。加齢に伴っ
て、様々な原因により脳のある部分に傷がついて、そこにてんかん原性が生
じる訳です。成人が焦点性てんかんを来たす、ということはイメージしやす
いでしょう。
成人てんかん診療においては、焦点性てんかんを想定し、治療においては焦
点性てんかんに有効な抗てんかん薬を処方できればよいのです。

13. 若年者のてんかん診断の場合には、
専門医への紹介が妥当だろう。
一方、全般てんかんについてですが、成人てんかん診療でも、全般てんかんを
みる可能性があります。どのような場合かというと、１０代から２０代までの
新規発症のてんかんの場合で考えられます。小児科でない、内科での診療にお
いては、比較的若年者のてんかんの場合に、全般てんかんの可能性があります。
この場合には、焦点性てんかんでない可能性がありますので、専門医への紹介
を行い、抗てんかん薬の選定をしてもらうのが妥当だと思います。

14. 抗てんかん薬の特徴と
使い方について

15. ブロードスペクトラムの
新規抗てんかん薬
→焦点性でも全般でもOK
→副作用少ない
→効果はオールマイティ
→イーケプラ、ラミクタール

16. 添付文書で示されている、一般的な使用量は1000mg/dayです。高齢者では
より少量(500mg/day)での投与も検討されます。イーケプラのメリット、デ
メリットは以下のようなものです。
メリット：薬剤相互作用が少ない。副作用が少ない。漸増の必要がなく、有
効用量を最初から投与できる。つまり、急性期に使いやすい。点滴製剤が
ある。
デメリット：眠気が強く、使用継続できない症例がある。また、易怒性を誘
発することがあり、使用できない症例がある。
イーケプラ（レベチラセタム）
新規抗てんかん薬で、使用しやすい抗てんかん薬の一つ
で、非専門医が習熟すべき、薬剤の一つと理解してくだ
さい。

17. イーケプラ ①
急性期使用に長じている。
圧倒的なメリットとしては、注射製剤もあり、かつ、最初からてんかん発作抑制に十分な
有効用量を投与できる点にあります。よって、ERはじめ、急性期病院の現場での使い勝手
のよさがあります。漸増が必要とされる薬剤との比較において、ここが強いメリットです。
一方、デメリットとしては眠気や易怒性の誘発は、少なからず経験します。継続使用でき
ない症例があるので、これら副作用については十分理解しておく必要があります。副作用
が問題になる場合には、他剤への変更を検討することになります。成人てんかんにおいて、
非専門医にとっては第１選択にしてもよい薬剤であります。

18. イーケプラ ②
オールマイティな特性。
イーケプラのよいところは、仮に、てんかん発作が焦点性てんかんであった場合に
も、全般てんかんであっても有効である、という点です。本来なら、焦点性てんか
んか全般てんかんか、きっちり診断がなされるのはもちろんそうあるべきなのです
が、てんかん発作分類について診断に悩む場合にも、選択してよい薬剤でもありま
す。もちろん、このような場合で発作コントロールが悪い場合には、専門医へのコ
ンサルテーションを行ってください。まとめると、イーケプラはすぐに効果が発揮
できる、副作用の少ない薬剤で、使い勝手がよい薬剤です。

19. 重症薬疹リスクを思うと、非専門医には使用しにくい薬剤かもしれません。薬疹
は、皮疹出現後すぐに中止してもらうこと、再診をしていただくことを徹底して
もらえば対応可能でありますが、それでもそのようなリスクがあるとなると、や
や処方しにくいかもしれません、また、薬疹リスクを避けるために、添付文書に
則った漸増をしなければならないこともデメリットではあります。漸増プロトコ
ールでは、有効用量に到達するまでには、数週間を要します。このような性質か
ら、急性期病院の入院加療から始める薬剤としては、すぐにてんかん抑制をした
い、というニーズには応えにくい薬剤です。てんかん抑制について待てない患者
には、不適である薬剤です。
ラミクタール（ラモトリギン）
焦点性てんかん・全般てんかん双方に有効な抗てんかん
薬です。副作用としては、重症薬疹のリスクがあり、そ
の点についての注意が必要です。

20. ラミクタール
オールマイティな特性。
メリット ：眠気が少なく、高齢者でも使いやすい。
デメリット：投薬開始後、十分な用量まで増量できるまでに数週間を要するため、
急性期での現場ニーズにはこたえにくい。
また、重症薬疹の可能性がありうる。
てんかん発作で急性期病院に入院してきた場合には、第一選択薬としては選びにくい
薬剤であると思います。ただし、眠気の少なさ、焦点性てんかん・全般てんかん双方
への有効性など、重視すべきメリットがある薬剤です。

21. ナロースペクトラムの
新規抗てんかん薬
→焦点性てんかん用
→副作用少ない
→成人てんかんではこれで
→ビムパット

22. メリット ：部分てんかんについて、有効性が高い薬剤である。
デメリット：高価。心筋伝導障害の可能性もある。
焦点性てんかんでは使いやすく、効果も期待しやすいです。有効性はカルバマ
ゼピンのイメージで副作用が少ない薬剤、としての理解でもいいと思います。
成人てんかん診療では、基本的に焦点性てんかんが対応できればよい、という
考えからは、ビムパットは成人てんかん診療では使用の妥当性があります。
ビムパット（ラコサミド）
焦点性てんかんに有効な新規抗てんかん薬です。副作用も
あまり目立たず、非専門医でも使用しやすい薬剤の一つで
す。

23. ビムパット
眠気少なく、効果もよい。
200mg/dayが維持量であり、まずは200mg/dayまで増量し、経過をみることになり
ます。１週間での有効用量までの増量が可能であり、イーケプラ同様、急性期病院で
使用しやすい薬剤です。眠気が問題になりにくい薬剤でもあり、第1選択薬で眠気が問
題になり、継続できない症例については、変更薬剤の選択肢になると思います。高齢
者でも比較的使いやすい薬剤という印象です。副作用の心筋電導障害の報告は稀です
。ただし、AVブロックなど、もともと知られている場合には注意した方がいいのかも
しれません。あまり弱点がなく、焦点性てんかんでは頼りになる薬剤です。

24. ブロードスペクトラムの
新規てんかん薬
→焦点性も全般も
→比較的使いやすい
→他の新規抗てんかん薬の
代用的存在
→エクセグラン

25. メリット ：比較的広い治療スペクトラム
デメリット：尿管結石のリスク
尿管結石の副作用については、知っておく必要があります。新規抗てんか
ん薬の位置付けですが、他の新規抗てんかん薬よりも安価です。
金銭的問題で、イーケプラ・ラミクタール・ビムパットが使えない時の変
更薬剤の選択肢として、一つ覚えておくといいと思います。
エクセグラン（ゾニサミド）
焦点性てんかんで使用する選択肢になりうる薬剤です。眠気など問題
になりにくく、選択肢の一つとして知っておいてもいい薬剤です。

26. ナロースペクトラムの
古典的てんかん薬
→焦点性てんかん用
→副作用気になる
→効果は期待できる
→カルバマゼピン

27. メリット ：焦点性てんかんへの高い有効性。安価である。
デメリット：高齢者での使用しにくさ（眠気、薬物相互作用、低Na血症を誘発）
新規抗てんかん薬に比べて安価であるので、薬価が問題になる場合には、焦点性て
んかんでの積極的選択薬になり得ます。投与開始の際には、眠気やふらつきなどが
問題になるので、少量からの開始が必要です。100mg/dayからの開始がいいと思
います。金銭的な問題がクリアできるなら、高齢者では使いにくいため、避けても
いいかもしれません。いずれにせよ、過去から現在においても、焦点性てんかんで
の中核的な役割を果たす薬剤であることには変わりはありません。
テグレトール（カルバマゼピン）
焦点性てんかんで使用する中核的な薬剤です。ただし、
薬物相互作用の点、薬疹、低Na血症の原因になりうるな
ど使いにくい点があります。

28. ブロードスペクトラムの
古典的てんかん薬
→全般てんかん用
→副作用は許容できる
→成人での使い方は特別
→バルプロ酸

29. 例えば、眠気が問題になり、テグレトールなどが使用できない場合が一つです。焦点性てん
かんをデパケンでコントロールしようとする場合には、比較的高用量を要することも知って
おいてください。また、mood stabilizerとしての副次的な効果も期待して処方することも
あります。バルプロ酸が処方されている人は、怒りっぽい人なのかな？と解釈もできます。
メリット ：副作用が少ない。眠気が少ないので使いやすい。
デメリット：焦点性てんかんについてのてんかん抑制は効果不十分な可能性がある。
一番知っておくべき内容は、バルプロ酸で焦点性てんかんを抑制しようとするには無理があ
る、ということです。大腸菌の尿路感染症を、第三世代経口セフェムで治療とするにはやや
、無理がある、というイメージです。
デパケン（バルプロ酸）
全般てんかんの第一選択薬です。成人の焦点性てんかんで
使う場合には、特別な条件の場合に限られます。

30. 抗てんかん薬の
処方例

31. 抗てんかん薬の選択において、考慮されるポイントを示します。これがす
べてではありませんが、比較的majorな内容を記載します。
▲薬剤相互作用を気にする場合。
▲怒りっぽい症状が既に知られている。
▲第一選択薬で眠気が問題になった。
▲薬価が問題になる。
高齢者のてんかんてんかんの場合を例に、実際の処方例について記載
してみます。ケースは、アルツハイマー型認知症の診断が既について
いる高齢患者とします。臨床的にけいれん発作のエピソードが２度あ
り、てんかんの診断に至っています。抗てんかん薬をどのように選択
していくか？という状況をイメージしてください。

32. 古典的抗てんかん薬は、薬剤相互作用があります。併存症のため多剤
内服しており、薬物同士の相互作用が気になる、という場合には、新
規抗てんかん薬を選択します。イーケプラ、ラミクタール、ビムパッ
トが選択肢になります。
例えば、古典的抗てんかん薬では、ワーファリンとの相互作用があり、
ワーファリンの用量調整を要したりします。
薬剤相互作用を気にする場合。

33. 認知症の周辺症状、また元々のキャラクターで、怒りっぽい症状が
ある場合にはイーケプラは避けます。易怒性を助長する可能性があ
るからです。この場合は、新規抗てんかん薬では、ビムパット、ラ
ミクタールが選択肢になります。古典的な抗てんかん薬では、テグ
レトール、バルプロ酸が選択肢になります。Mood stabilizarとして
の効果を持つ、テグレトール、バルプロ酸は違った意図で双方選択
肢になり得ます。両者は認知症周辺症状としての易怒性に対して使
用することもある薬剤です。
怒りっぽい症状が既に知られている。

34. この場合には、眠気が問題になりやすい、イーケプラ、テグレトール
は避ける事になります。
この場合には、眠気が少ない、ビムパット、ラミクタール、バルプロ
酸が選択肢になります。
第一選択薬で眠気が問題になった。

35. 薬価が問題になる場合には、新規抗てんかん薬は不適切であり、テグ
レトール、バルプロ酸が選択肢になります。新規抗てんかん薬ではあ
りますが、エクセグランも選択肢にしてもいいと思います。
このような特徴を加味して、抗てんかん薬は選択しています。出会っ
た患者の抗てんかん薬について、どのような理由で処方されているの
か、是非解釈してみて下さい。
薬価が問題になる。

36. ケーススタディ

37. イーケプラ1000mg/dayで治療介入した。発作再然なく自宅退院となった。
退院後外来で、家族から易怒性について指摘をされた。イーケプラの副作用と
考えて、イーケプラは中止することにした。
代わりに、ビムパットを選択した。ビムパット200mg/dayに変更、イーケプ
ラは漸減中止し、その後ビムパット単剤でてんかんなく経過している。
ケース１
5年前に脳梗塞を発症している70歳男性。けいれん発作を来たし、入院に至った。け
いれんの誘因となる明らかなエピソードなく、けいれん発作前はいつも通りであった。
初回発作ではあるが、脳梗塞発症後に比較的時間経過のある発作であり、再発リスク
が高いと判断し、入院中から抗てんかん薬を導入することにした。

38. イーケプラ1000mg/dayで治療介入した。発作再然なく自宅退院となった。
退院後外来で、家族から易怒性について指摘をされた。イーケプラの副作用と
考えて、イーケプラは中止することにした。
代わりに、ビムパットを選択した。ビムパット200mg/dayに変更、イーケプ
ラは漸減中止し、その後ビムパット単剤でてんかんなく経過している。
ケース１
5年前に脳梗塞を発症している70歳男性。けいれん発作を来たし、入院に至った。け
いれんの誘因となる明らかなエピソードなく、けいれんてんかん前はいつも通りで
あった。初回てんかんではあるが、脳梗塞発症後に比較的時間経過のあるてんかんで
あり、再発リスクが高いと判断し、入院中から抗てんかん薬を導入することにした。
高齢者てんかんの新規導
入薬としては使いやすい
ので、イーケプラ。
イーケプラは易怒性の
誘発がある。
同じく、新規抗てんかん
薬の選択肢、ビムパット
に変更。

39. ケース２
85歳の高齢男性。もともとアルツハイマー型認知症あり、施設入所中。
けいれん発作を発症し、発作後意識障害が遷延するため入院になった。
今回の発作は2度目であり、発作を繰り返すため
抗てんかん薬を導入してから退院することにした。
高齢でもあり眠気を考慮して、減量し、イーケプラ500mg/dayで処方開
始した。投薬開始後、眠気の訴えが強く傾眠傾向が認められた。イーケプラ
使用継続は断念した。
イーケプラから、ビムパット200mg/dayに変更し、特に問題なく退院と
なった。退院後、薬価について家人から相談あり。薬剤変更によるてんかん
再然リスクなど説明した上で、抗てんかん薬を変更することにした。
眠気も問題になっていたことから、バルプロ酸400mg/dayを選択した。
てんかん再然があるなら、バルプロ酸を増量、もしくは他の抗てんかん薬に
変更する方針とした。

40. ケース２
85歳の高齢男性。もともとアルツハイマー型認知症あり、施設入所中。
けいれんを発症し、てんかん後意識障害が遷延するため入院になった。
今回のてんかんは2度目であり、発作を繰り返すため
抗てんかん薬を導入してから退院することにした。
高齢でもあり眠気を考慮して、減量し、イーケプラ500mg/dayで処方開
始した。投薬開始後、眠気の訴えが強く傾眠傾向が認められた。イーケプラ
使用継続は断念した。
イーケプラから、ビムパット200mg/dayに変更し、特に問題なく退院と
なった。退院後、薬価について家人から相談あり。薬剤変更によるてんかん
再然リスクなど説明した上で、抗てんかん薬を変更することにした。
眠気も問題になっていたことから、バルプロ酸400mg/dayを選択した。
てんかん再然があるなら、バルプロ酸を増量、もしくは他の抗てんかん薬に
変更する方針とした。
高齢者てんかんの新規導
入薬としては使いやすい
ので、イーケプラ。ビムパットは眠気少なく
使いやすい。
ただし、
新規は高価である。
安価なので古典的薬剤
に。バルプロ酸は使い
やすいが、効果が不安
である。

41. 結局処方はどうなるのか？というところが現実的な問題です。抗てんかん薬の
ニュアンスが少しでも理解できるよう、解説してみました。薬剤のもっている
特性と、体感するイメージは、学びにくいものですが、それを少しでも表現で
きたらと記載してみました。これから出会った患者さんの処方薬について、こ
こでの知識を持って解釈してみて下さい。臨床の参考になれば幸いです。
TAKEHOME MESSAGE!