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Neurological examination and diagnostic approach for motor disorder
- 1. DAISUKE YAMAMOTO Department of Neurology, Shonan Kamakura General Hospital Neurological examination and diagnostic approach for motor disorder ミニマム！運動障害の 患者さんに出会ったら
- 4. それぞれの場合で、原因は以下のように分類できます。 力が入らない場合 → 脳の問題、脊髄の問題、末梢神経の問題、筋肉の問題 神経筋接合部の問題 力は入るが動けない場合 →「運動調節」の問題 まずは入り口で、「力は入るが、動けない場合」の可能性を検討するようにしましょう。 まずは運動障害が、「力が入らなくて動けないのか？」 それとも「力は入るけど動けないのか？」 この二つを考えることから始めます。
- 17. 力が入らない場合→MMT MMTは関節ごとに記載すると、記載もし やすいですし、読む側もわかりやすいです。 記載者にも第3者にも、わかりやすさを重 視した記載は私は価値が高いと考えます。 ここでは関節ごとの記載をお勧めしてみま す。視覚的なわかりやすさに優れています。 □MMT （上肢） 肩関節外転 肘関節屈曲 肘関節伸展 手関節背屈 手関節屈曲 手指伸展 手指屈曲 （下肢） 大腿屈曲 膝関節屈曲 膝関節伸展 足関節底屈 足関節背屈
- 23. □運動 上肢Barre試験 Mingazzini試験 MMT 肩関節外転 肘関節屈曲 肘関節伸展 手関節背屈 手関節屈曲 手指伸展 手指屈曲 大腿屈曲 膝関節屈曲 膝関節伸展 足関節底屈 足関節背屈 □腱反射 上腕二頭筋反射 上腕三頭筋反射 腕橈骨筋反射 膝蓋腱反射 アキレス腱反射 病的反射：Babinski反射 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 膝踵試験 深部感覚障害 ：Romberg試験 パーキンソニズム ：無動 指タップ グーパー 足タップ □歩行 □感覚障害 □筋萎縮 TEMPRATE
- 25. 力が入らない のみ ：脳梗塞、ALS、筋疾患、重症筋無力症 力が入らない＋筋萎縮 ：ALS、筋疾患、末梢神経障害 力が入らない＋感覚障害：末梢神経障害、脊髄障害、脳障害 力が入らない＋反射亢進：脳障害、脊髄障害 力が入らない＋反射低下：末梢神経障害、筋疾患 力は入るが動けない＋小脳性失調：小脳障害、脳幹障害 力は入るが動けない＋感覚性失調：末梢神経障害、脊髄障害 力は入るが動けない＋無動 ：脳深部障害 （パーキンソン病、パーキンソン症候群など） 局在診断を考えるヒント これらの組み合わせ参考にしてみて下さい。
- 28. □運動 上肢Barre試験 ―／― Mingazzini試験 ―／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 5/5 肘関節屈曲 5/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 5/5 手関節屈曲 5/5 手指伸展 5/5 手指屈曲 5/5 大腿屈曲 5/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上腕二頭筋反射 +/+ 上腕三頭筋反射 +/+ 腕橈骨筋反射 +/+ 膝蓋腱反射 +/+ アキレス腱反射 +/+ 病的反射：Babinski反射 底屈/底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ：Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動 指タップ グーパー 足タップ →両手、両下肢で動作の緩慢さあり □歩行 歩幅は狭い。ゆっくりとした歩行。 ターンでより緩慢になる。 □感覚障害 なし □筋萎縮 なし TEMPRATE
- 29. □運動 上肢Barre試験 ―／― Mingazzini試験 ―／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 5/5 肘関節屈曲 5/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 5/5 手関節屈曲 5/5 手指伸展 5/5 手指屈曲 5/5 大腿屈曲 5/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上腕二頭筋反射 +/+ 上腕三頭筋反射 +/+ 腕橈骨筋反射 +/+ 膝蓋腱反射 +/+ アキレス腱反射 +/+ 病的反射：Babinski反射 底屈/底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ：Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動 指タップ グーパー 足タップ →両手、両下肢で動作の緩慢さあり □歩行 歩幅は狭い。ゆっくりとした歩行。 ターンでより緩慢になる。 □感覚障害 □筋萎縮 TEMPRATE わかったこと ・力は入るが動きが悪い。 ・運動調節障害と思われた。 ・運動失調ではない。 ・パーキンソニズムがある。歩行もゆっくり、小刻み歩行の様子。 脳深部の障害と考えた。 まとめ ・無動による運動調節障害が、運動障害の原因らしい。
- 32. □運動 上肢Barre試験 ―／― Mingazzini試験 ―／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 5/5 肘関節屈曲 5/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 5/5 手関節屈曲 5/5 手指伸展 5/5 手指屈曲 5/5 大腿屈曲 5/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上腕二頭筋反射・上腕三頭筋反射 腕橈骨筋反射 ・膝蓋腱反射・ アキレス腱反射 →正常もしくは低下 病的反射：Babinski反射 底屈/底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ： 指鼻指試験 両側拙劣である 膝踵試験 両側拙劣である 深部感覚障害 ： Romberg試験 起立保持ができない パーキンソニズム ：無動 指タップ グーパー 足タップ →動作の緩慢さはない。 □歩行 坐位もぐらぐらして難しい。 起立も動揺性が強くて歩行不可。 □感覚障害 なし □筋萎縮 なし TEMPRATE
- 33. □運動 上肢Barre試験 ―／― Mingazzini試験 ―／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 5/5 肘関節屈曲 5/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 5/5 手関節屈曲 5/5 手指伸展 5/5 手指屈曲 5/5 大腿屈曲 5/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上腕二頭筋反射・上腕三頭筋反射 腕橈骨筋反射 ・膝蓋腱反射・ アキレス腱反射 →正常もしくは低下 病的反射：Babinski反射 底屈/底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ： 指鼻指試験 両側拙劣である 膝踵試験 両側拙劣である 深部感覚障害 ： Romberg試験 起立保持ができない パーキンソニズム ：無動 指タップ グーパー 足タップ →動作の緩慢さはない。 □歩行 坐位もぐらぐらして難しい。 起立も動揺性が強くて不可。 □感覚障害 なし □筋萎縮 なし TEMPRATE わかったこと ・力は入るが動きが悪い。 ・運動調節障害と思われた。 ・運動失調である。 ・パーキンソニズムはない。 まとめ ・運動失調による運動調節障害。
- 36. □運動 上肢Barre試験 右で回内、軽度下垂 Mingazzini試験 右で軽度下垂、挙上保持可能 MMT(RT/LT) 肩関節外転 4/5 肘関節屈曲 4/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 4/5 手関節屈曲 4/5 手指伸展 4/5 手指屈曲 4/5 大腿屈曲 4/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上下肢ともに、右側で亢進しているか もしれない。 病的反射：Babinski反射 背屈/底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ：Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 なんとか歩行可能。右足引きずる様あり。 □感覚障害 なし □筋萎縮 なし TEMPRATE
- 37. □運動 上肢Barre試験 右で回内、軽度下垂 Mingazzini試験 右で軽度下垂、挙上保持可能 MMT(RT/LT) 肩関節外転 4/5 肘関節屈曲 4/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 4/5 手関節屈曲 4/5 手指伸展 4/5 手指屈曲 4/5 大腿屈曲 4/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上下肢ともに、右側で亢進しているか もしれない。 病的反射：Babinski反射 背屈/底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ：Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 なんとか歩行可能。右足引きずる様あり。 □感覚障害 なし □筋萎縮 なし TEMPRATE わかったこと ・力が入らなくて動きが悪い。麻痺である。筋萎縮はない。 ・運動調節障害はない。 ・反射は軽度亢進があるので、大脳か脊髄を考えたい。 まとめ ・脱力（麻痺）による運動障害。
- 40. □運動 上肢Barre試験 拳上はできるが努力的である Mingazzini試験 ー/ー MMT(RT/LT) 肩関節外転 3/3 肘関節屈曲 5/5 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 4/4 手関節屈曲 4/5 手指伸展 4/4 手指屈曲 4/4 大腿屈曲 4/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上下肢ともに、亢進している。 病的反射：Babinski反射 背屈/背屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ：Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 歩行は概ね正常にみえるが、歩行障害の訴 えあり。 □感覚障害 なし □筋萎縮 あり。手足の全体的な萎縮が ある。手内筋のやせはある。大腿も普通よ りはやせていそう。 TEMPRATE
- 41. □運動 上肢Barre試験 両上肢とも努力性に挙上する Mingazzini試験 ー／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 3/3 肘関節屈曲 4/4 肘関節伸展 5/5 手関節背屈 4/4 手関節屈曲 4/4 手指伸展 3/3 手指屈曲 3/3 大腿屈曲 5/5 膝関節屈曲 5/5 膝関節伸展 5/5 足関節底屈 5/5 足関節背屈 5/5 □腱反射 上下肢ともに、亢進していると思われ る。 病的反射：Babinski反射 背屈/背屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ：指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ：Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 なんとか歩行可能。右足引きずる様あり。 □感覚障害 なし □筋萎縮 あり。手足の全体的な萎縮が ある。手内筋のやせはある。大腿も普通よ りはやせていそう。 TEMPRATE わかったこと ・力が入らなくて動きが悪い。 ・筋萎縮も伴っている。 ・運動調節障害はない。 ・反射は亢進がある。病的反射もある。 まとめ ・脱力（麻痺）による運動障害。 ・反射が亢進していて、筋肉がやせるのはALSを考えたくなる。
- 44. □運動 上肢Barre試験 ー／― Mingazzini試験 膝立てはできるが挙上はできない。 MMT(RT/LT) 上肢はMMT Full 大腿屈曲 3/3 膝関節屈曲 4/4 膝関節伸展 3/3 足関節底屈 3/3 足関節背屈 3/3 □腱反射 上肢反射 正常 膝蓋腱反射 ・アキレス腱反射 →左右とも高度亢進あり 病的反射：Babinski反射 背屈/背屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ： 指鼻指試験 正常 膝踵試験 施行できない 深部感覚障害 ： Romberg試験 起立できず施行不可 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 立てない。 □感覚障害 両側下肢の感覚鈍麻としびれ 感（びりびりする）あり。 □筋萎縮 なし TEMPRATE
- 45. □運動 上肢Barre試験 ー／― Mingazzini試験 膝立てはできるが挙上はできない。 MMT(RT/LT) 上肢はMMT Full 大腿屈曲 3/3 膝関節屈曲 4/4 膝関節伸展 3/3 足関節底屈 3/3 足関節背屈 3/3 □腱反射 上肢反射 正常 膝蓋腱反射 ・アキレス腱反射 →左右とも高度亢進あり 病的反射：Babinski反射 背屈/背屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ： 指鼻指試験 正常 膝踵試験 施行できない 深部感覚障害 ： Romberg試験 起立できず施行不可 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 立てない。 □感覚障害 両側下肢の感覚鈍麻としびれ 感（びりびりする）あり。 □筋萎縮 なし TEMPRATE わかったこと ・力が入らなくて動きが悪い。 ・運動調節障害はない。 ・反射は亢進がある。病的反射もある。 ・感覚障害も伴っている。 まとめ ・脱力（麻痺）による運動障害。 ・反射が亢進している。 ・両下肢麻痺なので、感覚障害もあり、脊髄障害うたがい。
- 48. □運動 上肢Barre試験 ー／― Mingazzini試験 ー／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 4/4 肘関節屈曲 4/4 肘関節伸展 4/4 手関節背屈 4/4 手関節屈曲 4/4 手指伸展 4/4 手指屈曲 4/4 大腿屈曲 4/4 膝関節屈曲 4/4 膝関節伸展 4/4 足関節底屈 4/4 足関節背屈 4/4 □腱反射 上下肢とも、やや低下がありそう。 病的反射：Babinski反射 底屈／底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ： 指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ： Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 歩行は可能だが、ややふらつきあり。 □感覚障害 両手関節・足関節以遠のしび れ感の訴えあり。 □筋萎縮 上下肢軽度筋萎縮ありそう。 TEMPRATE
- 49. □運動 上肢Barre試験 ー／― Mingazzini試験 ー／― MMT(RT/LT) 肩関節外転 4/4 肘関節屈曲 4/4 肘関節伸展 4/4 手関節背屈 4/4 手関節屈曲 4/4 手指伸展 4/4 手指屈曲 4/4 大腿屈曲 4/4 膝関節屈曲 4/4 膝関節伸展 4/4 足関節底屈 4/4 足関節背屈 4/4 □腱反射 上下肢とも、やや低下がありそう。 病的反射：Babinski反射 底屈／底屈 □運動調節障害 四肢運動失調 ： 指鼻指試験 正常 膝踵試験 正常 深部感覚障害 ： Romberg試験 陰性 パーキンソニズム ：無動なし □歩行 歩行は可能だが、ややふらつきあり。 □感覚障害 両手関節・足関節以遠のしび れ感の訴えあり。 □筋萎縮 上下肢軽度筋萎縮ありそう。 TEMPRATE わかったこと ・力が入らなくて動きが悪い。 ・運動調節障害はない。 ・反射は低下がある。 ・感覚障害も伴っている。 ・軽度の筋萎縮もある。 まとめ ・脱力（麻痺）による運動障害。 ・反射が低下している。 ・感覚障害も伴っており、末梢神経障害うたがい。