鑑別２

2. 現病歴
朝から吐き気があり、食事がとれず、夕方に強い息苦しさが出現したため、家族が救急車を要請。
N病院の救急外来を受診した。数回嘔吐し、下痢も一回あった。
Ⅰ型糖尿病の既往があるが、受診当日は食事がとれず、インスリンを打っていなかった。

3. バイタルサイン
BP 154/94mmHg
BT 36.5℃
HR 133/分
RR 24/分
SPO2 99%(O2 2L)

4. 救急のABCDEFGHIJ（無脈性PEAの場合）
ACIDOSIS アシドーシス
BLEEDING 出血
CARDIAC TAMPONADE 心タンポナーデ
DRUG 薬物中毒
EMBOLISM 肺塞栓
FREEZING 低体温
GAS 低酸素
HYPER/HYPO KALEMIA 高/低カリウム血症
INFARCTION 心筋梗塞
JAM 緊張性気胸

6. 追加情報
#息苦しさ
どういう時？非労作時にも 増悪寛解因子は？なし
いつから？急性発症 随伴症状は？胸痛なし、下肢痛なし
#1型糖尿病
血糖値は？HbA1c 10%程度 口渇は？はっきりしない 腹痛は？なし
最近咳や咽頭痛、鼻汁は？なし 前日の食事は？いつも通り摂取、生ものなし

7. 身体所見
眼球結膜：貧血、黄疸なし 聴診：肺・心音異常なし
発汗：なし 四肢の温冷感：なし 意識：清明
頸静脈：怒張なし 脈の不整：なし 皮下気腫・浮腫：なし

9. 検査所見
WBC 1,6000/µL
血糖 522mg/dL
血ガス
pH 6.934 pCO2 11.8mmHg pO2 83.1mmHg
HCO3- 2.4mEq/L BE -32.3mEq/L Na 134mEq/L
K 4.4mEq/L Cl 115mEq/L

10. 血ガス分析 5 STEP
STEP1 pHからacidemiaかalkalemiaか、判断する。
STEP2 変化が代謝性(HCO3-、BE)か、呼吸性(PCO2)か、判断する。
STEP3 AGを計算する。
STEP4 AGが増加していれば、補正HCO3-を計算する。
STEP5 代償性変化は適切か、混合性障害は存在しないか、判断する。

11. 血ガス分析
Step1 pH 6.934 →
Step2
Step3
Step4
Step5
アシデミア

12. 血ガス分析
Step1 pH 6.934 → アシデミア
Step2 pCO2 11.8mmHg( )、HCO3- 2.4mEq/L( )、BE -32.3mEq/L →
Step3
Step4
Step5
減少 減少 代謝性アシドーシス

13. 血ガス分析
Step1 pH 6.934 → アシデミア
Step2 pCO2 11.8mmHg(減少)、HCO3- 2.4mEq/L(減少)、BE -32.3mEq/L → 代謝性アシドーシス
Step3 AG= →
Step4
Step5
134-(2.4+115)=16.6 AG開大性

14. 血ガス分析
Step1 pH 6.934 → アシデミア
Step2 pCO2 11.8mmHg(減少)、HCO3- 2.4mEq/L(減少)、BE -32.3mEq/L → 代謝性アシドーシス
Step3 AG=134-(2.4+115)=16.6 → AG開大性
Step4 補正HCO3- = →
Step5
2.4+(16.6-12)=7.0 HCO3- 18未満→ 代謝性アシドーシスの合併(ＡＧ正常)

15. 血ガス分析
Step1 pH 6.934 → アシデミア
Step2 pCO2 11.8mmHg(減少)、HCO3- 2.4mEq/L(減少)、BE -32.3mEq/L → 代謝性アシドーシス
Step3 AG=134-(2.4+115)=16.6 → AG開大性
Step4 補正HCO3- =2.4+(16.6-12)=7.0 →HCO3- 18未満→ 代謝性アシドーシスの合併(ＡＧ正常)
Step5 呼吸性の代償 40- (24-2.4)×1.2±5=9.08~19.08mmHg → 範囲内(最低10～15mmHg)

16. 血ガス分析結果は・・・
ＡＧ↑の代謝性アシドーシス
+ＡＧ正常の代謝性アシドーシス
(呼吸性代償)

17. 代謝性アシドーシスの疾患は？
・ＡＧ開大性
不揮発性酸の増加
内因性：リン酸、硫酸(タンパク代謝) 乳酸(循環不全) ケト酸(糖尿病・アルコール・飢餓)
外因性：メタノール、エチレングリコール、サリチル酸(アスピリン)
・ＡＧ不変
①アルカリ(HCO3-)を失う
下痢、瘻孔(腸、膵液)
②HCO3-再吸収障害（尿細管性アシドーシス）
Type1 RTA(遠位型・H+分泌障害)、Type2 RTA(近位型・HCO3-再吸収障害)、Type4 RTA(アルドステロン欠乏・作用減弱)

18. 追加検査所見
尿検査
ケトン体 3+ 尿糖 4+
HbA1c：15%
血中ケトン体
アセト酢酸 3059μmol/L 3-ヒドロキシ酪酸 6770μmol/L
ECG:正常 血培：陰性

20. 診断：糖尿病性ケトアシドーシス1
DKAの主な所見
高血糖、高ケトン血症、代謝性アシドーシス
病態生理
インスリンの極端な欠乏やインスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、アドレナリン
、糖質コルチコイド、成長ホルモン）の増加により肝臓でグルコースとケトンが過剰産生
初期症状
倦怠感、吐き気・嘔吐、腹痛
息苦しさ・頻呼吸：呼吸性の代償（KUSSMAU呼吸：深大な呼吸）

21. 診断：糖尿病性ケトアシドーシス2
原因
摂食不良などを理由にインスリンを勝手に減量・中止した1型糖尿病患者に多い
1型糖尿病患者の初発症状として生じることもある（口渇や倦怠感、体重減少が先行することが
が多い）
その他
30歳以下の若年者はケトアシドーシスを生じても意識状態は悪化せず、吐き気・下痢など、急
性胃腸炎のような症状が生じるのみのことがある

22. 診断：糖尿病性ケトアシドーシス3
検査
血培・ECGは実施する必要あり
（感染症や虚血性心疾患などのストレスが誘因となって発症することがある）
治療
細胞外液（生食）の大量輸液とインスリン投与
※即効性インスリンの場合：体重1Kgあたり0.1単位を一時間かけて投与
経過中に低K血症を生じることが多いので、カリウムを補充

23. アシド―シスの症状は？
呼吸性アシドーシス（主に高炭酸ガス症によるCNS症状）
頭痛、興奮状態・怒りっぽい、集中力低下・無関心・昏睡、錯乱・混乱・せん妄・幻覚、痙攣
羽ばたき振戦
代謝性アシドーシス（主に、pH↓による症状：換気量増加・カテコラミン増加・末梢循環不全）
過換気、冷たく湿った皮膚、頻脈・不整脈、右室の拡張、意識レベルの低下

24. アルカロ―シスの症状は？
呼吸性アルカローシス（PCO2低下による脳血流低下(血管収縮)の影響大）
めまい、しびれ、失神、痙攣
代謝性アルカローシス
低換気、低血圧、意識障害

25. 呼吸性アシドーシスの疾患は？
原因は低換気(PCO2↓)によるもの
呼吸中枢抑制（麻薬、粘液水腫、CO2ナルコーシス）
神経筋疾患（重症筋無力症、ギランバレー症候群、低K血症、ボツリヌス）
重症肺炎
気道閉塞

26. 代謝性アルカローシスの疾患は？
原因はHCO3-上昇（発生要因）+HCO3-排泄抑制（維持要因）の合併
①循環血漿量低下タイプ
H+を失う：大量嘔吐
ループやサイアザイドなどの不適切使用
※利尿薬→Na再吸収↓→集合管に大量のNa→アルドステロンにより起こるH+分泌↑
②循環血漿量正常タイプ
腎からのH+喪失：アルドステロン過剰
(原発/続発性アルドステロン症、クッシング症候群、Bartter/Gitelman症候群、甘草)

27. 呼吸性アルカローシスの疾患は？
原因は過換気(HCO3-↓)によるもの（代償でカバーできるのでアルカローシスの治療は基本不要）
過換気症候群
敗血症
低O2血症（喘息、肺炎、肺水腫、肺塞栓症）
CNS障害
肝硬変
薬物（アスピリン、テオフィリン）

28. TAKE HOME MESSAGE
・若年患者のDKAは意識状態がよく、消化器症状や息苦しさのみの場合があるので要注意。
・血ガスの分析は5STEPで行う方法がある。